1、溫馨提示：內附常見疾病的呼吸模式和參數設置無創呼吸機治療是指不需建立氣管插管或氣管切開，而通過鼻罩、面罩或 喉罩等方式將呼吸機與患者相連接，由呼吸機提供正壓支持而完成通氣輔助的 人工通氣方式。無創呼吸機的盡早干預治療，不僅幫助非常多的患者改善了病 情，節省了費用，也避免了氣管插管的痛苦，以及減少了呼吸機相關性肺炎等 多種并發癥。但在臨床實踐中，仍然有很多人并沒有掌握無創呼吸機的正確使用流程， 犯了一些常見的錯誤而不自知，不僅影響了治療效果，甚至還可能導致治療失 敗。為了加深大家對無創呼吸機治療的認識，提高患者的舒適度和治療的成功 率，筆者特意根據自己的臨床經驗，并結合相關文獻總結了一套使用流程

2、。無創呼吸機的使用流程第1步：評估使用無創呼吸機前，首先需要對患者的病情進行評估，了解是否具有使用 無創呼吸機的適應癥和禁忌癥。對于急性發作或急性加重的患者，需要從患者的意識、呼吸、心率、血 壓、血氣分析（血氧、二氧化碳），以及有無禁忌癥等內容進行評估。應用無創呼吸機治療的患者通常還需具備如下條件：? 清醒合作；? 血流動力穩定；? 無誤吸、嚴重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰不利等情 況；? 無影響使用口/鼻面罩的面部創傷； ? 能夠耐受口 /鼻面罩。一般來說，如果需要通氣支持的患者，不具備上述條件時即為無創呼吸機 的禁忌癥，應該考慮進行有創通氣，但需要補充說明的是，慢阻肺合并二氧化 碳潴留

3、的昏迷患者，一開始也是可以嘗試進行無創呼吸機治療，筆者就曾成功 治療過多例這樣的患者，但治療過程中要注意觀察患者的生命體征，同時注意復查血氣分析（如分別在半個小時、1小時、2小時復查血氣分析），倘若觀察 期間或超過2小時無改善跡象，應予建立人工氣道進行有創呼吸機治療。另外，肺大泡和氣胸也并不是無創呼吸機治療的絕對禁忌癥，但治療期間 需密切注意觀察病情。第2步：查對備齊用物攜至床旁，查對患者信息，根據患者的面部情況，選擇合適面合適的面罩有助于減少漏氣量和增加患者的舒適度，是非常重要的一環， 而在臨床上卻常常被人忽略，很多單位都是只有統一的單一型號面罩，這是非 常值得注意的地方。第3步：解釋向患者

4、解釋進行無創呼吸機治療的目的和重要性，治療過程中可能出現的 不適和需要患者配合的內容等，安撫患者緊張焦慮的心理，以取得理解和合 作，這是成功應用無創呼吸機和提高療效的基礎。第4步：清除口腔殘渣、口腔和鼻腔分泌物會增加阻力或死腔，甚至有可能被吹入下呼 吸道而繼發感染；呼吸道痰液較多或因痰栓引起肺不張時，會影響呼吸道的通 暢性，增加阻力，肺通氣換氣效率會下降，影響治療效果，甚至有發生窒息的 風險。因此，在進行無創呼吸機治療前，清除食物殘渣、口腔和鼻腔分泌物、痰 液和肺不張等因素非常重要。平日護理要注意應及時翻身拍背，協助排痰，導管吸痰，必要時纖支鏡下 吸痰，讓呼吸道盡可能保持通暢和減少阻礙；教會患

5、者緊急摘取面罩的方法， 防止痰液排出不暢和窒息；有胸腔積液者，必要時可考慮行胸腔穿刺引流以減 免對肺的壓迫，改善肺的順應性和通氣功能。這樣才能更好地提高治療的效 果。30分另外，除非緊急情況，不然也要注意上機前和進餐時間的關系。做無創呼 吸機治療前，應避免過飽飲食，如果無特殊情況，則建議最好進食后至少鐘1小時再使用無創呼吸機，且最好要抬高床頭，以免出現惡心、嘔吐等癥狀導致誤吸，特別是老年人。有上腹部飽脹感或有腹脹癥狀的患者，可使用促胃動力藥，或留置胃管， 行胃腸減壓，必要時肛管排氣。如果大使干燥硬結、次數過少、便秘患者，應 及時通便，保持大便通暢。第5步：擺體位我們都知道，做心肺復蘇時特別強調

