1、介入技術操作規經皮穿刺術經皮穿刺術是介入放射學的基礎，主要目的是建立通道，包括血管與非血管性通道，進而完成診斷和治療過程，也可穿刺實體器官，進行活檢診斷和治療。一、 基本技術【器材與藥物】1穿刺針：是經皮穿刺術的主要器械，分為血管穿刺針和Chiba針等，常用1423G。2活檢針：根據穿刺針頭的形態和抽取組織細胞的方式不同，可分為細胞抽吸針和組織切割針兩大類；前者多為細針，主要用于獲取細胞學和細菌學材料，后者包括自動或彈射式活檢槍，取材較多，可供組織學檢查。另一類特殊的活檢針是鋸齒狀的旋切針，常用于骨活檢。3治療針：包括2122G千葉針和套管針，主要用于實體腫瘤經皮消融治療。4定位針：主要用 于

2、小的乳腺病變的術前定位，常用者為Kopans針和Homer針。5藥物：經皮穿刺消融術的常用藥物包括無水乙醇、醋酸、熱生理鹽水或熱造影劑。【操作方法】1血管穿刺術：穿刺的血管包括動脈和靜脈，一般采用局部麻醉，對不合作者和嬰幼兒需作全麻。方法包括Seldinger穿刺法和改良穿刺法，目前多采用后者。2活檢術：1）導向手段包括電視透視、超聲、CT和MRI等，各有優點和不足，應根據病變所在的部位、大小、深度、圍和患者的經濟能力綜合考慮。2）術前準備：選定穿刺點后，對穿刺點及其周圍皮膚進行消毒，鋪洞巾或無菌單，用1%2%利多卡因作穿刺點局部麻醉。3）根據病變性質和檢查目的，采用抽吸針或切割針穿刺進入病灶

3、，影像掃描核實針頭位置無誤后，進行活檢。4）對取材標本及時進行涂片、細菌培養或固定，然后送檢。5）并發癥：主要有疼痛、出血、感染、鄰近組織器官損傷和腫瘤沿針道種植轉移等。3腫瘤消融術：1）影像導向手段與活檢術類似，超聲和CT是最常用的手段，磁共振為今后發展的一個方向。2）操作方法與活檢基本相同，注射藥物時要注意觀察其在瘤體的彌散情況，必要時可行病灶多點穿刺與注射，同時注意防止藥液進入血管。3）副反應與并發癥：除了與穿刺活檢類似的一些并發癥外，另有一些與藥物有關的反應，如藥物刺激引起的疼痛、腫瘤壞死引起的發熱等。【應用圍】1建立血管通道，進而進行血管的診斷與治療。2進入非血管管腔,如經皮穿刺膽管

4、造影與引流術、經皮腎穿刺腎盂造瘺以及經皮胃造瘺等。3穿刺實體器官，進行腫瘤等占位性病變的活檢、腫瘤消融治療、囊腫的抽吸硬化、膿腫穿刺引流等。二、 主要臨床應用一、胸部疾患經皮穿刺【適應證】1肺部原發性腫瘤2肺部轉移性腫瘤3胸壁腫瘤4胸膜腫瘤5縱隔腫瘤6肺部原因不明的劇烈咳嗽及嚴重肺氣腫患者【禁忌證】1血管性病變如動脈瘤、動靜脈畸形等2廣泛性肺纖維化病變3無法控制的劇烈咳嗽及嚴重的肺氣腫患者4心肺功能不全者5有凝血功能障礙者【注意事項】1嚴格掌握適應證，積極控制影響穿刺的咳嗽等癥狀。2穿刺點選在相鄰肋骨的上緣與病灶應呈水平或垂直方向，進針路線應避開葉間裂。3穿刺時患者應全身肌肉放松，平靜呼吸，不

5、必機械屏氣，穿刺針從胸壁進入肺組織的速度應快捷，以免針尖劃破臟層胸膜。4縱隔穿刺時為便于穿刺針尖進入病灶，可先用針體彎曲的穿刺針，也可根據需要自行調整。進針過程中，應及時透視觀察穿刺針進針方向和所在位置，尤其是細針穿刺，很容易偏離，需要隨時監測調整。6抽吸或切割標本時，應注意多位置、多方向性，腫瘤中心有壞死時，針尖應盡量靠近腫塊邊緣部，以提高病變穿刺的檢出率，但針尖應始終在病灶活動。7取完標本，穿刺針退出肺組織邊緣部位時，穿刺針導入自體血凝塊或明膠海綿條可預防氣胸或血胸的發生。8穿刺結束后，患者應留在放射科觀察12小時，尤其是門診病人更不能輕易離開。9若穿刺失敗，可間隔45d后再穿刺。10若病

6、變在兩側肺時，不能同時穿刺，應間隔35d再行另一側穿刺。二、腹部臟器經皮穿刺【適應證】1肝臟惡性腫瘤、囊腫和膿腫2膽囊和膽管的良、惡性腫瘤3胰腺腫瘤和囊腫以及脾臟腫瘤4腎臟腫瘤5盆腔臟器的良、惡性腫瘤6腎上腺腫瘤7原因不明的腹腔腫大淋巴結【禁忌證】1疑為血管性病變或病變與大血管有密切聯系者2胃腸道病變3有凝血機制障礙者4有全身性感染者三、腹腔神經叢阻滯術經皮腹腔神經叢阻滯術治療上腹部癌痛的基本原理就是采用較大劑量的酒精或石碳酸注入腹腔神經叢處，使神經節及神經元變性、脫髓鞘，從而阻斷神經的傳入途徑，解除來自上腹部臟器的疼痛。【適應癥】胰腺癌、慢性胰腺炎、肝臟腫瘤、腎上腺轉移瘤和克隆病引起的上腹部

