1、1前言急性中耳炎是兒童的常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率在兒童中為4%左右，該病發(fā)生的高峰期年齡段為12歲，冬春季節(jié)是發(fā)病的高發(fā)期，而且與上呼吸道感染有著密切關(guān)系，據(jù)統(tǒng)計(jì)在上呼吸道感染患兒中急性中耳炎的發(fā)生率為10%左右1-2。兒童患有急性中耳炎如不進(jìn)行規(guī)范化處理，可導(dǎo)致患兒聽力下降，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)外并發(fā)癥，包括耳后和耳下膿腫，以及腦膜炎、硬膜外膿腫、硬膜下膿腫、腦膿腫等顱內(nèi)并發(fā)癥，甚至危及生命。近10年來(lái)，國(guó)外相繼制定了兒童中耳炎診療指南，包括美國(guó)兒科協(xié)會(huì)（AAP）、美國(guó)家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)、以及韓國(guó)和日本兒科協(xié)會(huì)等3-7,但尚缺乏系統(tǒng)的、結(jié)合中國(guó)國(guó)情的兒童急性中耳炎診治臨床實(shí)踐指南。2014年末，中國(guó)醫(yī)

2、師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)兒童耳鼻咽喉專業(yè)委員會(huì)提出了制定兒童急性中耳炎診療一臨床實(shí)踐指南（以下簡(jiǎn)稱指南）的設(shè)想，由兩位兒童耳鼻咽喉科專家起草初稿，并于2015年初在昆明由6位兒童耳鼻咽喉科資深專家對(duì)指南初稿進(jìn)行了充分討論；同年7月，由兒童耳鼻咽喉科與呼吸科共計(jì)16位專家在成都進(jìn)行了第2稿的討論，會(huì)議期間，與會(huì)專家提出了寶貴建議，在此基礎(chǔ)上又進(jìn)一步修改；經(jīng)過(guò)充分的討論、修改，指南于2015-12-12在珠海定稿，在定稿會(huì)上共有19位兒童耳鼻咽喉科與呼吸科資深專家參加討論，并達(dá)成了一致共識(shí)。這是繼2014年制定兒童急性感染性鼻-鼻竇炎診療一臨床實(shí)踐指南在中國(guó)實(shí)用兒科雜志刊出后又一新的急性上呼吸道感染疾病

3、之一一兒童急性中耳炎的診療指南制定8o本指南參考國(guó)內(nèi)和國(guó)外的相關(guān)文獻(xiàn)，以及國(guó)內(nèi)資深專家臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則撰寫，主要針對(duì)從事兒童耳鼻咽喉科及兒科醫(yī)師而制定。本指南適用于6個(gè)月至14歲的患兒3。指南在中國(guó)實(shí)用兒科雜志刊出，希望能對(duì)兒科跨學(xué)科疾病的臨床實(shí)踐有指導(dǎo)意義。2定義兒童急性中耳炎是指細(xì)菌和（或）病毒等病原體經(jīng)咽鼓管直接進(jìn)入鼓室引起中耳腔黏膜感染，通常繼發(fā)于普通感冒，在48h內(nèi)發(fā)病，病程不超過(guò)12周93急性中耳炎的病原學(xué)與分型病原學(xué)急性中耳炎的病原體主要有細(xì)菌和病毒，但有一部分患兒由肺炎支原體等病原體感染【劃。最常見的致病菌主要為肺炎球菌（約占70%）,其次為未分型流感嗜血桿菌（

4、約占20%）、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌等11。分型急性非化膿性中耳炎指在急性上呼吸道感染之后，使得咽鼓管咽口及軟骨段黏膜炎性充血、腫脹而發(fā)生阻塞，同時(shí)可能伴有細(xì)菌或病毒經(jīng)咽鼓管直接進(jìn)入中耳腔，從而造成中耳黏膜包括鼓膜炎性反應(yīng)，早期呈急性炎癥表現(xiàn)，其后期中耳腔有炎性漿液性或黏液性滲出變化。3.1.1 急性化膿性中耳炎指其病理變化是由前期中耳負(fù)壓形成中耳大量滲出液，成為細(xì)菌的培養(yǎng)基，使得化膿性細(xì)菌繼續(xù)經(jīng)咽鼓管侵入，導(dǎo)致大量繁殖，使得毒素吸收，引起全身發(fā)熱癥狀；其病理表現(xiàn)為中耳黏膜充血、腫脹、膿性分泌增多、鼓膜充血外凸，甚至穿孔流膿。如感染累及乳突腔化膿，未及時(shí)引流，可發(fā)生顱內(nèi)和顱外并發(fā)癥。4診斷

