1、綜合醫院年終總結 一、醫院感染管理部分 1、亮點：手術室和分娩室清潔，衛生院一甲綜合醫院評審狀況反饋。 2、不足之處： （1）管理人員未參與過醫院感染管理培訓學習，無上崗證；醫務人員醫院感染掌握意識薄弱，相關學問欠缺。 （2）手術室和分娩室洗手設施及空氣消毒設施欠完善 （3）消毒容器及器械未嚴格執行醫院消毒技術規范 （4）未進行生物監測，無自查及持續改進措施。 （5）醫療廢物分類處置不完善 3、改進建議： （1）加強醫務人員醫院感染掌握相關學問培訓，提高基礎學問。 （2）進一步完善分娩室及手術室空氣消毒設施，仔細執行醫院消毒技術規范； （3）加強醫療廢物管理。 （4）加強質控督查、管理力度。

2、二、醫院管理部分 1、亮點：法律、法規、規章和診療護理常規文本齊全，培訓學習落實到位。 2、不足之處： （1）職能部門負責人未參與管理學問培訓； （2）醫院中長期進展未明確詳細的目標和實施步驟，近期工作目標不明晰。 （3）應急物資儲備不齊。 3、改進建議：制定明晰的醫院中長期進展規劃，經職代會審議后組織實施。 三、感染性疾病管理部分 1、亮點：制度齊全、資料完整，按時完成傳染病培訓，專人負責傳染病疫情報告，報告率100%。 2、建議：完善出院病人督查工作。 四、后勤保障管理部分： 1、亮點：資料裝檔有序，制度職責健全上墻規范，標識醒目清晰，室內外衛生清潔舒適、地面光明。設有后勤科并有后勤專職管

3、理人員，后勤保障落實到位。 2、不足之處：無設備設施臺賬及維護、修理、保養登記，有組織培訓、無培訓記錄。 3、建議：完善各項表冊登記和組織培訓記錄，加強后勤保障規范管理，確保臨床工作正常運轉。 五、藥事管理部分： 1、亮點：有藥學專業人員，各種制度資料齊全、干凈、完善，藥品擺放整齊。 2、不足之處：藥庫、藥房面積不足，無除濕、防潮等設備、設施；無陰涼庫，溫濕度登記記錄欠規范，藥品儲存條件不足；近效期藥品管理落實不到位；不合格處方比例高，抗菌藥物分級管理不到位；未開展抗菌藥物臨床合理應用監督管理與評價。 3、改進建議：改善藥品儲存基礎設施建設；建議按處方管理方法規范處方管理；嚴格執行抗菌藥物分級

4、管理，建議開展抗菌藥物的監測與評價以及加強近效期藥品管理，.衛生院一甲綜合醫院評審狀況反饋。 六、病人平安目標部分： 1、亮點：各種管理制度健全，資料規范，有序存檔。 2、不足之處：管理制度未完全落實到位，個別醫護人員對圍手術期管理工作流程熟識程度差。 3、整改建議：科室人員應加強病人平安目標管理相關制度的學習，各種制度要真正落實到位，做到人人熟識。 七、醫療質量體系及管理部分： 1、亮點：醫院質量管理組織齊全，各管理委員會人員構成合理，崗位職責明確，定期對醫療質量進行考核，有檢查、分析、整改措施及總結，資料完整，歸檔干凈。 2、不足之處：XX年來的持續性資料欠完善，無新技術應用檔案資料。 3

5、、整改建議：醫院各管理委員會要連續仔細開展工作，發覺問題準時整改，做好記錄并規范存檔，如有新技術開展，要做好相關檔案資料。 八、護理管理部分： 1、亮點：人員配置相對合理。 2、不足之處：思路不清楚，資料不齊，歸檔凌亂；無護理人員三基培訓、考核記錄；無護理質量考核、評價記錄；分級護理落實不到位；無危重患者護理質量檢查、反饋、統計記錄；搶救藥品、物品、儀器設備不齊全，未處于備用狀態，無定期檢查記錄。 3、整改建議：仔細熟識醫院等級評審標準與細則；完善護理管理組織；定期進行護理質量考核、評價；加強各項管理措施的落實；加強護理人員三基培訓、考核及搶救藥品、物品、儀器設備管理設備。 九、病人服務部分：

6、 1、亮點：醫院流程清楚，健康宣揚開展好，病人可隨時獲得相關診療信息，患者就醫環境清潔舒適，各種警示及溫馨標識規范，醫德醫風考評、病人投訴與糾紛處理工作細致扎實。 2、不足之處：在架病歷中無病人病情評估；知情同意告知不到位；無專人負責壓力容器操作維護，操作人員無相關資質；病室病床之間無布簾隔斷，不能很好愛護病人隱私。 3、整改建議：按規定準時完成住院病人病情評估工作，仔細落實知情同意告知制度，做好病人隱私愛護工作。 十、 財務管理部分： 1、亮點：無 2、不足之處：財會人員屬兼職無資質；無成本核算，無成本效益分析；制定的年初工作方案不符合醫院實際，年初預算不具體，缺少年末財務分析；沒有對重大經濟事項的決策和實施權限實行分級負責制度，沒有重大經濟事項的決策與實施跟蹤記錄，重大