1、湖南省建設工程項目開工安全生產條件審查申請報告工程項目名稱： 總包施工單位： 監理單位： 建設單位（申請單位）： 申報日期： 年 月 日目 錄1、工程項目開工安全生產條件審查基本情況表2、工程項目開工安全生產條件審查建設單位送審表3、工程項目開工安全生產條件審查監理單位送審表4、工程項目開工安全生產條件審查施工單位送審表5、工程項目開工安全生產條件審查評審表工程項目開工安全生產條件審查基本情況表工程項目: （表一）項目地點建筑面積層數及總高結構形式工程項目特點填寫內容：基礎形式、地下室深度、外墻形式、屋蓋形式、最大結構跨度、工程類別等；計劃開竣工日期。 建設單位填寫內容：單位名稱及地址；法定代

2、表人及電話；具體聯系人及電話。監理單位填寫內容：單位名稱及地址；法定代表人及電話；項目總監及電話。總包施工單位填寫內容：企業名稱及地址；法定代表人及電話、項目經理及電話。建設單位直接發包的其他分包施工單位分包工程一填寫內容：企業名稱及地址；法定代表人及電話、項目經理及電話；分包工程具體內容。分包工程二注：表一至表五如填寫不下，可列續表或另附件說明。市政工程或拆除工程按相應工程特點填寫。工程項目開工安全生產條件審查建設單位送審表工程項目： （表二）建設單位辦理施工圖設計文件審查情況組織圖紙會審、設計交底、設計變更工作情況設計單位對安全施工提出要求和建議的情況委托監理合同簽訂及明確安全生產監理責任

3、情況施工總承包合同簽訂情況向總包施工單位提供的有關資料情況文件資料內容（按規定內容）接收單位（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）（14）向總包施工單位提供安全作業環境及安全施工措施所需費用情況填寫內容：提供比例；確定形式；支付計劃。向監理單位提供安全生產監理費用情況填寫內容：提供比例；確定形式；支付計劃。建設單位對開工安全生產條件自評意見評價責任人 簽章 年 月 日 工程項目開工安全生產條件審查監理單位送審表工程項目： （表三）監理單位資質及證書編號監管狀況項目監理人員配備情況職務職責姓 名執業資格或職稱及證書編號監管狀況項目總監項目施工組織設

4、計（方案）及專項工程施工方案中安全技術措施的審查情況審查人項目安全生產監理方案和措施的編審情況編制人審批人項目監理的有關規章制度建立情況監理單位對開工安全生產條件自評意見項目總監： 簽章 年 月 日 注: 監管狀況為建設行政主管部門扣證狀況工程項目開工安全生產條件審查總包施工單位送審表 工程項目： （表四）總包施工單 位資質及證書編號監管狀況安全生產許可證編號企業負責人安全生產考核合格證編號監管狀況項目安全生產管理人員職務職責姓 名執業資格（技術職稱）及證書編號、安全生產考核合格證編號監管狀況項目經理項目技術負責人專職安全員項目特種作業人員配備崗位姓 名上崗證及證書編號年檢情況注: 監管狀況為

5、建設行政主管部門扣證狀況工程項目開工安全生產條件審查總包施工單位送審表(表四續)項目安全生產專項資金使用計劃、安全生產投入及制定保證措施的情況項目安全生產教育培訓計劃的制定及按計劃執行情況項目施工現場意外傷害保險辦理情況項目職業危害防治措施制定情況項目安全防護用具、用品配置計劃的制定及執行情況項目施工組織設計（方案）和專項工程施工方案的編審情況項目安全生產保證措施的編審和按施工進度落實情況施工現場臨時用電方案的編審情況施工安全防護用具、用品，機械設備、施工機具及配件的檢查、維修和保養以及相應資料歸檔的制度建立和按計劃落實的情況；檢驗（測）情況項目安全生產責任制度和安全生產保證體系的建立情況項目