5、癥狀急性非化膿性中耳炎主要表現(xiàn)為局部癥狀，即耳痛呈持續(xù)性；嬰幼兒的耳痛特點(diǎn)可表現(xiàn)為易煩躁，有時(shí)表現(xiàn)為捂耳朵和拽耳朵【11】，甚至影響睡眠，僅早期伴上呼吸道感染者可有發(fā)熱。4.1.1 急性化膿性中耳炎除主訴為局部持續(xù)性較重耳痛癥狀及嬰幼兒耳痛特點(diǎn)之外，還可伴有高熱、哭鬧、惡心、嘔吐等全身癥狀，其癥狀直到耳流膿后緩解。部分患兒早期聽力下降。急性非化膿性中耳炎早期呈鼓膜輕度充血、凹陷，光錐變形的體征表現(xiàn)8。鼓室積液表現(xiàn)為鼓膜失去光澤，呈淡黃或琥珀色，有時(shí)可見弧形液平線9O急性化膿性中耳炎鼓膜充血區(qū)擴(kuò)大、外凸，鼓膜標(biāo)志消失、緊張部破潰，形成穿孔，有膿溢出，甚至有時(shí)耳后紅腫。4.3.1 4.3檢查耳窺鏡

6、檢查見鼓膜炎性充血、用鼓氣的耳窺鏡檢查觀察中耳積液狀況，鼓膜穿孔后見膿性分泌物。聽力學(xué)檢測(cè)根據(jù)患兒的主訴和自身狀況，選擇性地做如下聽力學(xué)檢測(cè)：（1）聲導(dǎo)抗檢查：急性非化膿性中耳炎早期無(wú)積液，鼓室壓圖呈C型負(fù)壓曲線，積液時(shí)呈平臺(tái)無(wú)峰B型負(fù)壓曲線，化膿性中耳炎鼓膜穿孔時(shí)不能引出鼓室壓圖（>6個(gè)月患兒采用226Hz純音刺激聲）。（2）耳聲發(fā)射檢查：耳聲發(fā)射通過(guò)提示無(wú)明顯中耳積液，耳聲發(fā)射未通過(guò)疑有中耳積液。（3）純音測(cè)聽檢查：主要針對(duì)于一些有主訴聽力下降患兒，其年齡通常05周歲，并能配合完成此主觀檢測(cè)，檢查結(jié)果表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聽力障礙即平均言語(yǔ)頻率（5002000Hz）氣-骨導(dǎo)聽閾之差>20

7、dBHLo（4）聽性腦干反應(yīng)（ABR）和多頻穩(wěn)態(tài)反應(yīng)（ASSR）檢查：對(duì)于一些不配合做行為測(cè)聽檢查的嬰幼兒，可行客觀ABR和ASSR的氣-骨導(dǎo)反應(yīng)閾檢測(cè)，來(lái)明確傳導(dǎo)性聽力障礙情況。4.3.2 CT檢查不建議常規(guī)行顆骨CT掃描，但疑有顱內(nèi)和顱外并發(fā)癥者需做顆骨CT檢查。病原體檢測(cè)對(duì)于急性非化膿性中耳炎的中耳積液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，不作為常規(guī)檢測(cè)手段，但對(duì)于化膿性中耳炎的膿性分泌物檢測(cè)是必要的，可明確病原菌。血常規(guī)檢查細(xì)菌性感染者常伴有白細(xì)胞總數(shù)升高，特別是中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，C反應(yīng)蛋白,10mg/L,血沉加快。兒童急性中耳炎的病因治療主要是抗菌藥物的應(yīng)用，結(jié)合其他對(duì)癥治療等，以綜合性治療為原則，并

8、根據(jù)其臨床治療需要性依次如下。抗菌藥物抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)證兒童急性中耳炎疑為細(xì)菌感染引起的非化膿性和化膿性中耳炎癥，特別是對(duì)于重癥（耳流膿或伴高熱>39C）,以及年幼患兒，應(yīng)及時(shí)積極采用抗菌藥物治療。具體應(yīng)用抗菌藥物7療情況如下：（1）6個(gè)月至2歲年幼兒童：有于急性中耳炎伴耳漏或伴高熱039C者，或雙側(cè)急性中耳炎不伴耳漏者，應(yīng)及時(shí)予以抗菌藥物治療；寸于單側(cè)急性中耳炎不伴耳漏者或密切隨訪4872h癥狀無(wú)改善者，應(yīng)給予抗菌藥物治療。（2）>2歲兒童：OJ于急性中耳炎伴耳漏或伴高熱039C者，應(yīng)及時(shí)予以抗菌藥物治療；寸于雙側(cè)和（或）單側(cè)急性中耳炎不伴耳漏者或隨訪4872h癥狀無(wú)改善者，應(yīng)予