7、頑固性疼痛。【禁忌證】1凝血機制障礙。2心、肝、腎功能嚴重衰竭。【并發癥】經腹穿刺途徑一般很少引起并發癥，經背穿刺可引起如下并發癥：1癱瘓2單側肢體麻痹3一過性血尿4椎間盤損傷5腹腔注射引起的化學性腹膜炎【注意事項】1注射酒精時，由于阻滯劑可彌散到膈肌、背部肌肉和神經可引起疼痛，加入局麻劑后可明顯緩解上述癥狀。2經腹穿刺后一定得行CT掃描，以尋找針尖位置，如針尖位于腹主動脈壁或膈肌腳等組織器官，決不能貿然注射、阻滯劑，否則將產生不良后果。3注射阻滯劑后部分病人可出現一過性低血壓，同時伴有心律增快。低血壓狀態一般不超過24小時，通過加快輸液即可糾正低血壓狀態。4由于交感神經被阻滯后，副交感神經興

8、奮性相對增強，引起腸蠕動增強，故術后病人可出現輕度腹瀉，一般數日即可恢復正常。經皮穿刺引流術引流術是通過穿刺針、導管等器械，在影像系統導引下對體局限性膿液、積液、積氣和管道系統阻塞引起的膽汁或尿液滯留進行疏導的一系列技術。對于惡性腫瘤本身，其并不能進行針對性治療，但通過此類技術解決腫瘤造成的管道阻塞，恢復相應器官的功能，可延長患者生命，提高生活質量，為進一步治療打下基礎。對于良性病變則可達到治愈的目的。一、經皮穿刺肺膿腫引流術【適應證】1急性肺膿腫合并引流支氣管狹窄或阻塞，使膿液引流不暢，科治療效果不明顯。2外傷性肺膿腫和腫瘤壞死引起混合感染而引流支氣管不暢，一時又不能手術治療者。【禁忌證】1

9、引流支氣管通暢，可以得用轉換體位引流的肺膿腫。2多發性或多房性小肺膿腫。3尚屬蜂窩組織炎而未液化的肺膿腫。4惡性腫瘤液化壞死。【注意事項】1對未累及胸膜腔的肺膿腫，應盡量選擇環甲膜穿刺途徑，防止感染擴散。如肺膿腫靠近肺表面已有胸膜增厚粘連而經胸壁穿刺引流，穿刺針應從便于膿液流出和有胸膜增厚的部位進入膿腫。一般應靠下部或背部，使低垂部位得到引流。2導管留置后應加強穿刺口護理，以防合并感染。3在引流的同時，應給予足量敏感的抗生素。4注射造影劑和沖洗膿腔應采取低壓力、低流量的方法，以防止引起膿毒血癥。5引流過程中，應每12d進行一次膿腔造影，以觀察引流效果，及時發現和處理膿腫間隔或分房膿腫。6除合并

10、其它嚴重合并癥外，不應過早拔除引流導管。二、經皮肝膽道引流術【適應證】1膽管癌、胰腺癌、膽總管結石、胰腺炎等所致的膽道梗阻伴肝功能損害和嚴重黃疸時，常于外科手術前作經皮肝穿膽道引流。2不能手術的膽管癌、胰腺癌、肝門轉移癌等惡性病變和無法手術治療的膽道良性狹窄。3良性膽道狹窄球囊擴術前作減壓準備。4急性梗阻性化膿性膽管炎的急救。5通過引流減壓再經導管行取石。【禁忌證】1多發性肝膽管梗阻。2彌漫性膽管腫瘤。3凝血機制差、全身衰竭、大量腹水、膿毒血癥等，為相對禁忌、【并發癥及處理】1膽道出血 PTCD成功后，有少量血性膽汁較常見，一般不需特殊治療可自行停止。僅少量需要止血藥或輸血治療。如大量出血者，

11、應經引流管造影，如導管行徑肝血管，應立即撤出。如膽管繼續出血，應行肝動脈造影，以了解出血原因，必要時行肝動脈栓塞。2膽汁漏 膽汁可經穿刺點漏入腹腔或腹壁外，臨床約3.510可出現膽汁性腹膜炎癥狀。根據不同的漏出的原因可采取相應的處理；引流管細于擴通道-調換粗引流管；引流管不夠深入，部分測孔位于肝實質，升至位于肝外-將引流管深入，或換邊孔少的引流管；引流管引流不暢-可行引流管造影，明確原因并作針對性處理。3逆行膽道感染 術中應嚴格無菌操作，術前術后應用抗生素。造影前盡量放出較多的膽汁，再注入等量或稍少的對比劑。、4導管堵塞或脫位5穿刺導管時穿過胸膜腔可引起膽道胸膜腔瘺、氣胸和血胸，因此，穿刺應在

12、透視下進行，避開肋膈角。【注意事項】1術前通過CT、B超、生化等檢查，明確診斷，以便掌握適應癥和選擇引流方式。2引流管的側孔，應完全置入膽管，不應留于肝實質，以免引起出血。3.多次穿刺時，穿刺針不要退出肝臟，以免過多損傷肝包膜。4術后24小時注意觀察體溫、脈搏、血壓，注意膽汁血液量和有無腹膜刺激征。5需長期引流者，需教會患者及家屬引流管的護理，預防導管阻塞和脫落。經導管栓塞術經導管栓塞術是在影像導向引導下經導管向靶血管注入或送入栓塞物質，使之閉塞從而達到預期治療目的的技術。主要作用機制是：阻塞靶血管使腫瘤或靶器官造成缺血壞死；阻塞或破壞異常血管床、腔隙和通道使血流動力學恢復正常；阻塞血管使其遠

