1、制度與職責長安友誼醫院檢驗科標題目 錄版本第1版版次第0次修改頁碼共1頁第1頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/01、JY/ZDZZ/01質量控制管理制度（3）02、JY/ZDZZ/02檢驗儀器管理制度（4）03、JY/ZDZZ/03試劑管理制度（5）04、JY/ZDZZ/04檢驗科檔案管理制度（6）05、JY/ZDZZ/05急診檢驗管理制度 （7）06、JY/ZDZZ/06檢驗樣本收留登記制度（8）07、JY/ZDZZ/07檢驗科登記制度（9）08、JY/ZDZZ/08檢驗科查對制度 （10）09、JY/ZDZZ/09差錯事故醫療糾紛處理登記制度 （11）10、JY/ZDZZ/10防差錯事故制

2、度（12）11、JY/ZDZZ/11信息反饋制度（13）12、JY/ZDZZ/12科研教學管理制度（14）13、JY/ZDZZ/13崗位職責制度（15）14、JY/ZDZZ/14隔離消毒制度 （16）15、JY/ZDZZ/15安全管理制度（17）16、JY/ZDZZ/16值班制度 （18）17、JY/ZDZZ/17衛生制度（19）18、JY/ZDZZ/18值班人員職責（20）19、JY/ZDZZ/19考勤制度 （21）20、JY/ZDZZ/20窗口服務要求 （22）21、JY/ZDZZ/21實習生管理制度 （23）22、JY/ZDZZ/22科主任職責（2423、JY/ZDZZ/23主管技師職責

3、 （25）24、JY/ZDZZ/24檢驗師職責 （26）25、JY/ZDZZ/25檢驗報告審核制度 （27）26、JY/ZDZZ/26專業技術人員管理制度（28）27、JY/ZDZZ/27危急結果報告制度（29）28、JY/ZDZZ/28與臨床聯系制度（30）29、JY/ZDZZ/29醫療廢棄物管理及交接制度（31)30、JY/ZDZZ/30實驗室工作制度 （32-33)31、JY/ZDZZ/31儀器使用保養制度 （34-35)32、JY/ZDZZ/32醫院劇毒化學品管理制度 （36)33、JY/ZDZZ/33信息管理制度 （37)34、JY/ZDZZ/34檢驗科感染管理制度 （38)編制/日

4、期贠媛媛/2012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.02.20標 題質量控制管理制度版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/0011. 科室必須成立質量控制小組并設質量監督員一人，質量監督員必須做好有關質量管理日常工作記錄，科主任全面負責質量控制管理工作。2. 質量控制小組由科主任、質量監督員、質量管理員組成，監督實驗室整個質量管理體系的有效進行。3. 由科主任或質量監督員組織質控領導小組每月召開一次“質量控制監督會”，并做好記錄。4. 質量監督員負責執行檢驗過程的各項指標的質量控制程序和對本科室室質量控制進行

5、分析和處理。5. 各專業實驗室質量管理員監督本室室質控是否按照實驗室部質量控制程序文件和作業指導書關于質量控制程序的要求進行工作。6. 檢驗人員嚴格按樣品的核收、登記和保存程序中有關規定對樣本進行核收和處理；核收和處理不合格樣本時，應做好記錄。7. 檢測人員必須嚴格按照相應的作業指導書進行操作，按報告程序報告結果。8. 室質量控制（1） 各專業實驗室根據各自不同特點制定室質控程序。質控程序應包括以下容：質控物選擇原則，包括質控物個數及質量；設定靶值和質控方法；質控規則；每天質控過程；失控報告及處理方法、每月末數據整理、分析等。（2） 當班人員嚴格按照室質控程序進行每天質控過程。（3） 在簽發檢

6、驗報告之前，室質控結果必須滿足質控程序規則；否則要填寫失控報告，找出原因并依照糾正措施進行針對性處理，在此之前，本分析批檢驗結果不能發出。（4） 在簽發檢驗報告之前，要對同類及相關臨床意義的檢驗項目之間進行醫學邏輯分析，如有疑議，與臨床聯系確認后方可發出報告；否則要復查樣本。（5） 相同檢驗項目在不同儀器或系統上進行檢測時，嚴格按照實驗室室質量控制、校準和部比對要求進行。編制/日期贠媛媛/2012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.02.20標 題檢驗儀器管理制度版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/0021、