9、以抗菌藥物治療【12-18】。抗菌藥物的選擇兒童急性中耳炎常見的3種致病菌包括肺炎鏈球菌、未分型流感嗜血桿菌和卡他莫拉桿菌。根據(jù)國(guó)內(nèi)外指南、文獻(xiàn)報(bào)道及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，推薦選用口服阿莫西林，其常用劑量4045mg/（kg-d）增加到8090mg/（kg-d）能有效對(duì)抗青霉素中度敏感菌株，療程710d【13。或選擇大環(huán)內(nèi)酯類的口服阿奇霉素等,阿奇霉素每次劑量10mg/kg，每日1次，療程為35d,療程總劑量不超過(guò)1500mg；阿奇霉素的優(yōu)勢(shì)是中耳-乳突感染部位組織濃度高、特別是對(duì)未分型流感嗜血桿菌等胞內(nèi)菌作用顯著，療程短、作用時(shí)間較長(zhǎng)、依從性好，其也適用于青霉素類藥物過(guò)敏者【14-15】。以上藥物治

10、療無(wú)效，可選用第2或第3代頭抱菌素，如肌注頭抱曲松和口服頭抱地尼等。抗菌藥物治療的療程（1）對(duì)于<2歲和臨床癥狀嚴(yán)重的患兒，口服抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)療程為10do（2）對(duì)于有輕度或中度臨床癥狀的26歲患兒口服抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)療程為7d。（3）對(duì)于有輕度或中度臨床癥狀的A6歲患兒，口服抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)療程為57d【3】。5.1.1 局部治療1%酚甘油滴耳劑主要針對(duì)急性非化膿性中耳炎的早期耳痛癥狀。5.1.2 3%雙氧水清洗加局部采用非耳毒性抗菌藥物滴耳劑主要針對(duì)化膿性中耳炎的耳流膿。鼻腔局部用藥減充血?jiǎng)ㄊ褂貌荒艹^(guò)7d）,以及抗組胺藥或鼻用激素，可緩解咽鼓管咽口炎性黏膜的腫脹，降低中耳腔負(fù)壓，減少滲出，

11、緩減疼痛。5.1.3 手術(shù)治療鼓膜切開引流術(shù)主要針對(duì)急性化膿性中耳炎引起的并發(fā)癥如耳后膿腫、急性化膿性乳突炎等。鼓膜切開中耳置管術(shù)是治療復(fù)發(fā)性急性非化膿性中耳炎積液的有效手段，其指征為（半年內(nèi)發(fā)作3次，1年內(nèi)發(fā)作4次）口9-2。6療效評(píng)估藥物保守治療是否有效，需要進(jìn)行系統(tǒng)地評(píng)估，提出進(jìn)一步處理方案，但兒童具有其自身年齡的特點(diǎn)，自我主觀描述存在不確定性，因此，要根據(jù)患兒和（或）監(jiān)護(hù)人的主訴，結(jié)合耳窺鏡檢查所見進(jìn)行綜合評(píng)估，其療效評(píng)估參照國(guó)外文獻(xiàn)【5,21】及主要國(guó)內(nèi)資深專家臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行制定和選擇；表1為急性中耳炎（療效）量化評(píng)分表、共包括5項(xiàng)，滿分15分為最嚴(yán)重，根據(jù)耳鏡檢查情況和患兒臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，將其分為輕度、中度和重度，根據(jù)總得分，輕度V5分，中度611分，重度12分。表2為療效等級(jí)評(píng)定，分為治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效和加重。療效評(píng)估時(shí)間第一次是4872h,之后1周評(píng)估，隨后每24周評(píng)估，評(píng)估不少于3個(gè)月。如果評(píng)估療效不佳，還可調(diào)整治療方案或進(jìn)行第2個(gè)療程治療。表1急性中耳炎（療效）量化評(píng)分表耳痛聽力下降發(fā)熱鼓膜充血鼓膜穿孔0分無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)1分偶爾&g