1、科技示范基地申報書作者：日期:吉林市科技發(fā)展計劃項目申報書（科技示范基地格式）計劃類別：專項名稱：項目名稱： 申報單位：項目負責(zé)人:通訊地址:郵 編:聯(lián)系電話： 傳里電子郵箱:填報日期：吉林市科學(xué)技術(shù)局二。一二年十一月制、基地建設(shè)基礎(chǔ)信息基地名稱所屬學(xué)科所屬專業(yè)經(jīng)費預(yù)算總額萬兀，其中申請補助萬兀起止年限申報單位名 稱所在地通訊地址郵編單位類別口企業(yè) 口科研太幾構(gòu) 口高等院校 口其它隸屬 口事業(yè)單位R省直口市直其它參加單位1名 稱所在地參與方式合作 口技術(shù)承接方 口技術(shù)依托方參加單位2名 稱所在地參與方式合作 口技術(shù)承接方口技術(shù)依托方應(yīng)用成果類型 及來源口承擔(dān)國家、省或市級科技計劃并已通過驗收或

2、鑒定口獲國家、省或市級科技獎勵口已獲國家專利權(quán)并具轉(zhuǎn)化條件口其它具有重大應(yīng)用前景的自有技術(shù)口產(chǎn)學(xué)研合作開發(fā)技術(shù)口國內(nèi)其他單位技術(shù)口國外引進消化吸收技術(shù)其它成果提供單位負責(zé)人負責(zé)人項目負責(zé)人及 主要參加人項目負責(zé)人姓名性別出生年月年月學(xué)歷學(xué)位身份證號職務(wù)職稱電 話工作單位郵 箱第一#加人姓名性別出生年月年月學(xué)歷學(xué)位:身份證號職務(wù)職稱電話工作單位郵箱第二參加人姓名性別出生年月年月學(xué)歷學(xué)位身份證號職務(wù)職稱電 話工作單位郵箱申報方式口技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟申報口產(chǎn)學(xué)研聯(lián)合申報其他基地建設(shè)簡述 （應(yīng)用成果先進性、實施內(nèi) 容、支撐條件等）（200字以內(nèi)）預(yù)期目標（技術(shù)指標、經(jīng) 濟指標、社會效益）1、主要技術(shù)指標

3、：。2、知識產(chǎn)權(quán)目標：獲得國外發(fā)明專利 項；國內(nèi)專利項，其中發(fā)明專利項；其他（技術(shù)標準等）項。3、經(jīng)濟指標：項目執(zhí)行期累計新增銷售收入萬兀；累計新增利 萬兀、稅力兀。4、其他目標：_。示范基地預(yù)期 產(chǎn)生的作用口形成規(guī)模化生產(chǎn)口提高企業(yè)經(jīng)濟效益口明顯提高產(chǎn)業(yè)技術(shù)水平口帶動地方經(jīng)濟發(fā)展口形成戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)口產(chǎn)生較大社會效益、基地建設(shè)企業(yè)基本信息表企業(yè)名稱通訊地址郵編企業(yè)類型電話主管部門法定代表人聯(lián)系電話辦公手機職工總數(shù)技術(shù)人員數(shù)專職研發(fā)人數(shù)大專以上學(xué)歷人員備注年計高高級中級初級經(jīng)營場所 面積（米2）合計其中辦公生產(chǎn)加工倉庫占其它注冊資金（萬元）合計固定資產(chǎn)流動資金經(jīng)營 業(yè)務(wù) 范圍主營兼營在廣 品中