13、端壓力下降或直接封堵破裂的血管以利于止血。一、 總論【適應癥】1異常血流動力學的糾正或恢復，包括全身各處的動靜脈畸形、動靜脈瘺、動脈瘤及靜脈曲等。2止血，包括動脈性出血和靜脈性出血，前者如外傷性盆腔和臟出血、泌尿系統出血、消化道出血、嚴重鼻衄和頜面部出血、大咯血、手術后出血等；后者主要指保守治療無效的食道胃底靜脈曲出血。3血流重分布。對栓塞或灌注化療過程中，難以避開的非靶血管進行保護性栓塞，避免不必要的副作用和并發癥。4富血性腫瘤的治療。一方面作為術前輔助性治療以減少術中出血，提高腫瘤切除率；另一方面作為惡性腫瘤的姑息治療。5科性器官切除，主要目的是消除或抑制器官亢進的功能、減少體積或使之徹底

14、清除。主要包括脾功能亢進和某些血液病、腎病引起的頑固性高血壓和大量蛋白尿、異位妊娠等。【禁忌癥】1血管一般禁忌癥。2難以恢復的靶器官功能衰竭（除非為滅能目的）和惡液質患者。3導管未能深入靶血管，在栓塞過程中隨時有可能退出者。4導管部前方有重要的非靶血管不能避開，誤栓可能發生嚴重并發癥者。【操作方法】1根據靶血管部位，進行經皮穿刺插管，作選擇性或超選擇性血管造影，以證實診斷，明確病變部位、性質。2根據造影結果，確定要栓塞的靶血管。3將導管尖盡可能插入或靠近靶血管。4選擇適當的栓塞物質，在透視監視下，緩慢釋放栓塞物質于靶血管，防止誤栓。5栓塞劑導入后，再次造影，觀察栓塞效果，達到栓塞目的后，拔除導

15、管，壓迫止血，包扎穿刺口。【注意事項】1必須明確病變性質、部位圍及程度，切忌盲目。如胃腸道出血，必須經鏡和血管造影證實有明確的出血點或出血動脈的準確部位后，才能施放栓塞劑。2正確選擇栓塞劑，要根據病變的性質，栓塞目的，靶血管的粗細，把血管的解剖特點和側支循環情況，選擇適宜的栓塞劑。如栓塞止血和手術前栓塞，宜選用短、中期栓塞劑；腫瘤姑息治療，血管畸形栓塞，宜選用永久性栓塞劑；盆腔病變作栓塞治療時，應栓塞髂動脈近端，而不宜選用液態或細顆粒栓塞劑，以免造成臟器缺血壞死；在栓塞效果相同的情況下，應盡量選用不宜反流，有雙重療效，操作簡便，價格低廉，不透X線的栓塞劑。3掌握好釋放栓塞劑的壓力和速度，頭頸部

16、動脈栓塞最好選用帶囊導管以防栓塞劑反流。4準確估計栓塞圍及程度。5導管應盡量接近靶血管，在充分栓塞病變組織的同時，盡量保護健康組織。【并發癥】1過度栓塞引起的并發癥，如肝功能衰竭、胃腸道或膽道穿孔、皮膚壞死等。2誤栓非靶血管或器官。3感染，常發生于實質性器官栓塞時。二、 臨床應用一、消化道出血栓塞術【適應癥】1胃、十二指腸炎癥及潰瘍出血；2食道胃底靜脈曲破裂出血；3肝膽外傷出血及動脈瘤破裂出血；4賁門粘膜出血（Mallory-Weiss撕裂綜合征）；5消化道腫瘤或血管畸形出血；6外科手術后出血。【禁忌證】采用栓塞術治療消化道出血，雖然沒有絕對禁忌證，但下列情況應慎重對待：1作過胃大部切除和有血

17、管解剖變異的病人2肝硬化晚期和肝細胞癌引起的門靜脈栓塞并發胃食管靜脈曲出血者，不僅作經門靜脈穿刺危險性大，而且使導管超越阻塞段出血者，不僅作經門靜脈穿刺危險性大，而且使導管超越阻塞段進人肝外門靜脈系統是困難的，即使勉強通過，對門靜脈側支循環通路的栓塞會加重門靜脈高壓。3凝血機制不全的患者。如凝血酶原時間超過對照組7s以上，或者血小板計數低于30×109L者。4對于活動性出血引起低血容量狀態尚未糾正而必須作栓塞治療者，栓塞前造影時切忌作藥物血管造影，以避免血管擴促發或加重休克。5對嚴重水電解質平衡失調或已有肝、腎功能衰竭的患者，必須作栓塞治療時，應盡量減少造影劑注人量，以減少腎臟功能損

18、害和促發肝腎綜合征的機會。6穿刺插管途徑中有血管性疾患者。二、腎動脈栓塞術 【適應證】1由外傷、病理活檢穿刺、良惡性腫瘤等原因引起的腎出血，包括持續性由外傷、病理活檢穿刺、良惡性腫瘤等原因引起的腎出血，包括持續性血尿和向腹腔出血。2由腎動脈的小分支狹窄引起的腎性高血壓。3惡性腎腫瘤手術前栓塞或晚期的姑息性栓塞治療。4腎臟的動脈血管瘤、動靜脈瘺等血管性病變。【禁忌證】 主要有碘過敏和心、肝、腎功能嚴重不全。【并發癥】主要有栓塞后綜合征、腎及腎周膿腫、誤栓其他臟器等。三、肝動脈栓塞術【適應證】1對不能外科手術切除或對化療、放療無效的原發性肝癌和肝轉移癌，可作為主要治療手段之一。手術前輔助性栓塞可使

