1、腹腔鏡下子宮切除術(shù)四種不同術(shù)式效果評(píng)價(jià)黃靜重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院婦科重慶401320摘要：目的:評(píng)價(jià)我院腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)(LSH)、腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(CISH)、腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(TLH)和腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)4種手術(shù)的臨床效果。方法: 對(duì)我院2006年3月至2008年3月共120例不同術(shù)式腹腔鏡子宮切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)情況等進(jìn)行回顧研究。結(jié)果: 116例手術(shù)順利完成，1例因盆腔粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹，1例因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開腹，2例CISH術(shù)中出血不止轉(zhuǎn)LAVH，腹腔鏡手術(shù)成功率為96.7 %。LSH組手術(shù)時(shí)間為(98士18.56) min，出血量

2、為(86.12士19.34)ml,CISH組的手術(shù)時(shí)間為(115士20.15)min，出血量為(118士23.12)ml, TLH組手術(shù)時(shí)間為(150.3士23.21)min，出血量為(165.6士30.65)ml, LAVH組手術(shù)時(shí)間為(162士31.24)min，出血量為(150士33.01)ml, 4組術(shù)后三天平均體溫均未超過38，術(shù)后第2天腸道能基本恢復(fù)。結(jié)論: 4 種術(shù)式均為腹腔鏡下子宮切除的有效術(shù)式，各有利弊，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇適宜術(shù)式。關(guān)鍵詞: 腹腔鏡檢查,子宮切除術(shù),回顧性研究Evaluation of the effect of four hysterectomies

3、by abdominoscopeHuangJing，（Department of Gynecology,the Banan District People's Hospital in ChongQing City,401320，China）Abstract: Objective: To evaluate the clinical effect of four hysterectomies CISH, LSH, TLH and LAVH in our hospital. Methods: Did retrospective study of operation time,bleeding

4、 volume complication and recovery conditions after different hysterectumy by abdominoscope on 120 patients from March 2006 to March 2008 in our hospital. Results:116 cases were successful. 2 cases performed abdome operation, one because of severe adherence in pelvic cavity, and another because of bl

5、eeding. 2 cases of CISH changed to LAVH because bleed in was out of control. The success rate of abdominoscope was 96.7%. The operation time was(98士18.56)min, (115士20.15)min, (150.3士23.21)min and (162士31.24)min in LSH,CISH, TLH，LAVH and group respectively.The bleeding volume was (86.12士19.34)m1, (11

6、8士23.12) m1, (165.6士30.65)ml and (150士33.01)m1 in LSH, CISH, TLH and LAVH group respectively. The third day after operation, the average temperature didn' t exceed 38 four groups.The function of intestine recovered on the second after hysterectomy.Conclusion:Four hysterectomies are also effectiv

7、e.Each has advantages and dis advantages. So we should choose suitable hysterectomy according to patients' specific conditions.Key Words : abdommoscope, hysterectomy, retrospective study 目前，子宮切除術(shù)是婦科最常進(jìn)行的手術(shù)，居腹部手術(shù)第3位1,其術(shù)式隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展也不斷提高。1786年J.C.L i n i 進(jìn)行動(dòng)物試驗(yàn)將狗和羊的子宮切除。1853年Burnham醫(yī)生成功的完成第一例經(jīng)腹子宮切除。

8、1878年波蘭 Freund進(jìn)行了第1例科學(xué)意義上的經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，是現(xiàn)代子宮切除術(shù)的基礎(chǔ)。此后子宮切除術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用和發(fā)展。20世紀(jì)90年代之前主要有兩種術(shù)式，其中75%-80%經(jīng)腹進(jìn)行，25%是陰式子宮切除2,3。自1988年Reich.H醫(yī)師施行了首例腹腔鏡下子宮切除術(shù)(LH)以來4，婦科腹腔鏡手術(shù)以超乎人們想象的速度發(fā)展。腹腔鏡子宮切除手術(shù)成為婦科醫(yī)生的第3種選擇，由于其具有開腹手術(shù)無法比擬的優(yōu)越性，近年來發(fā)展迅速，在婦科已開展了廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴清掃術(shù)。根據(jù)在子宮切除過程中使用腹腔鏡完成手術(shù)步驟的不同，可以將腹腔鏡子宮切除術(shù)分為以下兩類四種術(shù)式:A類(完全切除宮頸組織

