1、帶狀皰疹及帶狀帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經痛皰疹后遺神經痛1帶狀皰疹（帶狀皰疹（Herpes ZosterHerpes Zoster） 水痘水痘- -帶狀皰疹病毒帶狀皰疹病毒（Varicella-zoster Varicella-zoster virusvirus，VZVVZV）所致，沿單側周圍神經分所致，沿單側周圍神經分布的簇集性小水皰為特征的皮膚病，布的簇集性小水皰為特征的皮膚病，常伴有明顯的神經痛。常伴有明顯的神經痛。 2病病 因因 病因：水痘病因：水痘- -帶狀皰疹病毒（帶狀皰疹病毒（VZVVZV），），又稱人皰疹病毒又稱人皰疹病毒3 3型（型（HHV-3HHV-3）, ,雙鏈雙鏈DNA

2、DNA分子，只有一種血清型。人是分子，只有一種血清型。人是VZVVZV唯一宿主。唯一宿主。3發病機制發病機制p病毒經呼吸道黏膜進入血液形成病毒血癥，發生水病毒經呼吸道黏膜進入血液形成病毒血癥，發生水痘或呈隱性感染，以后病毒潛伏于脊髓后根神經節痘或呈隱性感染，以后病毒潛伏于脊髓后根神經節或顱神經的感覺神經節內；或顱神經的感覺神經節內；p當機體抵抗力下降時（如創傷、疲勞、惡性腫瘤或當機體抵抗力下降時（如創傷、疲勞、惡性腫瘤或病后虛弱等），潛伏病毒被激活，沿感覺神經軸索病后虛弱等），潛伏病毒被激活，沿感覺神經軸索下行，到達該神經所支配區域的皮膚內復制，產生下行，到達該神經所支配區域的皮膚內復制，產生

3、水皰，同時受累神經發生炎癥、壞死，產生神經痛。水皰，同時受累神經發生炎癥、壞死，產生神經痛。p病愈后可獲得較持久的免疫，故一般不會再發。病愈后可獲得較持久的免疫，故一般不會再發。4臨床表現臨床表現 （一）典型表現（一）典型表現 p紅斑丘疹、丘皰疹水皰，簇集性分布。紅斑丘疹、丘皰疹水皰，簇集性分布。p皮損沿某一周圍神經呈帶狀排列。皮損沿某一周圍神經呈帶狀排列。p神經痛是本病的特征之一。神經痛是本病的特征之一。p病程一般病程一般2 23 3周，老年人為周，老年人為3 34 4周。周。5臨床表現臨床表現（二）特殊表現（二）特殊表現1 1眼帶狀皰疹眼帶狀皰疹（herpes zoster ophthal

4、micus）2 2耳帶狀皰疹耳帶狀皰疹（herpes zoster oticus）3 3其他不典型帶狀皰疹其他不典型帶狀皰疹 頓挫型、不全型、大皰型、出血型、壞疽型、頓挫型、不全型、大皰型、出血型、壞疽型、泛發型、播散型等。泛發型、播散型等。6 系統損害系統損害 神經系統神經系統 急性或慢性腦炎、脊髓炎、無菌性腦膜炎、急性或慢性腦炎、脊髓炎、無菌性腦膜炎、多神經根炎、運動神經病、輕度偏癱、顱外多神經根炎、運動神經病、輕度偏癱、顱外周神經麻痹、視網膜炎等周神經麻痹、視網膜炎等 內臟受累內臟受累 內臟播散導致肝、肺受累內臟播散導致肝、肺受累 死亡率達死亡率達5%-15% 5%-15% 7 集簇性的

5、水皰大小不一致集簇性的水皰大小不一致水皰出現臍凹，而后結痂水皰出現臍凹，而后結痂 8炎性區域上的融合性水皰炎性區域上的融合性水皰 水皰演變成結痂，如炎癥劇烈則可水皰演變成結痂，如炎癥劇烈則可形成瘢痕形成瘢痕 9診診 斷斷 1) 1) 紅斑基礎上的簇集性水皰紅斑基礎上的簇集性水皰 2) 2) 沿某一神經階段分布沿某一神經階段分布 3) 3) 單側排列單側排列 4) 4) 劇烈的神經痛劇烈的神經痛 (neuralgia)(neuralgia) 皰底刮取物涂片找到多核巨細胞和核內包涵體有助于診斷。皰底刮取物涂片找到多核巨細胞和核內包涵體有助于診斷。10TzanckTzanck細胞涂片細胞涂片 水皰基

6、底的細胞學涂片，常見到水皰基底的細胞學涂片，常見到多核巨細胞多核巨細胞 帶狀皰疹皮膚活檢帶狀皰疹皮膚活檢顯示水皰基底處的多核巨細胞顯示水皰基底處的多核巨細胞 11治治 療療 抗病毒抗病毒 抗炎抗炎 止痛止痛 營養神經營養神經12抗病毒藥使用原則抗病毒藥使用原則 皮疹出現皮疹出現72h72h內給藥內給藥 在前驅期或皮疹出現在前驅期或皮疹出現48h48h內給藥效果更內給藥效果更好好 一般使用一般使用7 7天，重癥時抗病毒藥可連續天，重癥時抗病毒藥可連續使用使用101014 14 天天 注意不良反應（腎功能）注意不良反應（腎功能）13抗病毒藥物抗病毒藥物 阿昔洛韋阿昔洛韋 靜脈點滴靜脈點滴: 250