19、癌腫缺血萎縮，易于切除，減少出血。2肝動靜脈瘺，動靜脈畸形及血管瘤3外傷引起的肝動脈出血4其它原因所致的膽道出血【禁忌證】1嚴重肝硬化基礎上發生的腫瘤或廣泛性轉移瘤；2門靜脈完全阻塞；3肝腎功能嚴重不全；4肝膿腫。【并發癥】 主要包括肝功能一過性損傷、肝膿腫、胃十二指腸穿孔、膽囊穿孔等。【注意事項】1肝動脈解剖變異較多，若癌腫有邊緣性顯影不全，應考慮到副肝動脈供血，應注意尋找。2導管尖應盡量接近或直接進入腫瘤供血動脈。3肝動脈的側支循環容易建立，故栓塞治療肝癌時，應先注入微球或液態栓塞劑，以破壞更多的癌腫毛細血管床，再注入粗顆粒栓塞劑以提高栓塞效果。肝外傷出血時宜選擇粗顆粒栓塞劑。4栓塞劑用一

20、定量的化療藥物混合，以利栓塞后局部仍有藥物釋放。5為防止栓塞動脈再通，可導人微型不銹鋼圈栓塞中心供血動脈。6栓塞術后，可根據情況給予消炎和保肝治療。四、支氣管動脈栓塞術【適應證】1結核、支氣管擴等原因引起的突發性大咯血，尤其對反復咯血而原因不明或心肺功能差、科治療無效或外科無條件手術的患者更為適用；2治療原發性或轉移性肺癌。【禁忌證】1有凝血功能障礙者；2碘過敏者；3心、肝、腎功能嚴重不全者；4非咯血引起的全身情況衰竭者；5肺瘀血、肺動脈先天性缺如或嚴重狹窄者；6支氣管動脈與脊髓動脈共干者，特別應引起警惕；7肺外傷后肺動脈和支氣管動脈、混合出血者。【并發癥】 主要的嚴重并發癥是脊髓損傷，引起橫

21、斷性截癱及感覺障礙和尿潴留。其它還有小腸壞死、肋間皮膚壞死等。【注意事項】1導管不能完全阻塞支氣管動脈和肋間動脈，以防阻斷脊髓動脈血流。2有支氣管動脈變異時，要對各支氣管動脈逐一造影，甚至對鎖骨下動脈、腹腔動脈進行造影，以便發現變異供血動脈，凡參與病變供血者，都應一一進行栓塞。3釋放栓塞劑時，導管尖應深入支氣管動脈開口1cm以上，推注栓塞劑的壓力要低，速度要慢，以防栓子反流。4與脊髓動脈共干時，可采用微導管技術進行栓塞，否則應視為禁忌證。五、肺動脈栓塞術【適應證】1少數來源于肺動脈供血的大咯血2肺動脈瘤3肺動靜脈畸形4肺轉移性腫瘤證實由肺動脈供血者【禁忌證】1兩肺彌漫性小動靜脈瘺。2較嚴重肺瘀

22、血。3嚴重心、肝、腎功能衰竭及凝血機制不全4碘過敏及全身衰竭等【并發癥】 主要是局限性肺梗死，繼發感染可形成肺膿腫。【注意事項】1行肺動脈栓塞時，導管要經過右心房和右心室，有時可出現心律紊亂，甚至發生心跳驟停。故應事先準備好心電監護、心臟除顫和心肺復設備和急救藥品。操作過程中要有專人監護、嚴密觀察，一旦出現心律異常，首先要使導管尖離開心壁，并采取其它對癥處理措施。2肺動脈造影拍攝側位片時，應兩側分別注射造影劑攝片，避免相互重疊，影響觀察。3用不銹鋼圈栓塞動脈瘤、動靜脈畸形時，其直徑要等于或略大于血管徑。一般應釋放2枚以上，甚至充滿整個瘤腔。4動靜脈瘺有多個瘺口時，應逐一將其栓塞。若多個病灶分散

23、在兩側肺葉，一次栓塞有困難時，可分期栓塞。5用造影劑或液態硅酮橡膠充盈球囊腔時，要注意壓力和容量，以防球囊破裂。六、脾動脈栓塞術【適應證】1外傷性脾破裂出血；2繼發于門靜脈高壓的胃底食管靜脈曲出血；3脾功能亢進所致的血液系統改變經科治療無效者；4脾臟腫瘤、骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥及免疫抑制等疾病的輔助治療。【禁忌證】1肝硬化伴有嚴重黃疸和大量頑固性腹水者；2凝血機制不全者；3肝、腎功能嚴重不全者；4碘過敏者；5全身衰竭或血漿白蛋白過低者。【并發癥】1脾梗死造成的左上腹疼痛和發熱；2脾膿腫；3反應性胸膜滲出和肺部感染；4其它臟器誤栓；5脾一門靜脈血栓形成。七、髂動脈栓塞術【適應證】1盆腔腫瘤

24、外科手術前輔助性栓塞和姑息性治療栓塞2盆腔臟器外傷性出血和手術后出血；3分娩后大出血；4骨盆骨折大出血；5盆腔臟器的血管性疾病。【并發癥】 主要是過度栓塞引起的臟器組織壞死、臀部劇烈疼痛等，選擇適當的栓塞劑多可避免。【注意事項】 1導管應盡可能超選擇性地插入損傷出血動脈或病變臟器的供血動脈分支，萬一超選擇性插管有困難，也應盡可能使導管尖端超過髂動脈后干開口處，以免引起臀部劇痛。2髂動脈栓塞一般不采用無水乙醇、丁氰脂等液態栓塞劑，因其有引起臟器缺血壞死的危險。但對毛細血管瘤、動靜脈畸形的供血動脈能夠作超選擇性插管時，亦可選用。 經導管藥物灌注術經導管動脈藥物灌注術是通過介入放射學的方法，建立由體

