1、一、概念上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍 。上消化道大出血：指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000或循環(huán)血容量的 二、病因：食管疾病；胃、十二指腸疾病；肝、膽道疾病；胰腺疾病；全身性疾病食管疾病：食管曲張靜脈破裂、食管炎、食管潰瘍食管癌、賁門黏膜撕裂綜合征胃、十二指腸疾病：急性糜爛性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、胃動(dòng)脈硬化、胃血管發(fā)育不良肝、膽道疾病：肝臟及膽道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。如：肝癌，肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血，膽囊，膽道結(jié)石，膽道寄生蟲，膽囊癌，膽管癌及壺腹癌均可引起出血。胰腺疾病：胰

2、腺疾病：急胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌1. 全身性疾病血管性疾病：過敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化血液疾病：白血病、再障、ITP尿毒癥結(jié)締組織病：SLE急性感染應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染病：流行性出血熱、爆發(fā)性肝炎三、最常見的病因：消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂、胃癌四、臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象嘔血、黑便 1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度 3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 4、需與下消化道出血及其他原因引起的

3、黑便相鑒別失血性周圍循環(huán)衰竭 1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn) 2、程度隨出血量多少而異 3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降、收縮壓在80mmhg以下，呈休克狀態(tài)； 4、老年人死亡率高發(fā)熱 1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38，可持續(xù)3-5天； 2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高 3、若發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。血象 1、失血性貧血，正細(xì)胞正色素性 2、出血3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血； 3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止； 4、出血后2-5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10-20109/L；血止后2-

4、3天恢復(fù)正常：與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn) 上消化道出血 下消化道出血既往史 多曾有潰瘍病 肝膽疾患或嘔血史 多有下腹部疼痛及排便異常病史或 便血史 出血先兆 上腹部悶脹，疼 痛或絞痛， 中、下腹不適或下墜，欲排大便 惡心 出血方式: 嘔血伴柏油樣便血 便血，無嘔血便血特點(diǎn)：柏油樣便，稠或成形，無血塊 暗紅或鮮紅，稀不成形，大量出血時(shí) 可有血塊 失血量估計(jì)大便潛血陽性（）：出血量 5ml 黑便： 出血量50ml 嘔血： 出血量250ml出血量500ml無癥狀（或輕頭暈、口渴）、血壓無變、脈率稍快100次/分、血色素不降低出血量500-1500ml、心悸、尿少、暈厥、血壓100mmhg、脈率100

5、次/分、血色素 70-100g/l出血量1500ml休克、80mmhg、脈率120次/分、血色素70g/l出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便，2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止出血的病因的診斷黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血-肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血-消化性潰瘍并出血?jiǎng)×覑盒膰I吐后嘔出鮮血-食管賁門撕裂癥厭食、貧血惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡渣樣-胃癌

6、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史-膽道出血治療一、一般治療二、病情觀察三、補(bǔ)充血容量四、止血 1、藥物止血 2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、內(nèi)鏡下止血一般治療1、臥床休息、體位、頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢2、監(jiān)測血壓、脈搏3、測血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能病情觀察1、嘔血與黑便情況2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖。皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時(shí)尿量4、定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮5、必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測定、老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量 立即配血、大號(hào)針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測量中心靜脈壓

7、2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病5、補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定6、注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量止血藥物一、常規(guī)止血藥物去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4-8mg加以生理鹽水100ml，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入.凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入3、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和粘附性，使血管收縮4、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用5、

8、維生素K1：為肝脹合成凝血因子所必需的藥物二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑PH對(duì)止血過程的影響止血過程為高度PH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血 PH7.0 止血反應(yīng)正常 PH6.8以下 止血反應(yīng)異常 PH6.0以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長 PH5.4以下 血小板不能聚集及凝血 PH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴(kuò)張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素-善寧、施它寧4、心得安器械治療1、三腔二囊管2、TIPS3、內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑；電凝