7、 檢驗儀器實行專人負責，制訂操作規程，儀器與儀器資料不分離，妥為保存，以便查詢。2、 檢驗人員必須具有高度責任心，上機前應經操作培訓，熟練掌握儀器性能嚴格遵守儀器的操作規程，正確地進行操作。3、 每天檢測前應檢查儀器是否完好、功能是否正常。操作中若發現異常或故障，應及時報告設備科檢修，不能擅自亂動、亂修。使用后須檢查儀器并關復原位。清理好試劑瓶、操作臺，寫好使用、維修記錄。4、 按照儀器使用說明和操作規程做好日常維護工作，努力延長儀器的使用壽命。5、 進修、實習人員要在帶教老師的指導下使用儀器，不得任意操作。指導老師必須嚴格帶教、監督，避免意外情況發生。6、 做好儀器的安全、清潔工作，嚴禁在儀

8、器室吸煙、進食或接待客人。外來參觀人員須經科領導同意后才可接待。7、 選購儀器應由醫院領導、科主任及專業人員多方考察后，按正常渠道進貨，組織驗收，培訓人員，建立儀器檔案，登記入帳。8、 帶有微機配置的儀器，不得運行與本機工作無關的軟件，不得在電腦上玩游戲。9、 科主任要時常了解、檢查儀器情況，發現問題，及時解決。編制/日期贠媛媛/2012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.02.20標 題試劑管理制度版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/0031、各專業實驗室負責人要根據實際需要，從節約的原則出發，有計劃地申購

9、試劑。請購所需試劑應經科主任及有關部門審批。2、確定專人負責試劑管理，協助科主任做好試劑的請購、登記入庫、領發、保管、清點盤存、報廢等工作，做到帳冊、實物相符。即將用完的試劑要有記錄，及時申請補購。3、試劑進貨應做到來源渠道正規，貨物優質、有效，有批準文號、生產日期及供貨單位的營業執照復印件。試劑進貨時有驗收人簽字。發票須經科主任簽字后方可報銷。4、各專業實驗室負責人要做好試劑的請購、使用、保存、檢查工作，防止變質、過期和浪費，如有發現，應及時處理。5、所有試劑要有瓶簽，按不同要求分類保管：需要冷凍、冷藏保管的試劑應保存在低溫冰箱或普通冰箱，并經常檢查冰箱溫度；劇毒藥品由兩人負責保存于保險箱，

10、并有使用記錄及雙簽名；易燃、易爆品要遠離水源、火源，存放于安全的沙堆；強酸、強堿試劑要單獨妥善保存。 本室試劑保管具體辦法是： （1）金標法乙肝表面抗原、兩對半、HCG、尿十項等室溫保存。生化檢驗試劑、血型檢驗等全部2-8度保存。 （2）血液血質控物2-8度保存，臨床化學質控物冷凍保存，其復溶后分裝的帶蓋離心管冷凍保存。6、確需自配的試劑要經校正，記錄校正結果、時間、配制量及配制人。編制/日期贠媛媛/2012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.02.20標 題檢驗科檔案管理制度版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZ

11、Z/0041、檔案管理圍：包括科室人員業務技術情況、業務資料（含有檢驗操作規程、質控資料、檢驗結果登記等）、儀器及試劑資料、財產情況、教育及科研資料、醫療糾紛資料、管理制度等。2、檔案資料應注意完整、規、不得用圓珠筆寫、不得用熱敏打印紙、不得任意抽樣或遺失，不得向無關人員泄露。3、所有檔案資料應登記、分類、編號，并由專人保管。4、歸檔資料中的質控資料、檢驗結果登記及操作規程至少應保存五年。銷毀前必須經科室領導審批。5、檔案資料多時，為便于查閱可建立索引。6、外來人員須查閱檔案資料均應經科主任同意。7、上述檔案亦可存入計算機，并按上述管理辦法進行管理。未經允許，不得任意打開。或用加密措施保護檔案

12、的安全。編制/日期贠媛媛/2012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.02.20標 題急診檢驗管理制度版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/005一、急診檢驗制度1、全科人員要十分重視急診檢驗，經常檢查急診檢驗的儀器、試劑，認真做好每件急診檢驗。2、急診檢驗單由醫生填寫。腦脊液及各種穿刺液、胃液由醫生采集；血液及分泌物或排泄物由護士或檢驗人員采集。急診檢驗單連同標本應及早送檢驗科。3、檢驗人員接到急診標本后，應迅速進行檢驗，準確、及時地報告檢驗結果。急診檢驗結果回報時間：臨檢30分鐘，生化60分鐘。4、認真做好