25、表到達靶動脈的通道（導管），再由該通道注入藥物以達到局部治療的一種方法。與靜脈全身給藥相比，這種方法可以提高療效、減少副作用。一、 總 論【器材】 1常規器材與選擇性血管造影所用相同，主要有穿刺針、導絲、擴器和導管等。2特殊器材包括同軸導管系統、球囊阻塞導管、灌注導絲、灌注導管、全植入式導管藥盒、藥物注射泵等。【方法】1常規行選擇性血管造影了解病變的性質、大小、血供、側支循環等情況。2一次沖擊性動脈藥物灌注，適用于惡性腫瘤化療、溶栓治療等。3長期藥物灌注分為普通導管留置法和經皮導管藥盒系統植入術，前者適用于消化道出血和溶栓治療，后者主要用于腫瘤的姑息性治療。【適應證】1肺、肝、胃、盆腔原發性惡

26、性腫瘤及骨肉瘤的姑息性治療或外科手術前輔助治療以及與放療協同治療。2轉移性腫瘤的治療。3治療肝、脾、腎、消化道及盆腔臟器的出血。4溶解血栓。二、 臨床應用一、惡性腫瘤的動脈灌注化療【適應證】全身原發性或轉移性惡性腫瘤的手術前輔助化療或晚期姑息性治療。【禁忌證】1一般介入治療禁忌證。2全身嚴重衰竭，不能耐受藥物副反應者。【并發癥】1惡心嘔吐等胃腸道反應；2脊髓損傷，常見于支氣管動脈和肋間動脈灌注時；3抗癌藥物副作用，如骨髓抑制、心腎毒性等；4其它一般介入治療并發癥。【注意事項】 1一般情況下，導管尖應盡量接近腫瘤，尤其是四肢骨腫瘤灌注治療。多分支供血者，應先將一些小分支栓塞，再將導管選擇性插進主

27、要供血動脈，盡可能減少抗癌藥進入遠側正常動脈，引起動脈膜增生，造成肢體遠端供血不足。我們曾遇到2例抗癌藥引起動脈膜嚴重增生，造成趾端壞死者。胃及十二指腸的癌腫因側枝供血豐富，可不必作超選擇性插管。2應用抗癌藥一次性灌注治療時，宜選用大劑量沖擊治療或較大劑量間斷脈沖治療（間隔24d）。留置導管聯合用藥連續灌注時，細胞周期非特異性藥物宜較大劑量脈沖治療，細胞周期特異性藥物等宜用動脈輸液泵持續滴注。3留置導管時，穿刺口外的導管應縫合固定牢靠，防止引起導管尖移位，每隔12d應造影觀察導管尖位置，如有移動，應及時調整。4導管留置期間，注入藥物或肝素生理鹽水，之后應將導管尾端的三通開關關嚴固定包好，防止漏

28、血，使導管凝血阻塞或引起感染。5導管留置灌注一般為57d，最長者可達12d。6在導管留置期間應及時進行血液檢查，如發現有白細胞下降等骨髓抑制現象，應及時停止灌注。7灌注期間應積極處理惡心嘔吐等藥物副反應。8及時觀察相鄰臟器或遠側肢體有無缺血等的反應。二、臟器出血的藥物灌注治療【適應證】1胃腸道出血，包括食管賁門粘膜撕裂、炎癥等原因引起的彌漫性胃粘膜出血、潰瘍出血、吻合口出血、血管性疾病破裂出血、腫瘤出血、外傷出血等。2脾臟外傷引起的滲血或彌漫性小動脈出血。【禁忌證】灌注血管收縮劑治療出血，并沒有絕對禁忌證，但下列情況應慎重：1胰腺動脈出血時，因胰動脈對加壓素等血管收縮劑不敏感，除非導管超選擇性

29、插入出血的胰動脈分支，否則會因相鄰臟器動脈收縮而加劇出血。2較大動脈血管破裂出血時，因血管收縮劑不能立即奏效，應配合栓塞或手術治療措施，以免延誤。3慢性十二指腸潰瘍周圍的炎性血管無正常的肌層組織，對血管收縮劑不敏感，出血時加壓素灌注治療常無效。4肝、腎及盆腔臟器的血管床對血管收縮劑不敏感。應以栓塞為首選。【并發癥】1抗利尿反應，如尿潴留、腦積水、電解質失調等；2心血管系統反應，如腹痛、腹瀉等，常見于腹腔動脈和腸系膜上動脈灌注時。【注意事項】1導管位置必須準確，除胃十二指腸動脈、腸系膜動脈不必作超選擇性插管，在其主干灌注藥物即可達到控制出血的目的外，其他部位的出血，超選擇程度較高，控制出血的效果

30、越好。尤其是血管有變異時，仔細尋找出血點的直接供血動脈支使非常必要的。2出血點成連供血結構時，應低壓推注造影劑顯示出血點使導管尖盡量接近或插入直接供血動脈支，或連供的兩支動脈均灌注加壓素，但灌注的劑量和速度應減少1/31/2。、3灌注加壓素后，一般在1520min可收到止血效果，若30min后仍繼續出血，或止血后再次出血，應造影仔細檢查導管尖的位置是否正確。如果導管尖準確無誤，應增加一倍的加壓素量灌注2030min，在造影觀察，若仍有造影劑外滲，則應該考慮到局部血管床對加壓素不敏感，應及時更換血管收縮劑或改用其他止血方法。4結腸脾區時由腸系膜上、下動脈供血的交界的部位，灌注一條動脈多不能控制出