7、mg-500mg: 250mg-500mg， 2 2次次/d, 5-7/d, 5-7天天 口服口服: 200mg-800mg: 200mg-800mg，5 5次次/d/d，7 7天天 伐昔洛韋伐昔洛韋 口服口服: 500mg-1000mg : 500mg-1000mg ，3 3次次/d/d，7 7天天 泛昔洛韋泛昔洛韋 口服口服: 250mg-500mg: 250mg-500mg，3 3次次/d/d，7 7天天14抗炎抗炎 皮質類固醇激素皮質類固醇激素 單一使用時對預防單一使用時對預防 PHN PHN 無效無效 與抗病毒藥聯合使用可減輕癥狀和縮與抗病毒藥聯合使用可減輕癥狀和縮短病程短病程15皮

8、質類固醇激素皮質類固醇激素 早期短程應用皮質激素早期短程應用皮質激素：u 機制機制u 抗炎作用抗炎作用u 修復變性的軸突和髓鞘修復變性的軸突和髓鞘u 加速皮損愈合加速皮損愈合u 縮短病程可減少后遺神經痛的發生縮短病程可減少后遺神經痛的發生u 小劑量應用皮質類固醇不會引起感染擴散小劑量應用皮質類固醇不會引起感染擴散 u 強的松強的松30-40mg/d30-40mg/d，隔日遞減，隔日遞減，10-1210-12天完全停天完全停藥藥16止止 痛痛抗病毒治療是緩解疼痛的基礎抗病毒治療是緩解疼痛的基礎 NSAIDs NSAIDs 抗抑郁藥抗抑郁藥 抗驚厥藥抗驚厥藥 阿片類藥阿片類藥 外用制劑外用制劑17

9、營養神經治療營養神經治療 神經營養藥神經營養藥u維生素維生素B B族族u甲鈷胺腺苷鈷胺甲鈷胺腺苷鈷胺18其他治療其他治療 改善局部血液循環改善局部血液循環 中醫中藥中醫中藥 物理治療物理治療 外用藥物外用藥物19帶狀皰疹后遺帶狀皰疹后遺神經痛神經痛 (Postherpetic neuralgia PHN)20帶狀皰疹后遺神經痛帶狀皰疹后遺神經痛 (Postherpetic neuralgia PHN) 定義定義: :帶狀皰疹皮疹消退后持續疼痛帶狀皰疹皮疹消退后持續疼痛9090天以上。天以上。 是帶狀皰疹發生率最高的嚴重并發癥。是帶狀皰疹發生率最高的嚴重并發癥。 發生率與患者年齡成正相關發生率與

10、患者年齡成正相關 6060歲以下歲以下 5%5% 60-69 60-69歲歲 10%10% 80 80歲以上歲以上 20%20%21帶狀皰疹后遺神經痛帶狀皰疹后遺神經痛 (Postherpetic neuralgia PHN) 異常性疼痛異常性疼痛(allodynia)(allodynia) 正常感覺缺失正常感覺缺失 疼痛增加疼痛增加 輕觸和衣物摩擦誘發疼痛輕觸和衣物摩擦誘發疼痛 嚴重影響患者生活質量嚴重影響患者生活質量 導致臨床抑郁或性格改變導致臨床抑郁或性格改變22與與PHNPHN發生及疼痛程度最相關的發生及疼痛程度最相關的早期因素早期因素l年齡年齡l前期癥狀前期癥狀l急性期的皮損程度急性

11、期的皮損程度l急性期的處置急性期的處置23帶狀皰疹后神經痛的治療帶狀皰疹后神經痛的治療 特點：疼痛嚴重特點：疼痛嚴重 難治難治 主要目標：主要目標： 緩解疼痛緩解疼痛 改善睡眠改善睡眠 提高生活質量提高生活質量24治療治療PHNPHN常用藥物分類常用藥物分類 三環類抗抑郁藥三環類抗抑郁藥 抗驚厥藥抗驚厥藥 阿片類藥阿片類藥 外用藥外用藥25抗抑郁藥物抗抑郁藥物 三環類藥物三環類藥物 用于用于PHNPHN規范化治療規范化治療“信價比信價比”最高的藥最高的藥物，尤其是緩解持續燒灼痛物，尤其是緩解持續燒灼痛 機制：機制：M1M1受體阻斷、受體阻斷、受體阻斷、受體阻斷、H1H1受受體阻斷等體阻斷等 常