13、急診檢驗登記、查對工作，虛心聽取臨床醫生、病人的意見，不斷改進急診檢驗工作，提高急診檢驗質量。 二、急診檢驗圍1、急診病人。2、門診重病人。3、急診室觀察病人病情突然變化者。4、住院重癥病人或病情突變者。 三、急診檢驗的基本項目1、血液常規檢驗：白細胞計數及分類計數、血小板計數、瘧原蟲等以及臨床特需的檢驗項目。2、尿液常規檢驗：尿蛋白、尿糖、尿隱血、尿膽原試驗等以及臨床特需的檢驗項目。3、大便常規檢驗：涂片鏡檢、潛血試驗等以及臨床特需的檢驗項目。4、生化檢驗：鉀、鈉、氯、鈣、糖、肝功能試驗，以及其他臨床特需的檢驗項目。5、急診血型鑒定及交叉配血試驗。其它項目，根據臨床需要，由臨床科室與檢驗科商

14、定。編制/日期贠媛媛/2012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.02.20標 題檢驗樣本收留登記制度版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/0061、全科人員要十分重視檢驗標本，正確采集、驗收、保存、檢測，避免錯采、錯收、污染、丟失，否則，應追究當事人責任。2、檢驗標本的采集必須嚴格按照檢驗項目的要求，包括容器、采取時間、標本類型、抗凝劑選擇、采集量、送檢及保存方式等。3、接收標本嚴格實行核對制度，包括、性別、年齡、門診號/住院號、病床號、標本類型、容器、標識、檢驗目的等，所送標本必須與檢驗項目相符。不合要求者

15、退回重送。在核對檢驗標本的同時，應查對臨床醫生填寫的檢驗申請單是否正確，完整，規，如有不符要求者，應予退回，要求在糾正以后，再予接收。4、向外單位送檢或接收外單位送檢的標本應專人負責并有專門記錄。5、急診檢驗標本要及時采集、核對、檢驗、報告。6、檢測后的各種標本，應保存一定時間。尤其是腦脊液、心包積液、胸腹水液、胃液等標本，檢驗后應保存一周，以備查對。編制/日期贠媛媛/2012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.02.20標 題檢驗科登記制度版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/0071、各種檢驗結果是我們科學

16、研究的第一手資料，可回顧性總結檢驗質量、數量，為臨床提供科研數據。必須嚴格執行操作規，健全登記制度。 2、設立以下登記本：血常規、大小便、輸血、生化等檢驗結果登記本。各種貴重儀器每日運行情況記錄本。化驗單發送登記本及特殊標本收集登記本。 3、科室工作人員必須認真、及時登記，結果準確、清楚、完整。編制/日期贠媛媛/2012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.02.20標 題檢驗科查對制度版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/0081、建立查對制度是為醫療安全服務，杜絕醫療事故，減少差錯發生。 2、每天每組有一名檢

17、驗師負責對其他人員的工作結果進行復核，并簽上核對者。遇疑難問題，應大家共同分析處理。 3、采集標本時，應認真查對科別、床號、標本、數量、質量及檢測項目。 4、檢驗時，應認真查對儀器性能、試劑質量、化驗單項目與標本是否相符。5、檢驗后，應認真查對檢驗目的、結果、是否缺項等。 6、發報告單時，應認真查對科別、及檢驗項目。 7、血型及輸血檢驗時，應認真查對病人、性別，標本、血袋編號、標簽是否完整，標本和診斷血清是否符合要求，獻血員，血型、Rh血型及血交叉試驗結果，血袋是否有破損及血液質量。試驗結果除肉眼觀察外，必須用顯微鏡觀察結果，以防弱凝集遺漏。復核者應認真核對一次標簽、血型、Rh血型及交叉試驗結