6、消防措施的制定和落實情況施工現場重大危險源的辨識和標示情況施工現場平面布置及臨時設施搭建情況項目安全生產事故應急救援預案的編審和按計劃的落實情況安全生產管理制度的建立和落實情況總包施工單位對開工安全生產條件自評意見：總包施工單位技術責任人： 簽章 年 月 日工程項目開工安全生產條件審查評審表 工程項目： （表五）被審查單位審 查 事 項審查結論建設單位是否按規定辦理施工圖設計文件審查是否按規定組織圖紙會審、設計交底工作是否按規定委托監理單位并明確安全生產監理責任和提供安全生產監理費用是否按規定向施工單位提供有關資料是否按規定向相關施工單位提供安全作業環境及安全施工措施所需費用施工承包合同是否按

7、規定明確安全生產條款設計單位是否按規定對安全施工提出要求和建議監理單位單位及相關人員資格條件是否符合要求是否按規定編審安全生產監理方案和措施；編審人員資格條件是否符合要求項目監理的規章制度是否健全對是否對項目施工組織設計（方案）及專項工程施工方案中的的安全技術措施提出出審查意見，審查人員資格條件是否符合要求總包施工單位資質資格企業及項目相關人員資格條件是否符合要求制度和措施項目安全生產責任制度和安全生產保證體系是否建立項目安全生產專項資金使用計劃、安全生產投入及相關保證措施是否到位是否制定項目職業危害防治措施，按計劃落實情況如何項目是否按規定配置安全防護用具、用品對施工現場的安全防護用具、用品

8、，機械設備、施工機具及配件是否建立檢查、維修和保養以及相應資料歸檔制度，按施工進度落實情況如何項目是否制定消防措施，按計劃落實情況如何是否制定項目安全教育培訓計劃，按計劃執行情況如何施工現場重大危險源是否得到辨識和標示施工組織設計（方案）項目施工組織設計（方案）和專項工程施工方案是否按規定編審，編審人員資格條件是否符合要求項目安全生產保證措施是否按規定編審，編審人員資格條件是否符合要求施工現場臨時用電方案是否按規定編審，編審人員資格條件是否符合要求施工現場平面布置是否明確完整施工現場臨時設施是否按規定搭建項目施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等的專項防護措施是否按規定編審和落實，編

9、審人員資格條件是否符合要求是否按規定編審項目安全生產事故應急救援預案，按計劃落實情況如何項目已進場的安全防護施工安全防護用具、用品，機械設備、施工機具及配件是否按規定取得生產、檢驗（測）等相應證書相應建設行政主管部門或工程安全監督機構的審查意見審查人： 簽章： 年 月 日湖南省建設工程分包工程開工安全生產條件審查申請報告（建設單位直接分包 ）工程項目名稱： 總包施工單位： 分包施工單位： 監理單位： 建設單位（申請單位）： 申報日期： 年 月 日目 錄1、分包工程開工安全生產條件審查建設單位送審表2、分包工程開工安全生產條件審查監理單位送審表3分包工程開工安全生產條件審查分包施工單位送審表4分

10、包工程開工安全生產條件審查評審表分包工程開工安全生產條件審查建設單位送審表工程項目: 分包工程: （表一） 項目地點分包工程主要內容和特點建設單位填寫內容：單位名稱及地址；法定代表人及電話；具體聯系人及電話。監理單位填寫內容：單位名稱及地址；法定代表人及電話；項目總監及電話。總包施工單位填寫內容：企業名稱及地址；法定代表人及電話、項目經理及電話。分包施工單位填寫內容：企業名稱及地址；法定代表人及電話、項目經理及電話。辦理施工圖設計文件審查情況組織圖紙會審、設計交底、設計變更工作情況設計單位對安全施工提出要求和建議的情況委托監理合同簽訂及明確安全生產監理責任和監理費用情況施工分包合同簽訂情況(建

11、設單位直接發包的分包合同)向分包施工單位提供的有關資料情況文件資料內容（按規定內容）接收單位（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）向分包施工單位提供安全作業環境及安全施工措施所需費用情況填寫內容：提供比例；確定形式；支付計劃。分包施工單位與總包施工單位就安全生產管理的責權關系明確情況填寫內容：明確形式、內容。建設單位對開工安全生產條件自評意見評價責任人 簽章 年 月 日 注：表一至表四如填寫不下，可列續表或另附件說明。市政工程或拆除工程按相應工程特點填寫。分包工程開工安全生產條件審查監理單位送審表項目名稱： 分包工程： （表二）監理單位資質及證書編號監管狀況項目監理人員配備情況職務職

