1、供應室工作制度1 、工作人員按要求著裝上崗，衣帽整齊，出入工作間要換鞋入室。2、工作人員必須遵守各項規章制度和各種技術操作規程。3 、 嚴格劃分污染區、清潔區、無菌區，采用由 “污”到 “凈”的流水作業方式布局， 做到工作區與生活區分開， 污染物品與清潔物品分開，初洗與精洗分開，未滅菌物品與滅菌物品分開，清潔區與污染區采取單線行走，不可逆行。4 、 回收物品與發放物品應分車、 分人進行， 凡有濃血的器械物品須由科室洗滌清潔后交換。 凡傳染患者用過的物品必須經高效消毒劑消毒后再與供應室對換。5、每日更換消毒液，并對消毒液濃度進行檢測。6 、 嚴格執行工作人員手的消毒。7、每月對空氣、無菌物品、消

2、毒液、臺面及工作人員的手進行細菌培養，結果存檔。8 、對一次性輸液器、注射器、針頭進行定期抽樣熱原檢測。檢測結果存檔，符合監測標準后方可投入臨床使用。9 、每日認真清點急救物品和檢查基數物品儲備量，做到供應及時。10 、定期檢查各種儀器設備，確保使用安全。11、按時做到下收下送，服務主動熱情，深入臨床第一線征求意見，不斷改進工作。供應室查對制度1 、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標供應室消毒隔離制度1 、嚴格劃分污染區、清潔區、無菌區，采用由 “污”到

3、“凈”的流水作業方式布局，清潔區與污染區采取單線行走，不可逆行。應做到工作區與生活區分開，污染物品與清潔物品分開，初洗與精洗分開，未滅菌物品與已滅菌物品分開。2、工作人員上崗時要求著裝整齊，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳環等飾物， 不能留長指甲和涂指甲油。 出入各工作區時必須要洗手換鞋方可進入。3、供應室內清潔區的臺面和地面每日清潔擦拭，污染區的臺面和地面每日清潔消毒。各工作區的墩布應注明區域標記，分開使用。4、回收污染物品與發放無菌物品應分車、分人進行。下送完畢后， 回收污物車送處理間用消毒液擦拭， 再用高壓水沖洗干凈后備用。5、凡有膿血的器械物品須由科室清洗后方可與供應室交換。6、凡傳染病人用

4、過的物品必須先經高效消毒劑消毒后，方可與供應室進行交換。7、消毒液需每日更換，現用現配，并對消毒劑濃度進行檢測。所消毒的物品必須完全浸泡在消毒液中。8 、對高壓滅菌器進行效果監測，每日晨起第一鍋做B-D 試驗；每鍋次進行監測并存檔； 每個滅菌包應采用化學指示卡、 化學指示膠帶進行滅菌效果監測；每月用生物指示劑 “嗜熱肪桿菌芽孢 ”監測滅菌器效果，結果存檔。9 、 嚴格執行無菌物品發放制度， 認真檢查無菌包的質量及名稱、滅菌日期、滅菌標記及工號。發放中如有散包、濕包、落地包均不得發出，須重新進行滅菌。10 、 嚴格遵守無菌物品有效期： 所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。 滅菌

5、敷料包有效期受包裝材料、 封口的嚴密性、滅菌條件、 儲存環境等諸多因素影響。棉布包裝材料和開啟式容器：溫度25 以下、相對濕度為 40-60% 時，有效期為七天；其它材料，如一次性無紡布、一次性紙塑包裝材料：證實該包裝材料能阻擋微生物滲入，有效期可相應延長，至半年或以上。11 、每月對空氣、無菌物品、一次性無菌物品、消毒液、臺面及工作人員的手進行細菌培養，結果存檔。12 、工作人員必須掌握正確地 “手衛生 ”制度與操作流程。包括：進入工作區之前和離開工作區之后， 必須洗手； 接觸清潔物品和無菌物品之前，接觸污染物品之后，必須洗手；離開供應室污染區時，進入清潔區、 無菌區之前必須洗手； 戴手套之