18、果后，簽上核對者。編制/日期贠媛媛/2012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.02.20標 題差錯事故醫療糾紛處理登記制度版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/009 全體檢驗人員要以對病人高度負責的精神和嚴肅的法制觀念，嚴格防止差錯事故的發生。各實驗室要建立差錯事故登記報告制度，一旦發生應及時登記報告，并加強教育，及時處理。由于責任性不強、不認真執行規章制度，不遵守操作規程或技術因素而引發檢驗錯誤，對病人未造成嚴重后果的，稱為差錯。差錯按程度不同，分為一般差錯和嚴重差錯。一般差錯：（1） 違反操作規程，導致

19、血液等標本管在離心時破損，或工作中不慎打破，損壞標本，影響檢驗者。（2） 漏做、錯做一般標本的檢驗目的，編錯試管，標錯標本聯號、采錯病人標本，寫錯檢驗結果并已發出報告者。（3） 計算錯誤，寫錯報告難以挽回者。（4） 使用未經校正或過期、變質的試劑或不按時繪制工作曲線而影響結果的準確性者。（5） 其他不屬于嚴重差錯和事故的差錯者。嚴重差錯：（） 因責任性不強，丟失或損壞重要標本：如腦脊液、心包液、骨髓，以致不能檢驗者。（） 重要標本漏查或做錯項目，且標本已處理，需再次采取標本檢驗者。（） 血型定錯或交叉配血錯誤，已發出報告，或發錯血而未造成病人嚴重后果者。 無論發生一般差錯、嚴重差錯或檢驗事故均

20、應由實驗室及時登記，查明情況，保留標本，主動向科主任報告，不得隱瞞。要迅速采取措施，把損害控制到最小程度。 要經常進行安全醫療教育，避免差錯事故的發生。要定期向醫院醫務科報告差錯事故的登記情況。屬于嚴重差錯或醫療事故的更應及時報告并按醫院有關規定嚴肅處理。編制/日期贠媛媛/2012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.02.20標 題防差錯事故制度版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/0101、加強工作人員職業道德教育，增強工作責任心，提高防意識； 2、標本采集、編號、病人資料輸入，嚴格核準制度； 3、操作步驟規

21、化，防止差錯事故發生，嚴重異常標本和可疑結果實現復檢制度 4、發出報告前做好審核工作； 5、發生差錯事故時，當事人應向科室領導作口頭或書面報告。及時尋找差錯原因，做好事故登記，科主任應作出處置意見；6、一般性差錯，如果事后發生應做好糾正工作；7、血型定錯或差錯造成醫療事故，按醫院有關規定處罰。8、差錯發生后，科室領導應做好當事人的思想教育工作，加強防意識，防止再度發生。編制/日期贠媛媛/2012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.02.20標 題信息反饋制度版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/0111、檢驗科

22、要定期向臨床各科室發送檢驗信息反饋單，同時，備有反饋登記本。2、科主任指定專人負責定期收回已由臨床醫生填寫好的信息反饋單，逐項審閱，登記處理。對重要問題的處理要及時與臨床科室聯系、商議。3、要耐心聽取病人的意見，并做好病人意見的登記、處理。4、全科人員要重視信息反饋工作，虛心聽取臨床醫生、病人的意見與要求，重要意見及時登記，認真改進。5、對臨床科室因疾病診治需要的特殊檢驗要求，應結合實際，盡力配合。6、建立并不斷完善電腦信息網絡。編制/日期贠媛媛/2012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.02.20標 題科研教學管理制度版本第1版版次第0次修改頁碼共

23、 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/0121、全科人員必須認真學習政治時事、業務技術，不斷提高思想政治水平和業務技術水平。2、堅持以結合專業在職學習和自學為主。定期組織業務學習和學術交流。3、根據工作表現、專業需要和科室條件，選派專業人員參加省外學習班或學術交流會。必要時，選派專業人員外出進修、學習。回科后有責任向全科傳達、交流。4、對進修、實習生要有進修、實習計劃，安排專人帶教，定期檢查、考核。帶教老師要身教重于言教，以身作則，嚴格要求。進修實習人員要虛心學習，認真工作，不斷提高自己的水平。5、科主任每年制定教學培訓計劃，定期檢查、考核、總結，促進計劃落實。編制/日期贠媛媛/2