12、用藥物：多塞平（多慮平），阿米替常用藥物：多塞平（多慮平），阿米替 林林26抗抑郁藥物抗抑郁藥物 阿米替林：阿米替林：25mg, QN25mg, QN。每周可加量。每周可加量25mg,25mg,最大劑量最大劑量150mg/d150mg/d。 多慮平：多慮平：12.5-25mg12.5-25mg，QNQN。最大劑量。最大劑量300mg/d300mg/d 不良反應不良反應u 外周抗膽堿作用：口干、尿潴留、便秘、視外周抗膽堿作用：口干、尿潴留、便秘、視物模糊物模糊u 中樞抗膽堿能作用：幻覺、舞動癥、譫妄中樞抗膽堿能作用：幻覺、舞動癥、譫妄u 中樞神經系統：房室傳導阻滯中樞神經系統：房室傳導阻滯27抗

13、驚厥藥抗驚厥藥 常用藥物常用藥物 卡馬西平卡馬西平 新一代藥物加巴噴丁新一代藥物加巴噴丁 普瑞巴林普瑞巴林優點副作用小無須監測血藥濃度優點副作用小無須監測血藥濃度 作用機制：作用機制：u卡馬西平：阻滯鈉通道卡馬西平：阻滯鈉通道u加巴噴?。鹤铚}通道、增強加巴噴?。鹤铚}通道、增強GABAGABA作用作用u普瑞巴林：阻滯鈣通道普瑞巴林：阻滯鈣通道28抗驚厥藥抗驚厥藥 加巴噴丁加巴噴丁 100mg, TID100mg, TID開始，酌情增加，參考方案：開始，酌情增加，參考方案：第一天：第一天：100mg, TID100mg, TID第二天：第二天：200mg, TID200mg, TID第三天：第

14、三天：300mg, TID300mg, TID第四天第四天- -第七天：第七天：400mg, TID400mg, TID此后每周增加此后每周增加300mg/d300mg/d， 直至最大劑量直至最大劑量3600mg/d3600mg/d 卡馬西平卡馬西平 100mg,TID 100mg,TID開始，每周可增加開始，每周可增加100mg, 100mg, 直至直至300mg300mg，TIDTID29阿片類藥物阿片類藥物 治療治療PHNPHN有爭議有爭議 長期使用有嗜睡精神恍惚長期使用有嗜睡精神恍惚 甚至成癮的風險甚至成癮的風險 適用于伴有心腎肝損傷的老年人適用于伴有心腎肝損傷的老年人30阿片類藥物阿

15、片類藥物曲馬多曲馬多 雙重作用機制：雙重作用機制： 阿片受體弱激動劑阿片受體弱激動劑 抑制抑制5HT5HT和和NANA的再攝取的再攝取 用法：用法：50-200mg, BID50-200mg, BID 不良反應：頭暈、惡心、嘔吐不良反應：頭暈、惡心、嘔吐31外用藥物外用藥物 利多卡因利多卡因 單純單純5%5%利多卡因貼劑，一次貼敷最長利多卡因貼劑，一次貼敷最長1212小時，揭除小時，揭除1212小時后可繼續使用，最多小時后可繼續使用，最多4%4%藥量進入血液循環藥量進入血液循環 辣椒素辣椒素 長期應用，可以使神經末梢中長期應用，可以使神經末梢中P P物質或其他貯存物物質或其他貯存物質耗竭，從而

16、減少或消除刺激從周圍神經到高級中質耗竭，從而減少或消除刺激從周圍神經到高級中樞傳遞樞傳遞 32其他藥物其他藥物鎮痛藥鎮痛藥 麻醉性鎮痛藥麻醉性鎮痛藥泰勒寧（羥考酮泰勒寧（羥考酮5mg+5mg+對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚325mg325mg）嗎啡（美施康定）嗎啡（美施康定）羥考酮（奧施康定）羥考酮（奧施康定） 非麻醉性鎮痛藥非麻醉性鎮痛藥NSAIDsNSAIDs：布洛芬、西樂葆、莫比可、雙氯酚酸：布洛芬、西樂葆、莫比可、雙氯酚酸等等33其他藥物其他藥物 鎮靜藥、催眠藥鎮靜藥、催眠藥/ /導眠藥：導眠藥：u苯二氮卓類：咪唑安定苯二氮卓類：咪唑安定7.5-15mg, QN)7.5-15mg, QN)、舒樂安定舒樂安定(1-2mg, QN)(1-2mg, QN)等等u導眠藥：思諾思（導眠藥：思諾思（5-10mg, QN)5-10mg, QN)等等34物理治療物理治療 激光治療：激光治療：u常用氦氖激光、半導體激光治療常用氦氖激光、半導體激光治療u早期應用低能量激光照射可預防早期應用低能量激光照射可預防PHNPHN的發生的發生 微波治療：微波治療：u增加局部血液循環、加速新陳代謝增加局部血液循環、加速新陳代謝u降低感覺神經興奮性的作用，從而減輕患者疼降低感覺神經興奮性的作用，從而減輕患者疼痛痛 35中醫治療中醫治療 針刺針刺 艾灸艾灸 電針電針 拔罐拔罐36神經阻滯治療神經阻滯治療