31、血，常需要在兩支動脈同時灌注。5行腸系膜動脈主干加壓素灌注時，常有腸壁收縮引起的腹痛，一般程度較快。多在30min緩解。若腹痛長時間持續，且有程度加重之勢。應考慮到加壓素過量或導管尖端進入細小分支，使局部血管高度收縮而缺血。應及時減少或后退導管尖，必要時可先經導管推入少量血管擴劑，在后退導管至腸系膜動脈主干繼續灌注。三 、動脈血栓的溶栓藥物灌注治療【適應證】1由于血液高凝狀態，血流粘連或血管粥樣硬化病變等原因引起的病理性血栓形成，造成冠狀動脈或周圍動脈栓塞。2由于心臟附壁血栓脫落引起的血管栓塞。3由于外傷、手術或導管技術中出現的意外凝血引起的血管栓塞。4血管修補、移植或人工透析引起的血管栓塞。

32、5周圍靜脈栓子脫落引起的肺動脈栓塞。【禁忌證】1有凝血機能障礙者2有近期腦血管或其它臟出血者3有近期消化性潰瘍出血者4心腎功能嚴重不全者5妊娠期。產后10天和女性月經期【并發癥】主要為出血，多發生于穿刺部位、消化系統和中樞神經系統。【注意事項】1血栓的部位及圍應造影診斷明確。2導管尖應盡可能接近血栓，并隨血栓溶解速度及時前移。3及時檢驗觀察溶栓藥物反應，造影觀察溶栓效果。4如血栓合并動脈粥樣硬化等器質性改變時，應在溶栓之后采用球囊擴成形或外科手術等措施，以消除形成栓的潛在因素，鞏固溶栓效果，防止栓塞復發。5灌注時嚴密觀察病情，如有病情惡化或藥物反應嚴重時應及時停止灌注。6如灌注24h不見血栓溶

33、解，應及時低壓造影檢查導管尖位置，若導管尖位置無誤，繼續灌注24h，血栓仍不溶解時，應考慮更換其他血管再通措施，以免延誤治療時機。四、缺血性病變的灌注治療【適應證】1蛛網膜下腔出血所引起的腦血管痙攣，經靜脈其它途徑給藥治療效果不佳者；2急性非閉塞性腸系膜血管缺血；3有動脈粥樣硬化、糖尿病和雷諾氏病等引起的肢體缺血性病變；4由藥物、損傷和凍傷等引起的周圍血管痙攣；5血管介入操作中引起的各器官供血動脈的痙攣。【禁忌證】 同一般血管造影。【注意事項】 1盡可能用細小的導管，操作應熟練、輕柔，以減少對血管膜的損傷；2灌注期間需連續監測生命體征和液體出入量；3腦血管痙攣治療后補液中加用脫水劑、激素、低分

34、子右旋糖酐和鈣離子抗劑等；4腸缺血灌注治療后出現腹膜刺激征者，說明腸壁已發生壞死穿孔，應及時剖腹探查，切除壞死腸管；5四肢缺血灌注治療后口服煙酸、阿司匹林或生丁4周左右。經皮經腔血管成形術經皮經腔血管成形術是采用導管技術擴或再通動脈粥樣硬化或其它原因所致的血管狹窄或閉塞性病變的方法。主要分為球囊血管成形術和血管支架兩大類，兩者常在一起配合應用。一、 總 論一、球囊血管成形術【適應證】球囊血管成形術已用于動脈系統和靜脈系統，主要適應證是治療因動脈粥樣硬化斑塊，大動脈炎，纖維肌肉增生，先天性大動脈膜性狹窄，時間較久的血栓形成，血管吻合術等因素引起的大，中血管的局限性短段狹窄或閉塞。【禁忌證】病變已

35、形成潰瘍，狹窄段血管壁嚴重鈣化，血管腔呈偏心性狹窄，狹窄段過長超過10cm者為相對禁忌證，對小血管病變效果也較差。【操作方法和注意事項】1根據臨床需要進行診斷性血管造影，明確病變的部位，圍和程度，包括血管形態學改變和血流動力學變化。2根據血管造影結果，選擇合適的球囊導管：球囊直徑應等于或稍大于（不超過1mm）狹窄血管鄰近的正常段血管直徑，球囊長度一般應長于病變段長度，但若病變段較長，可用較短球囊分段擴。3術前24小時開始適量口服抗凝藥物。4術中在造影的基礎上，先測量狹窄段遠近側血壓，再經導絲引導將球囊導管置于狹窄段。肝素化后，對狹窄段進行反復擴24次。擴結束，再次測量跨狹窄段壓差，并行非選擇性

36、造影，評價即刻治療效果。5術后一周，每日靜脈滴入低分子右旋糖酐5001000ml，同時口服阿司匹林和生丁36個月抗凝，并定期復查。二、血管支架置入術【適應證】支架以及廣泛用于動脈，靜脈以及非血管性管腔。凡是能行球囊成形術的部位均可置入支架治療。從疾病性質看，主要用于治療狹窄-閉塞性疾病，近年來已成功用于胸，腹主動脈瘤以及假性動脈瘤等擴性動脈疾病的治療。其適應證主要包括：1PTA不易成功者或技術成功后易發生再狹窄的部位和病變；2PTA后出現并發癥者，如膜剝落，嚴重血管痙攣等導致的急性血管閉塞；3PTA再狹窄的額再次治療；4動脈粥樣硬化性狹窄有潰瘍形成或嚴重鈣化；5長段血管狹窄或閉塞；6腔靜脈狹窄