24、012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.02.20標 題崗位責任制度版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/013 崗位責任制度是保證工作質量和醫療安全，提高工作效率的重要環節，各個部門必須明確分工，明確責任。相互配合。才能保持協調而又秩序地工作，因此各組室必須建立崗位責任制，做到人人職責明確，事事有人負責，立足本職，團結互助，相互協調，保證各項任務的圓滿完成。（1） 各室均由有實踐經驗的技術人員負責。（2） 牢固樹立把質量放在第一位的思想，在工作中必須加強檢查和復查制度，以保證標本監測質量及醫療安全。（3）

25、交接工作必須認真負責，須核對實物和記錄，對工作一般情況、存在問題和注意事項應進行具體交待，否則，發生問題由交班人負責。職工臨時因故離開工作崗位，必須將工作委托給能勝任該項工作的人員，否則，發生問題由原擔任該項工作者負責。（4） 新參加工作的職工，在未熟悉和掌握工作前不能獨立工作、不能頂崗位，在技能掌握后，并經考核合格方可單獨工作。（5） 精密儀器和重要設備，凡是專用的，要建立起專責崗位制，其他人不得任意使用；凡是一物多人使用，除共同負責外，應指定一人為該物責任負責人，負責指導正確操作，定期安全檢查，經常維護保養，保持正常運轉，該負責人有權制止任何違章操作和有害設備安全的行為。編制/日期贠媛媛/

26、2012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.02.20標 題隔離消毒制度版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/0141、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。2、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。3、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對病人操作前洗手或手消毒。4、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。5、各種器具應及

27、時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。6、報告單應消毒后發放。7、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。8、保持室清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并將污染情況向上級報告。9、菌種、毒種按傳染病防治法進行管理。10、實驗動物應嚴格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物的交叉感染；實驗后的動物必須焚化或進行無害化處理。編制/日期贠媛媛/2012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.

28、02.20安 全 管 理 制 度版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/0151、科主任要定期檢查安全制度的執行情況并經常進行安全教育。2、專人保管和劇毒藥品，建立易燃、易爆、劇毒藥品的使用登記制度。3、易燃、易爆藥品的貯存，應有專用的危險品庫，并符合危險品的管理要求。劇毒藥品應有兩人保管，存放于保險箱。4、普學試劑庫設在檢驗科，有專人負責，并建立試劑使用登記制度。5、各種電器設備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，以實驗室為單位，由專人保管，并建立儀器卡片。6、做好電腦網絡安全工作，防止病毒感染，防止泄密。7、使用煤氣的實驗室，要防止中毒或失火事件的發生。

29、8、每天下班時，各實驗室應檢查水、電安全，關好門窗。值班人員要做好安全保衛工作。9、發現有不安全因素，應及時報告，迅速處理。編制/日期贠媛媛/2012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.02.20標 題值 班 制 度版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/016值班制度1檢驗科人員嚴格按排班表值班:白班值班時間為:上午班8：00-12：00 下午班2：00-5:00夜班值班時間為:上午班8：00-2：00 晚上5:00至第二天早上8:00(作息時間隨院方的規定而變動)2值班人員交接班時查看實驗室儀器是否處于正常狀

30、態,有無標本。3值班人員負責全科安全保衛工作，堅守崗位。不準以任何理由擅離職守，不準干私活，不準玩游戲。4.1夜班人員做好第二天白班人員下病房的準備工作,關完成夜間各科室的紫外線消毒4.2上白班人員須提前30分鐘到科室,準備下病房,并做好臨檢室冰箱水箱室溫度濕度的登記,并必須在九點左右登一遍帳,并送到收費處,以免跑帳 .必須做好各種記錄的登記.并將各種檢驗結果及時送達各科室,及時將當天的疫情上報. 4.3 上生化班人員提前10分鐘上班,做好各科室清潔,并做好生化室冰箱水箱室溫度濕度的登記,9:30開始做生化.發現需要上報的傳染病及時告之白班人員,并做好記錄.4.4 白班人員必須完成當班時產生的

31、各種檢驗項目,除非特殊情況不得將工作留給夜班人員。白班人員在交接班前,應做好廢棄物的登記,儀器的使用保養并記錄,把當天的各種檢驗標本整理好并放入冰箱，保存三天.5值班人員遇到特殊問題，應立即向科主任或醫院總值班報告，或與有關人員聯系，不能玩忽職守，造成不良后果。6值班者兼做安全保衛工作，非醫患人員不得進入實驗室。編制/日期贠媛媛/2012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.02.20標 題衛 生 制 度版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/017全科整潔衛生工作實行分室包干，責任到室、到人。每天打掃、拖擦地面、