9、):腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(Total Laparoscopic Hysterectomy,TLH);腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy,LAVH);B類(全部或部分地保留子宮頸組織):腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)(Laparo scopic super cervical Hysterectomy,LSH);腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(classic Intrafascial SEMM Hysterectomy,CISH)。為了評(píng)價(jià)4種術(shù)式的臨床效果，對(duì)我院2006年3月至2008年3月間進(jìn)行的120例腹腔鏡下子宮切除術(shù)進(jìn)行回顧

10、性研究。1 資料與方法1.1 臨床資料收集2006年3月至2008年3月在本院行腹腔鏡下子宮切除術(shù)120例，術(shù)前診斷子宮肌瘤81例，子宮腺肌癥29 例，功能性子宮出血病10 例。1.2術(shù)前準(zhǔn)備所有病例術(shù)前均做宮頸涂片排除宮頸惡變可能，術(shù)前準(zhǔn)備同一般開腹，估計(jì)盆腔粘連者術(shù)前3 天開始腸道準(zhǔn)備。麻醉方式與體位: 全麻與膀胱截石位。1.3手術(shù)方法腹腔鏡次全子宮切除術(shù)(LSH)。雙極電凝常規(guī)處理圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管，分離闊韌帶前后葉，打開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱，分離宮旁組織暴露子宮動(dòng)、靜脈并予以電凝切斷。用電動(dòng)組織粉碎器經(jīng)腹分次旋切宮體組織，將切成條狀的組織經(jīng)左下腹穿刺孔取出。經(jīng)腹縫合宮頸

11、殘端。關(guān)閉后腹膜，并將殘端包埋。腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(CISH)。子宮血管及以前處理步驟同腔鏡次全子宮切除。經(jīng)陰道置入直徑5mm穿引桿，經(jīng)宮頸管到達(dá)子宮底固定，將切割器（有大、小號(hào)之分）套入穿引桿，緊貼宮頸外口中心部，旋轉(zhuǎn)切割器，切割掉宮頸柱狀上皮及轉(zhuǎn)化區(qū)及宮頸管組織。取出組織。經(jīng)陰道間斷縫合宮頸陰道部。用電動(dòng)組織粉碎器經(jīng)腹分次旋切宮體組織，將切成條狀的組織經(jīng)左下腹穿刺孔取出。經(jīng)腹縫合宮頸殘端。關(guān)閉后腹膜，并將殘端包埋。腹腔鏡全子宮切除術(shù)(TLH)。子宮血管及以前處理步驟同腔鏡次全子宮切除。雙極電凝后切斷主韌帶及骶韌帶，助手經(jīng)陰道在陰道前穹窿部上頂，經(jīng)腹腔鏡下切開前穹窿，環(huán)切陰道穹隆，經(jīng)陰道

12、完整或者分解后取出子宮。經(jīng)陰道用紗布包裹不銹鋼小量杯（直徑5cm）上頂以防漏氣及將陰道殘端暴露利于縫合。腹腔鏡下連續(xù)縫合陰道殘端。關(guān)閉后腹膜，并將殘端包埋。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)。子宮血管及以前處理步驟同腔鏡次全子宮切除。鏡下切斷子宮動(dòng)靜脈后轉(zhuǎn)陰式手術(shù)。在膀胱附著宮頸稍下方切開宮頸上皮，鈍性分離，手指打開陰道前穹隆，直視下打開后穹隆，切斷主、骶韌帶并分次縫合，游離子宮，自陰道完整或者分解后取出子宮，經(jīng)陰道縫合陰道殘端。經(jīng)腹腔鏡縫合后腹膜，包埋殘端。對(duì)4種手術(shù)手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)情況等進(jìn)行分析。1.4統(tǒng)計(jì)分析 用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料用士s表示，4