37、-閉塞性病變的治療。【禁忌證】1心腎功能嚴重不全以及其他不適宜于作插管造影者。2廣泛的末梢血管狹窄。3血管完全性阻塞或狹窄近段血管嚴重迂曲。【操作方法和注意事項】基本同球囊血管成形術，需要特別強調的是：1根據造影結果，選擇直徑，長度與血管狹窄相適應的支架種類規格。2支架放置術前后要給予有效的抗凝藥物，這是防止術后血栓形成的重要措施。3對需要一次放置多個支架者，一般應先放置遠側支架，再放置近側支架。在近側血管狹窄嚴重時，遠側支架不能通過時，也可先放置近側支架。4血管支架成形術后，應給予抗感染治療。第二節 臨床應用一、腎動脈成形術【適應證】球囊血管成形術（PTRA）適應證：1藥物難以控制的高血壓，

38、造影發現單側腎動脈短段，單發，無鈣化的次全狹窄，狹窄度>70%；2患腎功能不全，但估計有可能恢復者，健側腎小動脈未出現彌漫性硬化表現；3腎動脈狹窄段兩側的收縮壓力差大于5.3Pa（40mmHg），患側腎靜脈腎素含量明顯高于健側。【支架適應證】1PTRA失敗或發生血管痙攣，膜剝離等并發癥；2PTRA術后再狹窄；3腎動脈閉塞再通后。【禁忌證】球囊血管成形術禁忌證1腎動脈狹窄度<70%，未引起血流動力學改變，未出現相應的癥狀，體征；2腎臟嚴重萎縮，腎功能已喪失的腎動脈閉塞；3大動脈炎活動期。【支架禁忌證】除上述球囊血管成形術的禁忌證外，腎動脈支架一般不用于年齡較小的少兒患者。二、主動脈狹

39、窄成形術【適應證和禁忌證】1球囊血管成形術的適應證單純性先天性主動脈縮窄（壓差>30mmHg）；主動脈局限，短段狹窄；主動脈手術后再狹窄。2球囊血管成形術的禁忌證復雜性先天性主動脈縮窄；主動脈長段或彌漫性狹窄；主動脈完全閉塞；大動脈炎活動期；動脈瘤形成；嚴重糖尿病患者；主動脈峽部發育不良。3支架的適應證單純性先天性主動脈縮窄（壓差>30mmHg）；主動脈手術后再狹窄；大動脈炎和動脈粥樣硬化性狹窄；完全閉塞后再通病例。4支架的禁忌證大動脈炎活動期；復雜型先天性主動脈縮窄；動脈瘤形成；嚴重糖尿病患者。【并發癥】除一般所見的穿刺部位出血，血腫，血管膜損傷等外，主要有血管穿通，假性動脈瘤形

40、成以及遠端血管栓塞等。三、肢體動脈成形術【適應證和禁忌證】1球囊血管成形術的適應證短段狹窄或閉塞，跨狹窄壓差大于2.67kPa（20mmHg）；髂股動脈狹窄伴遠端血管閉塞，行髂股動脈成形術后有利于遠端肢體的側支血供形成；血管搭橋術后吻合口狹窄或搭橋血管狹窄。2球囊血管成形術的禁忌證狹窄閉塞段病變較長，>15cm；狹窄閉塞段嚴重鈣化；嚴重糖尿病；血管完全閉塞，導絲不能通過；脛腓動脈以下的小動脈病變。3支架的適應證PTA失敗或發生急性閉塞的病例；短段或長段狹窄；閉塞再通后；有鈣化的病變。4支架的禁忌證不能控制的嚴重糖尿病；脛腓動脈以下的小動脈病變；血管造影檢查禁忌者。【并發癥】球囊血管成形術

41、的并發癥有穿刺部位的出血，血腫，血管損傷，遠側動脈栓塞等；支架的主要并發癥有支架急性閉塞，支架位置不當，移位，機械變形等。四、布-加綜合征由于肝段下腔靜脈和/或肝靜脈阻塞，引起門，腔靜脈高壓，臨床上出現門靜脈高壓，肝硬化，腹水以及下肢靜脈曲等一系列表現，稱為布-加綜合征。主要病因是原發性下腔靜脈膜性或節段性狹窄，閉塞，也可由腫瘤壓迫，靜脈炎，血栓或瘤栓等引起。目前介入治療已經幾乎完全取代了外科手術治療。【適應證】1肝段下腔靜脈膜性或節段性狹窄，閉塞，伴或不伴血栓形成；2伴肝靜脈阻塞的下腔靜脈膜性或節段性阻塞；3PTA療效不佳或再狹窄病例；4下腔靜脈癌性狹窄或閉塞。【禁忌證】1下腔靜脈長段完全性

42、閉塞；2患者極度虛弱，惡液質者。【操作方法】1診斷性血管造影：行下腔靜脈單向或對端雙向診斷性血管造影，明確病變部位，類型和程度，并測定跨狹窄阻塞段壓差；2單純狹窄球囊成形術：對于單純下腔靜脈或肝靜脈的狹窄，可行球囊擴術；3閉塞再通：對下腔靜脈膜性或節段性閉塞，用穿刺針在雙向X線透視監視下，緩慢穿刺閉塞段，再用擴器擴大穿刺道，后換用球囊導管擴；4置入支架：將支架中心準確定位于病變段中心，緩慢釋放支架。【注意事項】1支架直徑應大于下腔靜脈直徑的10%20%；2下腔靜脈支架的近端不要突入右心房；3多節Z型支架，其連接部不能置于病變中心部；4有血栓形成時，先行充分有效的溶栓后，再行穿刺，擴；5再通閉塞