32、地板、擦抹臺面。定期擦抹門窗及玻璃、桌、椅。物品放置有序，保持科室整潔。不在實驗室吸煙、進食，不亂丟紙屑等。注意個人衛生。科有專人監督，科主任定期檢查。 編制/日期贠媛媛/2012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.02.20標 題值班人員職責版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/0181.在非辦公時間及假日設值班人員。建立值班日志，及時記錄。2.值班人員應提前到崗進行交接班工作。3.值班人員每天上午在常規組血球儀工作，并完成該儀器的質量控制數據收集。另外，值班人員應負責完成科室各種消毒物品、消毒液更換，并做好

33、記錄工作。 4.值班人員處理白天未完成的工作及值班時間的各種檢驗。在工作完成后方可休息。白天人員應及時完成各種工作，對借故推諉而耽誤工作者，以違紀論處。值班時，在完成檢驗結果后對所檢結果再進行一次復核，并在核對者處簽上。 5.值班人員應遵守勞動紀律，上班時不搞娛樂活動，不擅離職守。編制/日期贠媛媛/2012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.02.20標 題考勤制度版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/0191.按時上班不遲到、早退，不擅離職守。2.工作人員掛牌上崗，衣帽端正，上班時間不干與工作無關的事情，不看

34、與業務無關的書籍，不閑談嘻鬧。 3.工作人員要認真負責，做到態度和藹、熱情誠懇、禮貌待人，避免與病人發生爭吵。4.在科室實行崗位責任制。下級人員在工作中遇到困難時，應及時逐級上報，不能隨便應付了事。凡不報告而造成差錯的責任由下級人員承擔，經報告而上級人員不重視又不積極解決問題的，責任由該級人員承擔。 5.履行救死撫傷的崇高職責，凡遇搶救重危病人或其它工作需要，工作人員不論白天黑夜，不管是否工作時間，均應服從科室統一調度，召之即來。對借故推諉而耽誤工作的按違紀論處。編制/日期贠媛媛/2012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.02.20 標 題窗口服務要

35、求版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/0201、每天上班提前五分鐘開窗，工作人員掛牌上崗，衣帽端正，實行窗口責任制。 2、工作人員要認真負責，做到態度和藹、熱情誠懇、禮貌待人，避免與病人發生爭吵。應向病人講明各種標本采集要求，并說明取報告單的時間。對重、危、年老行動不便病人應出窗口抽血。3、上班時間不干與工作無關的事情，不看與業務無關的書籍，不閑談嘻鬧，不吃零食，不擅離職守。 4.嚴格執行查對制度和各種操作規程，查對病人、性別、年齡、檢驗項目、有無收費及收費是否正確。 5、抽血窗口要嚴格按無菌操作和消毒隔離制度要求進行，戴口罩、帽子、一人一針一帶一墊

36、。6、要正確處理好醫患關系，多用“您好、請、對不起”，告別生、冷、硬語言。充分發揚社會主義的人道主義，全心全意為病人服務，努力營造“ 放心醫院、放心科室”，塑造醫院、科室新形象。 7、若發現因態度不好而受到投訴者，一經查實，按醫院有關規定處罰。編制/日期贠媛媛/2012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.02.20標 題檢驗科主任職責版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/0221、在院長領導下，負責本科的業務、教學、科研、行政管理及質量控制等工作，是管理的第一責任者。2、負責制訂工作、業務計劃，并組織實施。搞好

37、經濟核算。3、督促全科人員遵守國家法令、法規，認真執行各項規章制度和技術規程；做好各項檢驗工作及登記、統計和消毒隔離工作；妥善保管菌種、毒株、劇毒藥品和檢驗儀器；負責審簽試劑和器材的請領、報廢；經常檢查安全措施，嚴防嚴防差錯事故。4、組織本科人員的政治、業務學習和技術考核。5、確定本科人員的分工、輪班和值班等事宜。6、引進、使用國外新技術，開展新項目，不斷改進檢驗方法。7、參加部分檢驗工作，并檢驗科人員的工作質量，開展質量控制工作。8、經常與臨床科室聯系，征求意見，改進工作。編制/日期贠媛媛/2012.02.20審核/日期贠媛媛2010.04.15批準/日期贠媛媛/2012.02.20標 題檢