6、呼吸道的通暢性，其實，應用無創呼 吸機治療時，呼吸道的通暢性也是非常重要，不恰當的體位不僅可影響肺的活 動度、通氣量，還可增加阻力等。因此，正確做法是，盡量讓患者取坐位或半臥位，床頭抬高大于30。，頭可以稍仰，但同時要注意防誤吸。第6步：安置濕化罐安裝濕化罐并往盒內注入濕化液，通常用無菌蒸儲水。第7步：安裝呼吸機管道安置好濕化罐，接著安裝呼吸機管道。第8步：連接氧源醫院用的無創呼吸機接中心供氧，而家用型無創呼吸機則外接制氧機或氧 氣罐。需要注意的是，家用型無創呼吸機和醫院用的無創呼吸機不同，氧源往往是需要另外配備制氧機提供。因為面罩具有 CO2貯存效應”，且面罩內的壓力較大，一般當小于5 L/

7、min的氧流量時，氧氣不能很好的進入面罩內，自然也就無法進到氣道和肺內，同時也不能將呼氣的 CO2沖出至面罩外。另外，由于面罩內氣流量很大，進入的氧氣還會被嚴重稀釋。因此，一般低流量吸氧不能滿足需求，從而影響治療效果，一般建議氧流量> 6 L/mk第9步：連接電源并打開呼吸機插電連接呼吸機電源，按開關按鈕打開呼吸機，然后調節合適的濕化溫度 檔位。第10步：選擇模式和調整好參數呼吸模式的選擇和參數的設置并不是千篇一律，而是要根據患者的病情進 行，因此這一步至關重要，也是一名醫生使用呼吸機必備的能力。先來了解一下無創呼吸機的常用模式：| s/t模式（自主/時控模式）在該模式下，患者吸氣時呼吸

8、機給予一個較高的壓力（IPAP）,在呼氣階段給予一個較低的壓力（EPAP）。此模式以患者自主呼吸為主，若患者在頻率 設置的間隔內不能觸發呼吸，呼吸機將按照設置的吸氣時間觸發強制呼吸。這是臨床上應用最廣泛的模式，適用于自主呼吸相對穩定，但同時潛在可 能出現呼吸停止或呼吸無力的患者。| cpap模式（持續氣道正壓通氣模式）該模式的特點是，患者需有較強的自主呼吸，全部的呼吸功由患者完成， 呼吸機在工作過程中無觸發、無切換環節，而是持續在吸氣相和呼氣相提供一 個相同的壓力（即CPAP=IPAP=EPAP），幫助患者降低氣道阻力、維持上氣道 開放狀態等。該模式具有患者可自由呼吸，舒適度好的優點，但同時具

9、有潮氣量不精 確，基本上不額外提供通氣量輔助的缺點，此模式適用于I型呼吸衰竭、急性和慢性心力衰竭（尤其對于相對容量負荷過重的心源性肺水月中）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。| pcv模式（壓力控制通氣模式）此模式的特點是呼吸機按照所設定的參數進行強制通氣，患者或機器觸發 均可。類似于有創呼吸機的 A/C模式。此模式與S/T模式設置的參數一樣，但 一般只用于緊急情況。| AVAPS模式（平均容積保證壓力支持模式）該模式的特點是自動調節壓力支持水平，以實現目標容積潮氣量。但需要 注意的是，雖然該模式有潮氣量設置，但不等于容量控制”，實質上是個壓力目標型通氣，即自動監測患者的潮氣量水平，若低于或高于預設