12、責姓 名執業資格或職稱及證書編號監管狀況項目總監分包工程施工方案中安全技術措施的審查情況審查人項目安全生產監理方案和措施的編審情況編制人審批人危險性較大的專項工程實施旁站監理的方案的編審情況編制人審批人項目監理的有關規章制度建立情況監理單位對開工安全生產條件自評意見項目總監： 簽章 年 月 日 注: 監管狀況為建設行政主管部門扣證狀況分包工程開工安全生產條件審查分包施工單位送審表 工程項目： 分包工程： （表三） 分包施工單 位資質及證書編號監管狀況安全生產許可證編號企業負責人安全生產考核合格證編號監管狀況分包工程安全生產管理人員職務職責姓 名執業資格（技術）職稱及證書編號、安全生產考核合格證

13、編號監管狀況項目經理項目技術負責人專職安全員分包工程特種作業人員配備崗位姓 名上崗證及證書編號年檢情況注: 監管狀況為建設行政主管部門扣證狀況分包工程開工安全生產條件審查分包施工單位送審表(表三續)分包工程安全生產專項資金使用計劃、安全生產投入及制定保證措施的情況分包工程安全生產教育培訓計劃的制定及按計劃執行情況分包工程施工現場意外傷害保險辦理情況分包工程項目職業危害防治措施制定情況分包工程項目安全防護用具、用品配置計劃的制定及執行情況分包工程施工方案的編審情況分包工程安全生產保證措施的編審和按施工進度落實情況分包工程施工現場臨時用電方案編審情況分包工程施工安全防護用具、用品，機械設備、施工機

14、具及配件的檢查、維修和保養以及相應資料歸檔的制度建立和按計劃應落實情況；檢驗（測）情況分包工程安全生產責任制度和安全生產保證體系的建立情況分包工程消防措施的制定和落實情況分包工程施工現場重大危險源的辨識和標示情況分包工程施工現場臨時設施搭建情況分包工程安全生產事故應急救援預案的編審和按計劃的落實情況組織專家對危險性較大的專項工程施工方案進行審查的情況分包施工單位安全生產管理制度的建立和落實情況與總包施工單位安全生產管理的責權關系分包施工單位對開工安全生產條件自評意見：分包施工單位技術責任人： 簽章 年 月 日分包工程開工安全生產條件審查評審表工程項目： 分包工程： （表四）被審查單位審查事項審

15、查結論建設單位是否按規定辦理施工圖設計文件審查及按規定組織圖紙會審、設計交底工作是否按規定委托監理單位并明確安全生產監理責任和提供安全生產監理費用是否按規定向分包施工單位提供有關資料是否按規定向分包施工單位提供安全作業環境及安全施工措施所需費用施工承包合同是否按規定明確安全生產條款設計單位是否按規定對安全施工提出要求和建議分包施工單位與總包施工單位就安全生產管理的責權關系是否明確監理單位單位及相關人員資格條件是否符合要求是否按規定編審安全生產監理方案和措施；編審人員資格條件是否符合要求項目監理的規章制度是否健全是否按規定編審對危險性較大的專項工程實施旁站監理的方案，編審人員資格條件是否符合要求

16、對是否對分包工程施工方案中的的安全技術措施提出審查意見，審查人員資格條件是否符合要求分包施工單位資質資格企業及項目相關人員資格條件是否符合要求制度和措施安全生產責任制度和安全生產保證體系是否建立安全生產專項資金使用計劃、安全生產投入及相關保證措施是否到位是否制定職業危害防治措施，按計劃落實情況如何是否按規定配置安全防護用具、用品對施工現場的安全防護用具、用品，機械設備、施工機具及配件是否建立檢查、維修和保養以及相應資料歸檔制度，按施工進度落實情況如何是否制定消防措施，按計劃落實情況如何是否制定安全教育培訓計劃，按計劃執行情況如何施工現場重大危險源是否得到辨識和標示分包工程施工方案施工方案是否按