6、前、 脫手套之后必須洗手；進行物品下收下送前后均要洗手；進行各種包裝操作前后均要洗手；如工作時被污染或疑似污染時，隨時洗手。醫院感染監測管理制度1. 、醫院感染管理辦公室必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。2、醫院感染管理辦公室應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報和反饋。3. 、每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于每年監測人數的 10 ，漏報率低于 20 。4. 、對醫院感染病原體分布及其抗感染

7、藥物的敏感性進行監測。5、有條件的醫院可開展目標性監測。監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。6、對重點部位醫院感染（呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、 血管內導管所致血行感染、 手術部位感染） 制定監控指標。7、消毒滅菌效果的監測醫院必須對消毒、 滅菌效果定期進行監測。 滅菌效果合格率必須達到100 ，不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法執行醫院消毒技術規范。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫療用品和接觸皮膚、黏膜的醫療用品，應符合醫院消毒衛生標準8、血液透析室：必須每月對入、出透析器的透析液進行監測。當疑有透析液污染或嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原

8、水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監測。當檢查結果超過規定標準值時，須再復查。9. 環境衛生學的監測環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。手術室、重癥監護病房、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。 當有醫院感染流行， 懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。 監測方法按國家規定，衛生標準符合國家規定。醫院感染的消毒隔離制度1 、務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌； 接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。 用過的醫療器材和物品，應先去污

9、染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。2、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2 戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學方法。3、化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、

10、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監測。 更換滅菌劑時， 必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。4、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、 管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒， 用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。5、手部皮膚的清潔和消毒執行衛生部消毒技術規范6、地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區域的標識，使用后應先消毒、洗

11、凈、再晾干。7、醫院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。消毒藥械管理制度1、醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。2、醫院感染管理科（辦公室）按照國家有關規定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并具體負責醫院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監督、檢查和指導。3、醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進措施。4、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的對審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。5、醫院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責

12、。6、醫院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。7、醫院使用消毒器械時也應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監測結果以備查驗。8、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。9、禁止醫院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。一次性使用無菌醫療用品管理制度1 、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫療用

13、品只能一次性使用。2、醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。3、醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染管理辦公室備案，即醫療器械生產許可證、 醫療器械產品注冊證 醫療器械經營許可證，建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。4、在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、 發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致， 查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。5、醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥

14、、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。6、臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產品有無不潔等不得使用；若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況， 必須及時留取樣本送檢， 均應及時報告醫院感染管理辦公室。7、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。8、一次性使用無菌醫療用品使用后，按國務院醫療廢物管理條例規定處置。9、對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的

15、醫療器械， 必須建立詳細的使用記錄。 記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。供應室護士長職責1 、在護理部、科護士長領導下，根據全院工作計劃制定本室工作計劃并組織實施，定期總結。負責組織醫療器材、敷料的制備、消毒滅菌、儲存、 供應和行政管理工作；是本科護理質量與安全管理和持續改進第一責任人，應對護理部、科護士長負責。2 、 負責本科室護理人員的素質培養， 樹立為臨床一線服務的觀念。3 、 負責本室各崗位值班人員的工作安排， 保證每日工作任務的完成和工作質量。4 . 、督促檢查無菌物品的滅菌及物品供應情況。5 、 嚴格監測高壓蒸汽滅菌器的滅菌效果。6、領導本室工作人

16、員共同遵守醫院內各項規章制度和技術操作規程。7、負責抽查供應室各種物品及使用單位的物品保管情況。8、負責請領、報損本室器材、被服及其它物品。9、負責本室工作人員的繼續教育及技能訓練，不斷提高其工作水平。10 、 征求臨床科室意見和建議， 加強溝通和協調， 以改進物資供應工作。供應室護士職責1 、在護士長領導下進行工作。遵守院內、室內各項規章制度及 技術操作規程。2、負責各種醫療器械的清潔、包裝及各種敷料的裁剪、制備工作。3、負責院內一切無菌醫療器械、敷料、溶液及有傳染性被服用品的高壓消毒工作，保證消毒物品的絕對無菌及安全使用。4 、 負責與病房及有關單位的無菌物品交換工作， 堅持下收下送， 做