9、微波激光止血；內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入氣囊壓迫止血優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高三腔二囊管的應(yīng)用三腔壓迫是比較古老的方法，對(duì)食管及脈曲張出血非常有效，而沿用至今。其適應(yīng)癥為門脈高壓癥，食管胃底靜脈曲張發(fā)生嘔血的患者，使用應(yīng)主意的事項(xiàng)及操作步驟：選擇氣囊完整、堅(jiān)韌的三腔二囊管頭端有注水吸引管。辨認(rèn)食管及胃囊開口。試注氣與胃攮中約150-250ml,注氣后與水銀血壓計(jì)接連時(shí)應(yīng)達(dá)50mmHg的壓力酒精紗布擦試插孔部分后，頭端涂以消毒石蠟油，準(zhǔn)備牽拉帶小心自鼻孔插入三腔管至距門齒55cm深度，胃囊中充氣，夾閉或抓緊開口，向

10、外拉緊三腔管至有彈性回縮力為止，固定三腔管至面頰部或一250-500g重垂?fàn)恳缥改页錃夂蟛辉趪I血，可不必充氣入胃囊管，如有出血需在充氣入胃囊管可自中間胃管做胃內(nèi)抽吸或胃內(nèi)注藥如三腔氣囊充壓迫后出血停止，可每隔24小時(shí)放松牽拉并抽出囊中氣體，但忽拔出三腔管，1-2小時(shí)候再充氣牽拉，若出血指針消失，48或72小時(shí)可考慮拔管拔管時(shí)先去除牽拉，給患者服用石蠟油兩口，稍后片刻，拔出時(shí)先向內(nèi)管關(guān)少許，感覺無粘連固定時(shí)，緩慢拔出三腔管拔管后觀察血壓，脈搏及出血情況，至穩(wěn)定為止，如在出血還可在使用三腔管壓迫內(nèi)鏡治療：硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)

11、；可有效防止早期再出血；是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段上消化道出血的護(hù)理問題1、消化道出血 與潰瘍或食管-胃底靜脈曲張破裂出血有關(guān)2、肝性腦病 與消化道出血后氨中毒有關(guān)3、有感染的危險(xiǎn) 與腸道內(nèi)積血有關(guān)4、生活自理能力缺陷 與失血后頭暈、乏力、心悸有關(guān)恐懼 與出血有關(guān)護(hù)理措施1.體位與保持呼吸道通暢：大出血時(shí)病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧2.治療護(hù)理：迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當(dāng)回快補(bǔ)液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補(bǔ)液量大引起肺水腫

12、或再次出血。補(bǔ)液過程中注意晶體和膠體的搭配3.飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食4.心理護(hù)理：觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有地對(duì)治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時(shí)陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物，以減少對(duì)病人的不良刺激。解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮。5.病情監(jiān)

13、測：生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。精神和意識(shí)狀態(tài)：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識(shí)不清甚至昏迷。觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時(shí)留置導(dǎo)尿管，測每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量30毫升每小時(shí)。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。監(jiān)測血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓杭毙源蟪鲅獣r(shí)，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿

14、平衡6.出血量的估計(jì)：根據(jù)嘔血與黑便估計(jì)：糞便潛血試驗(yàn)陽性，提示每日出血量在5毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油樣大便時(shí)，出血量在100毫升以上；胃內(nèi)積血250毫升以上時(shí)可引起嘔血7.休息與活動(dòng)：精神上的安靜和減少身體活動(dòng)有利于出血停止。少量出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時(shí)變換體位，注意保暖，治療和護(hù)理工作應(yīng)有計(jì)劃集中進(jìn)行，以保證病人的休息和睡眠。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量8.安全的護(hù)理：輕癥病人可以起身稍事活動(dòng)，可上廁所大小便。但應(yīng)注意有活動(dòng)性出血時(shí)，病人常因有便意而至廁所，在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥。指導(dǎo)病人坐起、站起進(jìn)動(dòng)作緩慢；出現(xiàn)頭暈、

15、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士；必要時(shí)由護(hù)士陪同如廁或暫時(shí)改為在床上排泄。重癥病人應(yīng)多巡視，用床欄加以保護(hù)9.生活護(hù)理：限制活動(dòng)期間，協(xié)助病人完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，例如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄。臥床者特別是老年人和重癥病人注意預(yù)防壓瘡。嘔吐后及時(shí)漱口。排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護(hù)食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理1.飲食護(hù)理：活動(dòng)性出血時(shí)應(yīng)禁食。止血后12天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，且應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血2.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予降低門脈壓力的藥物：垂體后葉素、酚妥拉明、普奈洛爾等。注意藥物副作用，如垂體后葉素滴速不宜過快，以防腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死及高血壓等。普奈