17、規定編審，編審人員資格條件是否符合要求安全生產保證措施是否按規定編審，編審人員資格條件是否符合要求施工現場臨時用電方案否按規定編審，編審人員資格條件是否符合要求施工現場臨時設施是否按規定搭建施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等的專項防護措施是否按規定編審和落實，編審人員資格條件是否符合要求是否按規定編審分包工程安全生產事故應急救援預案，按計劃落實情況如何是否組織專家對危險性較大的專項工程施工方案提出審查意見其它與總包施工單位就安全生產管理的責權關系是否明確已進場的安全防護施工安全防護用具、用品，機械設備、施工機具及配件是否按規定取得生產、檢驗（測）等相應證書相應建設行政主管部門或工

18、程安全監督機構的審查意見審查人： 簽章： 年 月 日 危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查申請報告（總包施工單位自行施工）工程項目名稱： 裕田·奧萊小鎮住宅啟動區 專項工程名稱： 臨時用電 建設單位： 湖南裕田奧特萊斯置業有限公司 監理單位： 湖南安泰工程項目管理有限公司 總包施工單位(申請單位)：湖南雷鋒建設有限公司 申報日期： 年 月 日目 錄1、危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查送審表（總包施工單位自行施工）2、危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查評審表（總包施工單位自行分包）危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產

19、條件審查送審表（總包施工單位自行施工）工程項目： 裕田·奧萊小鎮住宅啟動區 專項工程： 臨時用電 (表一)專項工程內容填寫內容：專項工程特點、擬開始施工日期 裕田·奧萊小鎮住宅啟動區地上三層，框架結構，建筑高度11.76m，建筑面積為126184.28擬開始施工日期為2010年11月1日。對專項工程的安全生產投入及相關保證措施按計劃落實情況已按計劃落實對專項工程安全生產教育培訓按計劃執行情況已按計劃執行專項工程施工方案的編審情況專項方案已編審專項工程安全生產保證措施的編審和落實情況已編審,并落實組織專家對專項工程施工方案進行審查的情況/總包施工單位評價意見：總包施工單位技術

20、責任人： 簽章 年 月 日監理單位評價意見：項目總監： 簽章： 年 月 日注：表一至表二如填寫不下，可列續表或另附件說明。危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查評審表（總包施工單位自行施工）工程項目： 裕田·奧萊小鎮住宅啟動區 專項工程：臨時用電 （表二）被審查單位審查事項審查結論總包施工單位對專項工程的安全生產教育培訓是否按計劃落實，能否滿足要求專項工程施工方案是否按規定編審，編審人員資格條件是否符合要求；方案能否達到要求是否組織對專項工程施工方案進行專家審查對專項工程的安全生產投入及相關保證措施是否按計劃落實，能否滿足要求監理單位是否按規定編審對專項工程實施旁站監

21、理的方案，編審人員資格條件是否符合要求是否對專項工程施工方案中的安全技術措施提出審查意見，審查人員資格條件是否符合要求相應建設行政主管部門或工程安全監督機構的審查意見審查人： 簽字： 年 月 日危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查申請報告（總包施工單位自行施工）工程項目名稱： 裕田·奧萊小鎮住宅啟動區 專項工程名稱： 模板支撐體系 建設單位： 湖南裕田奧特萊斯置業有限公司 監理單位： 湖南安泰工程項目管理有限公司 總包施工單位(申請單位)： 湖南雷鋒建設有限公司 申報日期：2010年 月 日目 錄1、危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查送審表（總包

22、施工單位自行施工）2、危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查評審表（總包施工單位自行施工）危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查送審表（總包施工單位自行施工）工程項目：裕田·奧萊小鎮住宅啟動區 專項工程：模板支撐體系 (表一)專項工程內容填寫內容：專項工程特點、擬開始施工日期裕田·奧萊小鎮住宅啟動區地上三層，框架結構，建筑高度11.76m，建筑面積為126184.28擬開始施工日期為2010年11月1日。對專項工程的安全生產投入及相關保證措施按計劃落實情況已按計劃落實對專項工程安全生產教育培訓按計劃執行情況已按計劃執行專項工程施工方案的編審情