38、驗師職責版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/024、在科主任領導和上級檢驗師指導下進行工作。、承擔檢驗工作，搞好質量控制，指導檢驗士進行工作并校對結果，負責部分特殊檢驗技術操作和試劑的配制、鑒定、檢查，校正檢驗試劑、儀器，防止差錯事故。、負責菌種、毒株、劇毒藥品及貴重器材的管理與檢驗材料的請領、報廢工作。做好安全、消毒、衛生等工作。、參加科研和技術更新工作，改進檢驗方法，開展新項目、新技術。、參加臨床教學，做好進修、實習生的帶教工作。編制/日期贠媛媛/2012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.02.20標

39、題檢驗結果報告審核制度版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/025 加強分析后質量控制，保證所簽發的全部檢驗報告單頒布檢驗報告的準確性、真實行、完整性和及時性。1 檢驗結果由當班技術人員相互審核后方能產生檢驗報告。審核方式可為醫學邏輯斷定、臨床縱向比較等。2 當檢驗結果超出危及生命的醫學決定水平、或者某項結果多數異常時，應請上級專業人員或專業組長、主任審定。并按危急值登記且告知臨床醫生。3檢驗報告上除有檢驗者署名外，還必須有審核者簽名。4填寫檢驗報告不能空項，急診報告必須注明樣本收到時間和報告發出時間（不僅有日期）。5一般檢驗報告應24小時完成，急診檢

40、驗報告必須2小時完成。6檢驗報告的保留時間、查詢原則“數據（記錄）控制”。引用文件WL/003衛生部臨檢中心，臨床實驗室質量管理。醫學決定水平。Wl/002省衛生廳關于合格檢驗科驗收標準，檢驗報告單規。編制/日期贠媛媛/2012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.02.20標 題專業技術人員管理制度版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/0261. 專業技術人員的的錄用:年初將用人計劃數量和資歷填表后上交人事科,經院長辦公會通過后由人事科主辦.2. 新職工進科時應接受崗前培訓,容包括規章制度,程序文件,安全防護等

41、.熟悉科相關制度和各種操作,診療常規和操作程序文件,明確職責,掌握各種檢驗標本的采集,保存,檢驗方法.能及時,準確,完整清晰發出報告和其他醫療文書.試用期為三個月,考核后上崗.3. 職工工作一年期間初步熟悉各專業技術,期滿后接受轉正考試.對新畢業生要考試和考核,作出書面鑒定.對新調入人員,考核合格者方可使用.4. 初級人員3年接受200學時技術培訓,且在任職期間(5年)要發表兩篇以上文章.5. 中級技術人員每周相互承擔一次小講課,每年應在正式期刊上至少發表一篇以上學術論文,并在高級技術人員指導下承擔科研課題.6. 高級技術人員固定專業工作,每年應在核心級別以上期刊至少發表一篇學術論文,5 年完

42、成一項科研課題.7. 鼓勵專業技術人員出國進修,學歷深造.在國平均每月有人處出進修學習和參加學術會議.8. 專業人員績效考核參照獎懲制度和人員培訓管理程序,未盡事宜參照院人事科相關規定.編制/日期贠媛媛/2012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.02.20標 題危急結果報告制度版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/0271. 當這種檢驗結果出現時,患者可能處于危險邊緣,如果患者得不到及時有效的干預或治療,可能會造成嚴重后果,失去最佳搶救機會.這種檢測值被定義為危急值。2. 危急值出現后，應該立即通知臨床醫生。

43、3. 危急值在通知臨床之前，應該用同種或不同種方法復查，確認無誤。4. 危急值應該以報告單外的形式通知。即危急值記錄本的形式通知。被通知的臨床醫生須簽字確認已被告知。5. 如果情況特殊，比如臨床醫生在手術室等，可進行通知，但要登記清楚，事后要被通知醫生補簽名。6. 如果出現不會危急被檢測者生命安全，但能危及臨床醫生或公共人群的檢測結果出現，比如HIV初篩陽性，丙肝陽性，梅毒陽性等，也應按危急值的報告方式進行報告。7. 檢驗人員應積極同臨床取得聯系，注意觀察病人檢測項目測定值的動態變化，需復查的項目應及時通知臨床重新采集標本復查。8. 本實驗室危急值圍見附表。附表：常見檢驗項目危急值檢測項目下