10、的值，便會自 動調節支持壓力水平，來保證預設的目標潮氣量。該模式對夜間低通氣、進展 性肺部疾病的患者有一定優勢。常見疾病和呼吸模式、參數的設置慢阻肺急性加重期外急定期：? 一般首選s/t 模式，IPAP： 12-20 cmH 20、EPAP： 4-6cmH20；壓力上升時間：50-100 ms；呼氣敏感度：2-3檔；吸氣時問：0.8-1.2秒;備用呼吸頻率:12-15次/分。需要注意的是，千萬別犯了 只需要白天做，晚上不做”的誤區，實際上夜 間持續使用更重要，更有利于糾正夜間低氧及低通氣。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征：如果有條件，這類患者最好可根據多導睡眠圖（PSG）結果和臨床表現來選擇呼吸模式和

11、調整治療參數，一般首選 CPAP模式，但也可選擇ST模式。? CPAP模式時，壓力通常從4-5 cmH20開始，之后根據阻塞型 呼吸暫停、低通氣、呼吸努力相關性覺醒與鼾聲逐漸升壓。隨壓力上升 呼吸暫停、低通氣、呼吸努力相關性覺醒與鼾聲將依次消除。? S/T模式模式時，初始壓力通常設為：IPAP： 8-12 CmH20，EPAP： 4-6 CmH20,呼吸頻率12-18次/分,出現阻塞性呼吸暫停同時 升高1PAp和EPAP壓力；出現阻塞性低通氣、呼吸努力相關性覺醒和鼾聲僅升高ipap壓力，壓力差應為 4-10 cmH2O。若IPAP-EPAP壓力差增 大，應增加EPAP壓力以保持上氣道開放。仰臥

12、位和異相睡眠 （REM睡 眠）時通常需要較高的肺動脈（PAP）壓力。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征：? 白天 S/T 模式：IPAP： 12-20 cmH2O； EPAP： 4-6 cmH2O； 壓力上升時間：50-100 mS ；呼氣敏感度：2-3檔；吸氣時間：0.8J.2 秒；備用呼吸頻率：12-15次/分；? 夜間 s/t 模式：ipap： 12-20 cmH2O； EPAP： 6-8 cmH 2O 消 除鼾聲；壓力上升時間：50-100 mS ；呼氣敏感度：2-3檔；夜間：ST 模式；吸氣時間：0.8-1.2秒；備用呼吸頻率：12-18次/分。心源性肺水月中：?一般首選 cpap模

13、式，初始 cpap的設置多在 5-8 CmH2O，根據患者的血氣、脈氧循環功能等臨床綜合情況，每 5-10 min調整一次， 每次增幅2 cmH2O； CPAP設置的范圍一般在6-12 cmH 2O,對于 CPAP超過12 cmH2O短時仍難以改善的患者，建議轉換為氣管插管進 行有創通氣。?有二氧化碳潴留者（注意：心衰本身也可以繼發二氧化碳潴留）可用S/T模式；通常設置為ipap： 10-15 cmH2O； EPAP： 4-6 cmH2O；壓力上升時間：100-200 ms；呼氣敏感度：3-4檔；吸氣時問：0.8-1.2秒;備用呼吸頻率:12-15次/分第11步：選擇呼吸機 待機”狀態鍵即設置

14、好呼吸機模式和參數后，點擊呼吸機上的 待機”狀態鍵，先不要啟 動呼吸機送氣。第12步：戴面罩并固定給患者戴好面罩（或鼻罩）并固定，同時注意頭帶的松緊度，指導患者有 效的呼吸技巧。第13步：呼吸管道和面罩連接并立即啟動呼吸機送氣這一步非常重要和關鍵，很多人先開機送氣，后戴面罩，其實是錯誤的。 因為開機空吹，會使機器計算的基線嚴重飄移，導致呼吸機的漏氣補償量過 大，遠超實際漏氣量，當接上面罩時，會讓患者感到氣流很大、很沖，不能耐 受，這是導致初始上無創呼吸機失敗的重要原因之一。因此，正確的做法是無創呼吸機在待機狀態下，先戴好面罩，再連接呼吸 機管路隨即啟動呼吸機送氣。第14步：觀察調整患者剛上呼吸機半個小時內，不要離開，應在床邊觀察，根據患者的耐受 情況、血氧、心率等情況調整參數。第15步：整理用物整理相關用品，并幫患者整理好衣服、被子等。第16步：再次查對再次核對患者信息以及用品第17步：記錄并簽字監測患者的意識、生命體征、血氧飽和度、血氣分析以及人機協調性、呼 吸機參數