23、況專項方案已編審專項工程安全生產保證措施的編審和落實情況已編審,并落實組織專家對專項工程施工方案進行審查的情況/總包施工單位評價意見：總包施工單位技術責任人： 簽章 年 月 日監理單位評價意見：項目總監： 簽章： 年 月 日注：表一至表二如填寫不下，可列續表或另附件說明。危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查評審表（總包施工單位自行施工）工程項目：裕田·奧萊小鎮住宅啟動區 專項工程：模板支撐體系 （表二）被審查單位審查事項審查結論總包施工單位對專項工程的安全生產教育培訓是否按計劃落實，能否滿足要求專項工程施工方案是否按規定編審，編審人員資格條件是否符合要求；方案能否達

24、到要求是否組織對專項工程施工方案進行專家審查對專項工程的安全生產投入及相關保證措施是否按計劃落實，能否滿足要求監理單位是否按規定編審對專項工程實施旁站監理的方案，編審人員資格條件是否符合要求是否對專項工程施工方案中的安全技術措施提出審查意見，審查人員資格條件是否符合要求相應建設行政主管部門或工程安全監督機構的審查意見審查人： 簽字： 年 月 日危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查申請報告（總包施工單位自行施工）工程項目名稱： 裕田·奧萊小鎮住宅啟動區 專項工程名稱： 腳手架 建設單位： 湖南裕田奧特萊斯置業有限公司 監理單位： 湖南安泰工程項目管理有限公司 總包施工

25、單位(申請單位)： 湖南雷鋒建設有限公司 申報日期：2010年 月 日目 錄1、危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查送審表（總包施工單位自行施工）2、危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查評審表（總包施工單位自行施工）危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查送審表（總包施工單位自行施工）工程項目：裕田·奧萊小鎮住宅啟動區 專項工程：腳手架 (表一)專項工程內容填寫內容：專項工程特點、擬開始施工日期裕田·奧萊小鎮住宅啟動區地上三層，框架結構，建筑高度11.76m，建筑面積為126184.28擬開始施工日期為2010年11月1日。

26、對專項工程的安全生產投入及相關保證措施按計劃落實情況已按計劃落實對專項工程安全生產教育培訓按計劃執行情況已按計劃執行專項工程施工方案的編審情況專項方案已編審專項工程安全生產保證措施的編審和落實情況已編審,并落實組織專家對專項工程施工方案進行審查的情況/總包施工單位評價意見：總包施工單位技術責任人： 簽章 年 月 日監理單位評價意見：項目總監： 簽章： 年 月 日注：表一至表二如填寫不下，可列續表或另附件說明。危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查評審表（總包施工單位自行施工）工程項目：裕田·奧萊小鎮住宅啟動區 專項工程：腳手架 （表二）被審查單位審查事項審查結論總包施

27、工單位對專項工程的安全生產教育培訓是否按計劃落實，能否滿足要求專項工程施工方案是否按規定編審，編審人員資格條件是否符合要求；方案能否達到要求是否組織對專項工程施工方案進行專家審查對專項工程的安全生產投入及相關保證措施是否按計劃落實，能否滿足要求監理單位是否按規定編審對專項工程實施旁站監理的方案，編審人員資格條件是否符合要求是否對專項工程施工方案中的安全技術措施提出審查意見，審查人員資格條件是否符合要求相應建設行政主管部門或工程安全監督機構的審查意見審查人： 簽字： 年 月 日危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查申請報告（總包施工單位自行分包）工程項目名稱： 裕田·奧

28、萊 專項工程名稱： 自升式塔式起重機（拆除） 建設單位： 長沙市天心區新開鋪街道辦事處新天村村委會 監理單位： 湖南正茂建設監理有限公司 分包施工單位： 長沙袁和建筑機械設備安裝有限公司 總包施工單位(申請單位)： 湖南長大建設集團股份有限公司 申報日期： 年 月 日目 錄1、危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查送審表（總包施工單位自行分包）2、危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查評審表（總包施工單位自行分包）危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查送審表（總包施工單位自行分包）工程項目：新天村生活安置小區一期3#棟 分包專項工程： 自升式塔式

