1、放射工作人員職業健康監護檔案（個人分戶檔） 案卷題名 （姓名）職業健康監護檔案 立卷單位 起止日期 保管期限 終 生 密 級 秘 密 卷 內 目 錄保管期限終生案卷題名（姓名）職業健康監護檔案檔號順序題名責任者日期頁號備注1說明2（姓名）基本情況3上崗前職業健康體檢情況表4在崗期間職業健康體檢情況表5在崗期間職業健康復檢情況表6離崗前職業健康體檢情況表7放射防護知識培訓及考核情況記錄8個人劑量監測情況表9放射性職業病診療情況表10體檢結果通知單粘貼欄11放射工作人員證復印件粘貼欄12其它13備考表14注：表內供參考，內容可根據情況增減。說 明一、依據放射工作人員職業健康管理辦法第二十七條的規定

2、制定本檔案。二、依據放射工作人員職業健康管理辦法第二十七條的規定此檔案應由放射工作單位建立并終生保存。三、依據放射工作人員職業健康管理辦法第二十八條的規定放射工作人員有權查閱復印本人的職業健康監護檔案。放射工作單位應當如實、無償提供。四、依據放射工作人員職業健康管理辦法第二十九條的規定。放射工作人員職業健康檢查、職業病放射性疾病的診斷、鑒定、醫療救助和醫學隨訪觀察的費用，由其所在單位承擔。放射工作人員基本情況姓 名性別民族出生日期學 歷職稱聯系電話工作單位單位地址職業健康檢查表編號職業照射種類職業史既往史職業病危害接觸史上崗前職業病健康體檢情況表崗前健康檢查時間職業健康檢查機構職業健康檢查報告

3、書編號體檢結論 放射工作人員（本人）簽名：體檢結果通知單注：對于已在崗，但未進行上崗前職業健康檢查的，不填，加以說明（如首次進行職業健康檢查時間、檢查結果等）在崗期間職業健康檢查情況表體檢時間體檢結論體檢機構檢查報告書編號、文號或檔案號在崗期間職業健康復檢情況表復檢時間復檢結論復檢機構檢查報告書編號、文號或檔案號離崗前職業健康檢查情況表離崗健康檢查時間職業健康檢查機構職業健康檢查報告書編號體檢結論 放射工作人員（本人）簽名：體檢結果通知單放射防護知識培訓及考核情況記錄時 間培訓考核結論培訓機關培訓或考核文件編號或培訓檔案號個人劑量監測情況表監測時間監測結果符合個人劑量限值標準不符合限制標準的處

4、理情況監測機構監測報告書編號或檔案號是否注：職業人員有效劑量為20msv/年，連續5年的年平均,其中任何一年不大于50msv。放射性職業病診療情況表診斷情況診斷日期職業病種類職業病診斷機構診療情況治療日期病 情治療方案醫療機構主治醫師歷次體檢結果通知粘貼欄 放射工作人員證復印件粘貼欄放射工作人員職業健康監護檔案（綜合檔） 案卷題名 放射工作人員職業健康監護檔案 立卷單位 起止日期 保管期限 長 期 密 級 秘 密 卷 內 目 錄保管期限長期案 卷題 目放射工作人員職業健康檢查檔案（綜合檔）檔號順序題名文號責任者日期頁號備注1職業健康檢查合同2職業健康檢查總結報告檢查單位3職業健康檢查結果一覽表

5、檢查單位4檢查結果復核情況報告檢查單位5放射工作人員需要暫停或調離情況記錄6放射工作人員職業健康檢查表個人簽收一覽表7本周期放射工作人員一覽表8疑似職業病報告表9其他10111213注：表中內容可根據具體情況增減，但本周期放射工作人員職業健康檢查結果必須齊備，備查或溯源。放射工作人員個人劑量監測檔案（綜合檔） 案卷題名 放射工作人員個人劑量監測檔案 立卷單位 起止日期 保管期限 長 期 密 級 秘 密 卷 內 目 錄保管期限長期案 卷題 目放射工作人員個人劑量監測檔案（綜合檔）檔號順序題名文號責任者日期頁號備注1個人劑量監測合同2個人劑量監測總結報告3個人劑量監測結果一覽表4監測結果復核情況報告5應急事故處理情況報告6