17、到態度和藹、堅持原則。5、做好院內臨時任務或急救工作的物品消毒及供應工作。6. 、指導消毒員進行醫療器材、敷料的制備、消毒工作。7、組織、領導院內臨時任務及急救工作所需物品的供應。8、組織本室工作人員做好下收下送工作，深入臨床第一線征求 意見，改進工作。供應室工作制度1、及時供應各科室醫療器材、敷料，并保證絕對無菌。供應器材的范圍由各院自行規定。2、在供應器材類別以內的物品，由供應室按月造預算，向有關科室請領。 凡需要新添或改裝醫療器械時， 必須經院長或主管業務副 院長批準。3、供應手續：（ 1）在供應器材范圍以內的用品，除不便攜帶者外，一律由門診和臨床科室做好需用計劃（基數） ，由供應室每日

18、定時送各科室，采取收舊補新的方法主動供應。（ 2） 凡不在供應器材范圍以內及臨時或急診用物， 則由科室自借 和歸還。（ 3）各科室如需特殊器材，應預先通知，以便準備。（ 4）供應物品如有錯誤和損壞，應立即通知供應室，以便及時了 解、糾正和補換。（ 5） 凡沾有膿血的器械， 須由科室立即洗滌清潔， 以免凝固損壞。傳染病用過之物品，由各科室先行消毒后方可退還。（ 6）凡無菌日期超過一周或封口已被拆開者，一律不得再用。4、對準備器材、敷料的要求：（ 1）所有包布、治療巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律 換洗。（ 2）金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。（ 3）各種針頭應做到清潔、通暢、銳利，

19、斜面的大小、針梗長度 要符合要求。（ 4）玻璃類器皿應按規定沖洗清潔，嚴密滅菌。（ 5）刀剪等銳利器械應與一般器械分開，單獨保管。（ 6） 橡皮用品應保存于較涼地方， 冬天避免受凍， 防止銳形折疊。手套應定期檢查上粉，凡質量變軟或有粘連時，一律不得再用。（ 7）所有物品，必須掛牌標明品名、數量、成人或小兒使用，并注明滅菌日期、包扎人編號，以便檢查。（ 8） 敷料須輕松、 柔軟、 平滑而易于吸水。 所有毛邊應折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴格滅菌。5、消毒滅菌工作：（ 1） 根據物品性質采用適當的滅菌方法， 嚴格掌握無菌程序和時間。（ 2） 采用高壓蒸氣滅菌法時， 滅菌前須檢查包布是否雙

20、層并無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴密。放置玻璃器材時不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間，以保證滅菌效果。滅菌完畢后，必須待汽壓表的指針下降至“0 ”處，方可打開鍋門，以免發生危險。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養工作，每次（日）使用前要洗刷一次。（ 3） 取無菌物品時，必須洗凈雙手；滅菌時，戴口罩、帽子，穿工作服。（ 4） 滅菌物品和未滅菌物品應嚴格分開放置，以免混淆。（ 5） 不用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃、搪瓷類，應放入冷水中，待水煮沸后煮 10 分鐘；橡皮類則須待水溫后放入煮 10 分鐘。（ 6） 適用以上方法者可用化學藥品消毒，如刀、剪、膀胱鏡、

21、腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應定期更換（容器應消毒） 。衛生工作制度1 、把愛國衛生運動列入醫院工作的議事日程。成立愛國衛生運動委員會或小組，每年至少開會四次。2、為服務人群提供衛生與健康宣傳教育服務，提高衛生與健康意識，增進服務人群的身體健康素質。3. 、要認真搞好室內、環境和個人衛生，切實貫徹飲食衛生 “五、四 ”制，認真執行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。4. 、堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛生制度，節假日大搞突擊衛生運動。5、認真抓好衛生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。6、有計劃地植草、種樹，美化環境。7 、認真做好環境保護工作，按國家規定，對 “三