29、起重機（拆除） (表一)總包施工單位湖南長大建設集團股份有限公司分包施工單位基本情況填寫內容：企業名稱及地址；企業資質；法定代表人及電話；企業安全生產許可證編號；企業負責人安全生產考核合格證編號；相應監管狀況。企業名稱：長沙袁和建筑機械設備安裝有限公司 地址：長沙市岳麓區望城坡商貿城C-2棟第11、12組 企業資質：起重設備安裝工程專業承包三級法定代表人：劉文軍 電話： 安全生產許可證編號： B企業負責人安全生考核合格證編號：湘建安A（2006）010000825 監管狀況：已監管分包專項工程內容填寫內容：專項工程特點、擬開始施工日期共壹臺塔吊，擬開始施工日期：2010年3月28日分包施工單位

30、項目安全生產管理人員職務職責姓 名執業資格(技術職稱)及證書編號、安全生產考核合格證編號監管狀況項目經理馮四和湘建安B（2006）010002919已監管項目技術負責人任榮凱湘建安B（2006）010002918已監管專職安全員夏磊明湘建安C（2006）010003304已監管分包施工單位項目特種作業人員配備崗位姓 名上崗證及證書編號年檢情況起重機司機湯建華 湘A042009000483已年檢起重機安拆工夏獻忠湘A052009000117已年檢起重機安拆工賴廣南湘A052009000119已年檢起重機安拆工夏偉湘A052009000116已年檢總包施工單位與分包專項工程的施工分包合同簽訂情況已

31、簽訂分包合同向分包施工單位提供安全作業環境及安全施工措施所需費用情況已提供安全作業環境及安全施工措施費向分包施工單位提供有關資料的情況文件資料內容（按規定內容） 接受單位（1）基礎施工圖已接收（2）施工總平面布置圖已接收（3）（4）（5）向分包施工單位進行安全生產交底的情況已進行交底對分包施工單位的安全生產監控和管理措施的制定和落實情況已制定分包施工單位分包專項工程安全生產專項資金使用計劃、安全生產投入及制定保證措施的情況已落實分包專項工程安全生產教育培訓計劃的制定及按計劃執行情況已進行安全生產教育培訓分包專項工程安全防護用具、用品配置計劃的制定及執行情況已配置分包專項工程施工方案的編審情況已

32、編審注：表一至表二如填寫不下，可列續表或另附件說明。危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查送審表（總包施工單位自行分包）(表一續)分包施工單位分包專項工程安全生產保證措施的編審情況已編審分包專項工程施工現場臨時用電方案的編審情況已編審分包專項工程施工安全防護用具、用品，機械設備、施工機具及配件的檢查、維修和保養以及相應資料歸檔的制度建立和按施工進度落實情況；取得的生產、檢驗（測）等相應證書情況已建立落實分包專項工程安全生產責任制度和安全生產保證體系的建立情況已建立分包專項工程消防措制定及落實情況已編審、落實分包專項工程施工現場重大危險源的辨識和標示情況已標示分包專項工程安全生產

33、事故應急救援預案編審和落實情況已編制組織專家對專項工程施工方案進行審查的情況已審查分包專項工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等的專項防護措施編審和落實情況已編審和落實監理單位分包專項工程旁站監理方案編審和實施情況對專項工程施工方案中的安全技術措施的審查情況分包施工單位自評意見合格。分包施工單位技術負責人： 簽章： 年 月 日 總包施工單位自評意見總包施工單位技術負責人： 簽章： 年 月 日監理單位評價意見項目總監： 簽章： 年 月 日危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查評審表（總包施工單位自行分包）工程項目：新天村生活安置小區一期3#棟 專項工程：自升式塔式起

34、重機（拆除） （表二） 被審查單位審查事項審查結論總包施工單位是否按規定向分包施工單位提供有關資料是否按規定向分包單位提供安全作業環境及安全施工措施所需費用施工分包合同是否按規定明確安全生產條款是否對分包施工單位進行安全生產交底是否制定對分包施工單位的安全生產監控和管理措施監理單位是否按規定編審實施旁站監理的方案，編審人員資格條件是否符合要求是否對專項工程施工方案中的安全技術措施提出審查意見，審查人員資格條件是否符合要求分包施工單位企業及相關人員的資格條件是否符合要求是否建立了分包專項工程的安全生產責任制度和安全生產保證體系，能否滿足要求是否制定了分包專項工程的安全教育培訓計劃,落實情況如何,

