1、醫師執業注冊申請審核表姓 名： 醫師資格 級別： 類別： 醫師資格證書編碼： 醫師執業證書編碼： 填表時間： 年 月 日中華人民共和國衛生部監制填 表 說 明1、本表供取得醫師資格證書后申請醫師執業注冊使用。 2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。 3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-4由有關部門填寫，封面的醫師執業證書編碼由注冊主管部門填寫。 4、表內的年、月、日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。 5、申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。 6、申請執業類別請選填臨床、中醫、口腔或公共衛生。 7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。 8、“相片”一律用近期小二寸免冠

2、正面半身照。 9、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫療機構診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫類別的，按醫療機構診療科目名單二級科目填寫；申請公共衛生類別的，參照公共衛生醫師職業分類填寫。10、取得醫師資格證書后二年內首次注冊者不填寫業務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或組織的意見欄目。11、如填寫內容較多，可另加附頁。 12、執業范圍按關于醫師執業注冊中執業范圍的暫行規定填寫。姓 名性 別照片出生年月民 族學 歷所學系、專業家庭地址及郵政編碼專業技術職務任職資格身份證號碼申請執業機構名稱及登記號申請執業機構地址郵政編碼申請執業類別獲得執業助理醫師資格的時

3、間獲得執業醫師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經 歷時 間單 位技術職務證 明 人身體和健康狀 況業務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日考核和培訓機構或組織的意見（包括培訓時間及考核結果 印 章負責人： 年 月 日執業機構意 見級別：類別：擬聘用科目：負責人： 印 章 年 月 日執業機構上級主管部門審批意 見級別：類別：擬聘用科目：負責人： 印 章 年 月 日衛生行政部門審批意 見執業機構及登記號： 機構地址及郵編： 級別： 類別： 聘用的科目： 印 章負責人： 年 月 日醫師執業證書編碼執業醫師執業助理醫師備 注

4、廣東省醫師執業注冊健康體檢表姓 名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體驗醫院公章）身份證號1工作單位出 生 地民族婚否既往病史家 庭 史眼裸眼視力左右醫師意見：簽名：矯正視力眼 疾色 覺耳鼻喉聽 力左右醫師意見：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺咽喉口腔粘 膜醫師意見：簽名：牙及牙齦舌內科呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫師意見：簽名：發育及營養神經及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 他外科身 高厘米體 重千克醫師意見：簽名：皮 膚淋巴結頭、頸甲狀腺脊 柱四 肢肛 門生殖器其 他輔助檢查結果胸 片醫師簽名：心電圖醫師簽名：肝功能檢驗師簽名：乙肝兩對半檢驗師簽名：血常規血型

5、檢驗師簽名：尿常規檢驗師簽名：體檢結果結果：（請在以下項目號前打“”表示選定該項體檢結果） 健康或正常 一般或較弱 有慢性病傳染病傳染期 精神病發病期 身體殘疾說明：一、如選擇上述結果，請繼續在下列符合的項目上用“”表示：1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統病4、慢性消化系統病 5、慢性腎炎 6、結核病7、神經或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如選擇上述結果之一者，請具體說明： 體檢醫院蓋章醫師簽名： 體檢日期： 年 月 日 填報日期： 年 月 日執業機構意見 執業機構蓋章負責人簽名： 填報日期： 年 月 日廣東省醫療、預防、保健機構醫師聘用證明姓 名性別出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片畢業學校畢業年月醫學學歷所學系、專業住所地址郵政編碼聯系電話移動電話醫師資格證書編碼醫 師 級 別（執業