44、限上 限K+7.0mmol/LNa+170mmol/LCa+3.5mmol/LCL120mmol/LGLU30.0mmol/LALT300U/LUrea15.0mmol/LPLT1200109/LWBC30.0109/LHb180 g/LINR4.00APTT78SecPT20Sec編制/日期顯華/2010.04.15審核/日期顯華/2010.04.15批準/日期顯華/2010.04.15標 題與臨床聯系制度版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/0281.建立檢驗科與臨床聯系登記本，及時記載臨床反饋的各種信息。2.專人負責與臨床各科室保持聯系傾聽臨床的

45、意見和建義。改進檢驗過程中存在的不足。3.每個月一次到臨床科室聯系，與臨床科室主任和醫生互通信息，詳細記載信息容并簽字。4.每年舉辦一次臨床科室聯系，請分管院長和相關臨床科室主任參加，提出檢驗工作中存在的問與不足，對于能馬上解決的問題，科主任應立即作出承諾，如問題不能立既解決，將以會議記錄紀要的方式作出答復。編制/日期贠媛媛/2012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.02.20標 題醫療廢棄物管理及交接 制度版本第1版版次第0次修改頁碼共 1 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/029為認真慣徹落實生物安全及醫療廢棄物管理的有關法律、法規，我

46、科對廢棄物管理、產生、運輸、處理等辦法規定如下，請全科人員遵照執行。 1.醫療廢棄物與生活垃圾嚴格分開，嚴禁混放。裝入符合規定的醫院統一發放的垃圾袋中，已放入垃圾袋中的廢棄物不得取出。2.醫療廢棄物嚴格按損傷性、感染性、銳器三類分開，分別放入不同的垃圾袋，銳器放入銳器盒中。3.隔離傳染病人或疑似傳染病人產生的標本如排泄物、嘔吐物，必須用氯消毒劑200ml/l消毒30分鐘至1小時，方可運送。4.一次性醫療廢棄物使用后立即將針頭、針管分開，針頭放于銳器盒中，針管浸泡于1500-2000mg/l，含氯消毒劑消毒1小時以上，方可轉運。含氯消毒劑每日更換一次。5.血液標本轉運走前，需要浸泡與200mg/

47、l含氯消毒劑消毒1小時以上，方可轉運。6.檢驗科的一切廢物、垃圾，統一由醫院負責垃圾處理的專門人員接受，檢驗科人員做好醫療廢棄物的分類、登記、交接。編制/日期贠媛媛/2012.02.20審核/日期贠媛媛/2012.02.20批準/日期贠媛媛/2012.02.20標 題實驗室工作制度版本第1版版次第0次修改頁碼共 2 頁第 1 頁受控狀態在控編號JY/ZDZZ/0301.實行科主任負責制，健全科室管理系統，依法執業。按照安全、準確、及時、有效、經濟、便民和保護患者隱私的原則開展臨床檢驗工作，不斷提高檢驗質量和服務質量。 2.自覺抓好政治學習和業務學習、不斷加強醫德醫風修養，提高業務素質。 3.承

48、擔本院門診病人和住院病人的臨床檢驗任務；接受其他醫院委托的檢驗項目，滿足健康體檢和保健需要。 4.實驗室保持整潔、安靜，每天工作前后均要進行衛生打掃和整理。工作人員上班必須衣帽整潔，佩戴胸牌。 5.實行首問責任制，對病人和藹，耐心解答病人提出的問題；無論在什么情況下，均不得與病人發生爭執。即遇到個別無理取鬧，也應該向科主任反映進行處理。 6.建立標本采集操作程序，強調相關注意事項，并向患者和有關人員廣宣傳。接受標本時應嚴格執行查對制度，對不符合檢驗要求的標本，不得接受，并說明原因和采集要求，建議重新采集。對不能立即檢驗的標本。必須妥善保管。檢驗報告單應由臨床醫生逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診報告單須注明“急”字。7.遵照全國臨床檢驗操作規程（第三版），優選檢驗方法，制定本科室操作手冊，并由科主任批準執行。嚴格執行操作手冊，不斷驗收及完善操作手冊，并定期修訂操作手冊。以推動檢驗技術的標準化和規化。 8.建立完善報告審核制定，新畢業的檢驗人員必須經科主任考