35、能否滿足要求分包專項工程施工安全防護用具、用品配置是否符合要求分包專項工程施工方案是否按規定編審，編審人員資格條件是否符合要求；方案能否達到要求分包專項工程安全生產專項資金使用計劃、安全生產投入及相關保證措施是否到位分包專項工程安全生產保證措施是否按規定編審，編審人員資格條件是否符合要求；落實情況如何是否按規定編審分包專項工程安全生產事故應急救援預案，落實情況如何分包專項工程施工現場臨時用電方案是否按規定編審，編審人員資格條件是否符合要求分包專項工程施工現場重大危險源是否得到辨識和標示分包專項工程施工安全防護用具、用品，機械設備、施工機具及配件的檢查、維修和保養以及相應資料歸檔的制度建立和落實

36、情況；取得的生產、檢驗（測）等相應證書情況是否按規定組織專家對專項工程施工方案進行審查分包專項工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等的專項防護措施是否按規定編審和落實，編審人員資格條件是否符合要求相應建設行政主管部門或工程安全監督機構的審查意見審查人： 簽章： 年 月 日危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查申請報告（總包施工單位自行分包）工程項目名稱： 專項工程名稱： 建設單位： 監理單位： 分包施工單位： 總包施工單位(申請單位)： 申報日期： 年 月 日目 錄1、危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查送審表（總包施工單位自行分包）2、危險性較

37、大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查評審表（總包施工單位自行分包）危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查送審表（總包施工單位自行分包）工程項目： 分包專項工程： (表一)總包施工單位湖南南托建筑股份有限公司分包施工單位基本情況填寫內容：企業名稱及地址；企業資質；法定代表人及電話；企業安全生產許可證編號；企業負責人安全生產考核合格證編號；相應監管狀況。企業名稱： 地址： 企業資質： 法定代表人： 電話： 安全生產許可證編號： 企業負責人安全生考核合格證編號： 監管狀況：無分包專項工程內容填寫內容：專項工程特點、擬開始施工日期 分包施工單位項目安全生產管理人員職務職責姓

38、名執業資格(技術職稱)及證書編號、安全生產考核合格證編號監管狀況項目經理項目技術負責人專職安全員分包施工單位項目特種作業人員配備崗位姓 名上崗證及證書編號年檢情況 總包施工單位與分包專項工程的施工分包合同簽訂情況已簽訂分包合同向分包施工單位提供安全作業環境及安全施工措施所需費用情況已提供安全作業環境及安全施工措施費向分包施工單位提供有關資料的情況文件資料內容（按規定內容） 接受單位（1） （2）（3）（4）（5）向分包施工單位進行安全生產交底的情況對分包施工單位的安全生產監控和管理措施的制定和落實情況分包施工單位分包專項工程安全生產專項資金使用計劃、安全生產投入及制定保證措施的情況分包專項工程

39、安全生產教育培訓計劃的制定及按計劃執行情況分包專項工程安全防護用具、用品配置計劃的制定及執行情況分包專項工程施工方案的編審情況注：表一至表二如填寫不下，可列續表或另附件說明。危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查送審表（總包施工單位自行分包）(表一續)分包施工單位分包專項工程安全生產保證措施的編審情況分包專項工程施工現場臨時用電方案的編審情況分包專項工程施工安全防護用具、用品，機械設備、施工機具及配件的檢查、維修和保養以及相應資料歸檔的制度建立和按施工進度落實情況；取得的生產、檢驗（測）等相應證書情況分包專項工程安全生產責任制度和安全生產保證體系的建立情況分包專項工程消防措制定及落實情況分包專項工程施工現場重大危險源的辨識和標示情況分包專項工程安全生產事故應急救援預案編審和落實情況組織專家對專項工程施工方案進行審查的情況分包專項工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等的專項防護措施編審和落實情況監理單位分包專項工程旁站監理方案編審和實施情況對專項工程施工方案中的安全技術措施的審查情況分包施工單位自評意見分包施工單位技術負責人： 簽章： 年 月 日 總包施工單位自評意見總包施工單位技術負責人： 簽章： 年 月 日監理單位評價意見項目總監： 簽章： 年 月 日危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查評審表（總包