43、段的操作為本癥治療的關鍵步驟，一定要在雙向透視下或超聲引導下仔細的操作；6術后采取強有力的抗凝治療一年或更長時間。【并發癥】術后近期并發癥有：肺血栓栓塞、心包填塞、穿破下腔靜脈、支架位置不當或脫失、支架急性血栓形成等；術后中遠期并發癥主要有之間膜增生性狹窄、支架脫落或斷裂。非血管管腔擴術非血管管腔是指體的消化道、氣道、膽管、尿路以及輸尿管等軟組織的中空管腔，這些管腔發生狹窄、阻塞后，可以采用球囊擴或支架置入的方法進行治療。一、總 論【操作方法】1術前影像學檢查：明確病變的部位、程度和圍。2建立進入管腔的途徑：開放性管腔，如氣道、消化道、泌尿道和輸卵管，可經體外管口放入介入操作器械；對于膽管等封

44、閉性管腔，需經肝穿刺膽管或經術后T管或經鏡進入。3術前麻醉與用藥：氣道與消化道插管操作需進行咽喉部局部噴霧麻醉，對兒童及神經過敏者，可用全麻，其它部位操作，也需要采取必要的麻醉措施。為減少分泌物，術前應給予阿托品或654-2。4操作步驟：透視下經通道插入導管、導絲，并注入造影劑，確認導管位于管腔，明確狹窄段，進一步用導管導絲交換法將適當大小的球囊導管置于狹窄中心部位，對狹窄段進行擴，可反復擴23次，擴結束后，換人造影導管復查造影。如效果不滿意，可在此基礎上置入支架。5術后處理：術后全面監護患者情況，注意可能發生的并發癥。消化道擴后頭23日應進流食、半流食，后進軟食和普通飲食。膽管、泌尿道擴后需

45、置管引流。【注意事項】1嚴格遵循無菌操作原則。2介入操作前，必須進行造影證實器械在管腔。3非血管性管腔擴術，必須注意治療時機，如食道化學性灼傷或術后吻合口狹窄的介入治療，必須待急性水腫期過后才可進行。二、臨床應用一、食道狹窄 (一)食道狹窄球囊擴術【適應證】1各種良性病變引起的食道狹窄，如化學灼傷后、反流性食管炎所致的瘢痕狹窄、放療后、手術后、外傷或異物損傷后及先天性病變等。2惡性腫瘤放支架前。3功能性狹窄、賁門失弛緩癥。4食道外壓性狹窄。【禁忌證】1食管灼傷后急性炎癥期。2術后瘢痕狹窄在術后3周不宜擴。3食管癌伴食管氣管瘺。【注意事項】1術中必須隨時清除口咽部液體，防止誤入氣道。2擴球囊時，

46、球囊可能滑至狹窄的近側或遠側，術者必須控制。3操作要輕巧，避免粗暴，在沒有證實導管在消化道前不能換人球囊導管擴。4擴的寬徑一般以20mm為好，對于放射損傷后的瘢痕不宜直接一次擴至20mm，可以分次擴。5首次擴時用58ram直徑的球囊，反復23次，如很順利，可立即改用大球囊，成人為20mm，兒童為12ram直徑球囊，如擴阻力很大或病人不能耐受則暫停。6對于嚴重狹窄，不能一次完成擴或擴后再狹窄者，可在首次擴后2周行再次擴。【并發癥】1疼痛。2食道粘膜損傷出血。3食道穿孔或破裂：當穿孔很小、沒有胸腔感染、癥狀輕微及沒有毒血癥狀時宜保守治療，如有氣胸、縱隔氣腫、胸腔滲液、毒血癥、呼吸功能不全和休克者必

47、須立即手術。 (二)食道狹窄支架置入術【適應證】1食管良、惡性腫瘤引起的食管狹窄或食管氣管瘺，已不可能手術或拒絕手術者。2縱隔腫瘤壓迫食管引起吞咽困難者。【禁忌證】1頸部腫瘤所致吞咽障礙則不宜放支架。2良性食道狹窄，首選球囊擴治療。如球囊擴效果不好，可考慮放置可回收支架。3嚴重出血傾向者。【注意事項】1一般食管支架最高不能靠近環狀軟骨3cm處。2輸送器較粗硬，必須順導絲小心插入。3支架如通過賁門括約肌，宜放置防反流支架。4食管癌放支架后作放化療時，由于腫瘤縮小，支架可能移位。【并發癥】1支架移位；2出血；3支架再狹窄；4疼痛；5食管破裂；6反流；7肺部感染。二、胃十二指腸支架治療術【適應證】 惡性腫瘤浸潤壓迫引起的胃、十二指腸管腔狹窄或閉塞和胃腸吻合口腫瘤浸潤復發的患者【禁忌證】1門脈高壓所致的食管、胃底重度靜脈曲出血期2嚴重出血傾向3嚴重心、肺功能衰竭4廣泛的腸粘連并發多處小腸梗阻【并發癥】1食管、胃損傷出血2胃腸破裂穿孔3胰腺炎及阻塞性黃疸4支架移位脫落5再狹窄三、結腸、直腸支架治療術【適應證】1惡性腫瘤浸潤壓迫引起結腸、直腸腔狹窄或阻塞2結腸、直腸瘺3外科術后結、直腸吻合