13、組間計(jì)量資料的比較采用方差分析。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié) 果 116例手術(shù)順利完成，1例因盆腔粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹，1 例因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開腹，2例 CISH因出血不止轉(zhuǎn)LAVH,腹腔鏡手術(shù)成功率為96.7%。 2.1 LSH LSH組25例全部占腹腔鏡子宮切除術(shù)的20.86%，其中子宮肌瘤18例，子宮腺肌癥6例，功能性子宮出血病1例。手術(shù)時(shí)間為(98士18.56)min，最長(zhǎng)為16 0min,最短為45min ,出血量為(86.12士19.34)m1,最多為480ml,最少為20ml。手術(shù)時(shí)間、出血量較其它3組小,P值均小于0.05。全部病例均無腸道損傷、無輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生

14、。無術(shù)中術(shù)后輸血史。術(shù)后亦無切口感染、發(fā)熱等術(shù)后病率情況發(fā)生。術(shù)后24h拔除導(dǎo)尿管，小便均能自解，無尿儲(chǔ)留患者。術(shù)后3天平均體溫均未超過38，術(shù)后第2 天腸道功能基本恢復(fù)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，所有病例無明顯不適。2.2 CISH CISH組42例占全部腹腔鏡子宮切除術(shù)的35.0%，其中子宮肌瘤35例，子宮腺肌癥7例，有腹部手術(shù)史6 例(闌尾炎2例，卵巢囊腫切除4例)，1例子宮腺肌癥盆腔廣泛粘連中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間為(115士20.15)min，最長(zhǎng)為180 min最短為78 min，出血量為(118士23.12)ml, 最多為520ml,最少為50ml。術(shù)中1例切除子宮后宮頸殘端滲血不止轉(zhuǎn)LAVH，

15、1例旋切宮頸時(shí)因中心偏離損傷右側(cè)主韌帶出血轉(zhuǎn)LAVH。全部病例均無腸道損傷、無輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。6例有腹部手術(shù)史患者手術(shù)均順利完成，無術(shù)后輸血史。術(shù)后亦無切口感染、發(fā)熱等術(shù)后病率情況發(fā)生。術(shù)后24h拔除導(dǎo)尿管，小便均能自解，無尿儲(chǔ)留患者。術(shù)后3天平均體溫均未超過38，術(shù)后第2天腸道功能基本恢復(fù)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，患者宮頸殘端愈合良好，形成一光滑的小宮頸。2.3 TLH TLH組15例占全部腹腔鏡子宮切除術(shù)的15.00%, 11 例為子宮肌瘤患者，4 例子宮腺肌癥患者，腹部手術(shù)史3例(2例為宮外孕輸卵管切除術(shù)后，1例為闌尾手術(shù)史)，手術(shù)時(shí)間為(150.3士23.21)min，最長(zhǎng)為200mi

16、n,最短為80min。出血量為(165.6士30.65)m1，最多為560ml, 最少為20ml。無術(shù)中術(shù)后輸血史。術(shù)后亦無切口感染、發(fā)熱等術(shù)后病率情況發(fā)生。術(shù)后24h拔除導(dǎo)尿管，小便均能自解，無尿儲(chǔ)留患者。術(shù)后3天平均體溫均未超過38，術(shù)后第2天腸道功能基本恢復(fù)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，2例患者有下腹不適感，隨訪2個(gè)月后癥狀消失。2.4 LAVH LAVH組38例占全部腹腔鏡子宮切除術(shù)的29.14%，其中子宮肌瘤25例子宮腺肌癥10例，功能性子宮出血病3例。腹部手術(shù)史2例。手術(shù)時(shí)間為(162士31.24)min，最長(zhǎng)為210min 最短為100min。出血量為(150士33.01)m1,最多為710

