PDCA醫院品質管理改善案例2022護理不良事件

一例熱奄包淺二度燙傷RCA分析目錄第二階段近端原因分析第三階段根本原因確認第四階段發展改善行動第一階段個案發生過程01嚴重度判定及選定理由1：嚴重度矩陣（SAC）01嚴重度判定及選定理由2：01嚴重度判定及選定理由301嚴重度判定及選定理由4：針灸科技術操作以中醫為主，患者大多為疼痛患者，治療原則主要以溫熱療法為主達到疏通經絡緩解疼痛為目的，2022年上半年我科不良事件共發生13例，其中第一季度發生5例，燙傷占60%，第二季度發生8例，燙傷占62.5%，因此杜絕燙傷這樣的安全事件就顯得尤為重要，通過本次事件的深入調查，旨在了解患者燙傷發生的原因及緊急應對措施，調查事件發生的各個環結，查找原因，召開科室護理專題討論會議，同時采用頭腦風暴法，繪制原因樹，找出可能導致該不良事件發生的原因。個案發生過程01

第一階段：個案發生過程

RCA小組成員：護士長、科室護士問題：一名患者在做熱奄包治療時淺二度燙傷資料收集：患者病史，目擊者的敘述、觀察的資料，文件的記錄

患者，女，75歲，主因左膝關節疼痛10余年，以“膝骨關節病”于2022年4月28日15時59分收入我病區，入院第7天晨9:00治療護士照常為患者行熱奄包治療，治療結束后收取熱奄包，患者于入院第8天晚18:00，訴昨天做熱奄包治療時，皮膚燙傷，護士立即查看皮膚，患者右腿腘窩處有三個水泡，面積約0.5cm*0.5cm，患者左腘窩處一個水泡，面積約0.5cm*0.5cm，立即通知醫生，遵醫囑予以碘伏消毒，囑其保持皮膚清潔干燥，穿寬松衣褲，避免撓抓，以免感染，患者表示理解。事件描述1.患者既往體健2.床頭未懸掛防燙傷指示牌3.護理記錄4.簽署中醫操作患者告知書？（未簽署）5.防燙傷健康教育患者知曉？（不知曉）6.熱奄包操作流程？（無）01查看資料01事件時間調查結果日期/時間

內容描述2022.4.2815:59患者，女，75歲，主因左膝關節疼痛10余年，以“膝骨關節病”于2022年4月28日15時59分收入我病區，患者既往糖尿病病史10余年。

5.49:00護士照常遵醫囑予以熱奄包治療

5.518:00患者訴昨天做熱奄包時，燙傷皮膚有水泡形成，查看皮膚，右腿腘窩處有三個水泡，約0.5cm*0.5cm，左腘窩處一個水泡約0.5cm*0.5cm

18:05通知醫生，遵醫囑予以碘伏消毒，囑其保持皮膚清潔干燥，穿寬松衣褲，避免撓抓，以免感染，患者表示理解。

19:00通知護士長，科主任，報告事情經過，密切觀察患者局部皮膚情況近端原因分析0201事件序列表確定近因日期/時間2022.5.49:009:109:119:2010:0011:305.518:00補充資料治療護士照常遵醫囑為患者行熱奄包治療，告知患者擺好體位。護士將熱奄包微波爐加熱，包裹毛巾后直接交給患者患者將熱奄包放置雙側腘窩處，護士告知患者隔3-5分鐘翻動奄包位置護士至其他病區執行其他操作患者自行將熱奄包拿出交接班過程中護士直接床旁收取熱奄包患者訴昨天做熱奄包時，燙傷皮膚有水泡形成，查看皮膚，右腿腘窩處有三個散在小水泡，面積0.5cm*0.5cm，左腘窩處一個水泡，0.5cm*0.5cm正確做法患者擺好體位后護士查看患者皮膚情況，告知注意事項。熱奄包測溫，保證50-60℃。護士遵醫囑將熱奄包放置正確位置，5-10分鐘觀察患者皮膚情況，詢問患者感受護士應停留病房20分鐘排除危險因素再行其他操作護士應在治療30分鐘后收取熱奄包護士床旁交接患者熱熨部位皮膚情況及詢問治療效果護患溝通應及時，患者應及時告知不適情況失誤問題護士未評估患者皮膚并告知注意事項熱奄包未測溫護士未親自將熱奄包放置患者局部皮膚，5-10分鐘過后未查看患者皮膚情況，詢問患者感受護士給予患者治療后立即進行其他操作護士未及時收取熱奄包護士未對患者皮膚進行交接及詢問治療效果患者未及時與護士溝通病情變化情況，護士未關注患者皮膚02近端原因1.人為：（1）患者安全意識淡薄（2）護士人員配比不足（3）護士無風險意識（4）巡視不到位（5）簡化流程2.設備：測溫設備故障02近端原因根本原因確認0303原因樹分析根本原因04確定根本原因1.護士簡化操作流程2.患者依從性差3.采購流程繁瑣改善行動0404改善行動根本原因改善行動成效評估部門與執行完成日期護士簡化操作流程操作標準化護士嚴格按照流程操作，燙傷事件大幅降低針灸科護辦室2022.5.8患者依從性差打印彩色燙傷后的照片，加強案例宣教患者依從針灸科護辦室2022.5.8采購流程繁瑣科室自行購買已投入使用針灸科護辦室2022.5.1004改善行動0204改善行動0204改善后科內操作情況

自2022年5月份制定熱奄包操作流程及操作規范后，我科至今未發生1例熱奄包燙傷案例。第一階段個案發生過程組織RCA小組定義要解決的問題資料收集第二階段近端原因為何尋找所有和事件可能的原因時間及流程確認操作人為設計等因子分析第三階段根本原因的確認問為什么/如何引起第四階段發展改善行動(Developanactionpla