4、上年銷售收入上年利稅合計備注三、基地建設(shè)內(nèi)容（1）（一）基地建設(shè)背景1、必要性（1 2 0字以內(nèi)廣2、產(chǎn)業(yè)發(fā)展需求（2 0 0字以內(nèi)）:3、市場需求（20 0字以內(nèi)）：（二）基地建設(shè)實施或合作單位概況 1、企業(yè)基本情況（20 0字以內(nèi)）：2、企業(yè)經(jīng)營規(guī)模（10。字以內(nèi)）3、企業(yè)主要產(chǎn)品情況（1 0 0字以內(nèi)）:（三）基地建設(shè)關(guān)鍵核心技術(shù)和轉(zhuǎn)化內(nèi)容（600字以內(nèi)）三、基地建設(shè)內(nèi)容（2 ）（四）實施方案1 .基地建設(shè)實施的技術(shù)方案 （5 0 0字以內(nèi)）:2 .產(chǎn)學(xué)研合作組織形式、任務(wù)分工及利益分配機制（2 00字以內(nèi)）：（五）預(yù)期成果及指標1、技術(shù)指標（200字以內(nèi)）:2、經(jīng)濟指標（150字以內(nèi)）

5、：3、預(yù)期產(chǎn)業(yè)化前景和社會、生態(tài)效益（150字以內(nèi)）（1 00字以內(nèi)）4、成果提供形式（授權(quán)專利、技術(shù)標準、新技術(shù)、新產(chǎn)品、新裝置、論文專著的數(shù)量等）（六）支撐條件（配套資金、廠房、設(shè)備、土地、人員等 ）（2 0 0以內(nèi)）四、基地建設(shè)團隊構(gòu)成基地負責(zé)人簡介（從事過的主要研究、開發(fā)及產(chǎn)業(yè)化工作及所負責(zé)任，獲發(fā)明（實用新型）專禾h在國內(nèi)外主要刊物上發(fā)表論文等研究成果情況）（30 0字以內(nèi)）:基地負責(zé)人姓名，性另年齡所在單位 及部門職稱職務(wù)現(xiàn)從事專業(yè)在基地建設(shè)中承擔(dān) 的主要工作主要參加人參加人員五、經(jīng)費預(yù)算單位：萬元序號科目名稱合計申請經(jīng)費自籌經(jīng)費申報單位參加單位1一、經(jīng)費支出合計2(一)直接費用3

6、1、設(shè)備費4(1 )購置設(shè)備費用5(2)設(shè)備升級改造費用6(3 )設(shè)備租賃費72、材料費83、測試化驗加工費94、燃料動力費105、差旅費116、會議費127、國際合作與交流費138、出版/文獻/信息傳播 /知識產(chǎn)權(quán)事14務(wù)費Q "攵如9、力務(wù)費151 0、專家咨詢費1611、其他支出17(二)間接費用1 81、房屋、設(shè)備租賃費192、水、電費203、暖消耗費2 14、績效支出225、其他支出2 3二、經(jīng)費來源合計241、申請從專項經(jīng)費獲得的資助/252、自籌經(jīng)費/26(1)其他財政撥款/27(2)單位自有資金/2 8(3)其他資金/六、年度計劃安排年、月基地建設(shè)計劃完成的任務(wù)及目標

7、1、2、3、1、2、3、1、2、3、七、申報單位與推薦部門意見申報單位意見：日參加單位意見:推薦部門意見：蓋章年 月 日附件:可行性報告（編寫提綱）、基地名稱、承擔(dān)單位、參加單位、基地建設(shè)背景（一）必要性;（二）產(chǎn)業(yè)發(fā)展需求；（三）市場需求。三、基地建設(shè)內(nèi)容（一）基地建設(shè)應(yīng)用的關(guān)鍵核心技術(shù)和內(nèi)容;（二）基地建成后達到的目標：1、技術(shù)指標；2、經(jīng)濟指標；3、社會效益。四、實施方案（一）基地建設(shè)實施的技術(shù)方案；（二）產(chǎn)學(xué)研合作組織形式、任務(wù)分工及利益分配機制（三）計劃進度安排。五、支撐條件企業(yè)完成該項目所具備的配套資金、廠房、設(shè)備、土地、人員等。六、相關(guān)附件材料提供與申報相關(guān)的證明材料，并列由清單。包括：（一）申報單位法人營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證；（二）經(jīng)會計師事務(wù)所審計的申報單位上年度審計報告（三）擬應(yīng)用的成果列入國