17、ml最少為50ml。術(shù)中輸血1例，1例宮頸峽部后壁損傷術(shù)中止血困難中轉(zhuǎn)開腹，1例陰道殘端出血。無術(shù)后輸血史。術(shù)后亦無切口感染、發(fā)熱等術(shù)后病率情況發(fā)生。術(shù)后24h拔除導(dǎo)尿管，小便均能自解，無尿儲(chǔ)留患者。術(shù)后3天平均體溫均未超過38，術(shù)后第2天腸道功能基本恢復(fù)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，2例患者有下腹不適感，隨訪2個(gè)月后癥狀消失。3 討論3.1 LSHLSH是我院最早進(jìn)行的腹腔鏡下子宮切除術(shù)，由于早期鏡下操作不熟練，經(jīng)驗(yàn)不足使手術(shù)時(shí)間較后期明顯延長(zhǎng)，但隨著腹腔鏡下子宮切除術(shù)的不斷開展手術(shù)時(shí)間明顯縮短。患者均順利完成手術(shù)無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。所以我們認(rèn)為腹腔鏡次全子宮切除術(shù)是一種手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后

18、病率少、術(shù)后恢復(fù)快的術(shù)式。且LSH保持了盆底的完整性，損傷性小。El-Mowafi等指出，LSH對(duì)膀胱和陰道神經(jīng)損傷小，術(shù)后能保持較好的性和膀胱功能，術(shù)后3,6個(gè)月隨訪的結(jié)果顯示，LSH組患者性功能降低0.8%5。我們對(duì)部分患者進(jìn)行電話隨訪也支持此觀點(diǎn)。近年來隨著婦科普查開展及宮頸病變檢查技術(shù)的提高，子宮次全切除術(shù)再次受到重視，如果術(shù)前可確實(shí)除外子宮頸病變,LSH為年輕患者的首選。因此腹腔鏡次全子宮切除是臨床上有現(xiàn)實(shí)意義的一種手術(shù)方式。3.2 CISH術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的盆腔做好充分有效的估計(jì)，尤其是對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者，避免因估計(jì)不足而中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生。1例宮頸旋切后由于宮頸硬韌殘端滲血不止轉(zhuǎn)開腹，

19、因此術(shù)前應(yīng)做好充分評(píng)估，選擇適宜患者，對(duì)于宮頸過度肥大和宮頸硬韌患者不適宜選擇做CISH。1例旋切宮頸時(shí)因中心偏離損傷右側(cè)主韌帶出血轉(zhuǎn)LAVH, 因此宮頸旋切時(shí)注意選擇適宜口徑的旋切器，且以宮頸為中心，不要偏離。CISH是基于LSH 基礎(chǔ)上發(fā)展的術(shù)式。目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道均認(rèn)為對(duì)于宮頸炎性病變或者CINI級(jí)，是一種手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后病率低、恢復(fù)快、手術(shù)安全性高的術(shù)式6,7。它最大限度保留盆底結(jié)構(gòu)的完整性，不縮短陰道長(zhǎng)度，不切開后彎窿，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量;它切除宮頸柱狀上皮、移行帶和宮頸管內(nèi)膜，達(dá)到子宮全切的目的，并減少術(shù)后宮頸殘端癌變的可能性。此外由于子宮峽部以下的操作在筋膜內(nèi)進(jìn)行，減

20、少輸尿管、膀胱和腸管損傷的可能性8,減少手術(shù)并發(fā)癥。這種術(shù)式使婦科醫(yī)生既突破了傳統(tǒng)術(shù)式的束縛，又保留了傳統(tǒng)術(shù)式的精華，給婦科醫(yī)師及病人提供了新的子宮切除術(shù)式選擇。但是我們認(rèn)為CISH術(shù)后仍應(yīng)重視宮頸殘端病變問題，雖然宮頸旋切已經(jīng)去除了最易惡變的鱗柱交界組織，但是不能完全切除宮頸腺體。Aivarez-Rodas等對(duì)CISH組織學(xué)研究觀察到8%患者有宮頸腺體殘留9。對(duì)合并宮頸肥大、宮頸重度糜爛或?qū)m頸陳舊裂傷不規(guī)則者，宮頸旋切器完全規(guī)整切盡宮頸移行上皮及宮頸管內(nèi)膜往往較困難，很可能造成術(shù)后復(fù)發(fā)、殘端愈合遷延或不良。故術(shù)前選擇合適病例尤為重要。3.3 TLH TLH一旦出現(xiàn)術(shù)中出血鏡下止血往往較為困難

21、，因此在切割組織前應(yīng)盡量閉合周圍血管。而子宮動(dòng)脈阻斷若電凝方法不當(dāng)、持續(xù)加電時(shí)間過長(zhǎng)，可導(dǎo)致電凝帶過寬而深度不足，呈“V”形，電凝帶過寬可導(dǎo)致輸尿管熱損傷，電凝深度不足在切斷子宮動(dòng)脈時(shí)常發(fā)生出血。故我們采用控制加電時(shí)間，每次加電2 -3 s ，重復(fù)10次左右即可有效控制電凝帶寬度(約1cm)，完全閉合子宮動(dòng)脈，電凝帶呈“U” 形，此法既可避免輸尿管熱損傷又可達(dá)到有效止血的目的。我們?cè)O(shè)計(jì)的經(jīng)陰道用紗布包裹不銹鋼小量杯上頂以防漏氣及將陰道殘端暴露利于縫合。縮短了手術(shù)時(shí)間。TLH避免了過多陰道手術(shù)操作也減少了感染，并適用于無法經(jīng)陰道手術(shù)及陰道手術(shù)操作有困難的患者(如無性生活史及未經(jīng)陰道分娩的婦女),

22、且TLH不僅可用于良性子宮病變、子宮內(nèi)膜異位癥及附件為良性腫瘤等患者，還適用于子宮頸及子宮內(nèi)膜癌前病變及宮頸原位癌等病變的處理。因此TLH是臨床適應(yīng)癥較廣的術(shù)式，故我們應(yīng)不斷提高鏡下操作水平，達(dá)到鏡下熟練操作，減少期并發(fā)癥的發(fā)生。3.4 LAVH 15例患者均順利完成手術(shù)。腹腔鏡下處理子宮血管后減少出血。鏡下下推膀胱可避免切開前穹隆時(shí)損傷膀胱。同時(shí)腔鏡下可以清楚看見直腸與后穹隆有無粘連避免了直腸損傷。故較單純陰式子宮切除更簡(jiǎn)單。鏡下處理子宮動(dòng)脈如遇出血不宜盲目使用電凝止血，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)陰道手術(shù)。因此我們的經(jīng)驗(yàn)是不必追求在鏡下完成過多的操作，可減少不必要的出血及副損傷，但要求術(shù)者有熟練的經(jīng)陰道手術(shù)技

23、能，對(duì)于有豐富陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生應(yīng)盡量減少鏡下操作轉(zhuǎn)陰式手術(shù)為宜。LAVH具有開腹手術(shù)及陰道手術(shù)共有的優(yōu)點(diǎn)，既可有開腹手術(shù)清晰的視野，又可避免陰道手術(shù)不能了解盆腔情況所帶來的弊端。因此其適應(yīng)癥較廣，鏡下處理為陰道手術(shù)創(chuàng)造了條件，減輕了經(jīng)陰道子宮切除的難度，使陰式子宮切除手術(shù)成功比例提高到94 %10。它擴(kuò)大了陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)癥，腹部或盆腔手術(shù)史不再是TVH的絕對(duì)禁忌證。使陰式手術(shù)更加安全實(shí)用11。4結(jié)論 CISH, LAVH, LSH 及LTH都是安全可行的，各有優(yōu)缺點(diǎn)。我們認(rèn)為，選擇腹腔鏡子宮切除術(shù)的術(shù)式，應(yīng)根據(jù)患者年齡、宮頸有否病變及病變程度來綜合考慮。子宮良性病變且年輕(年齡<

24、45歲)的患者，若宮頸光滑及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查正常，排除惡性子宮腫瘤的患者，應(yīng)保留宮頸多選用 LSH，如子宮頸有良性病變者，先處理子宮頸后，再選擇LSH,年齡45-50歲者多選擇CISH，如伴有重度宮頸糜爛、 宮頸上皮內(nèi)瘤變-級(jí)或復(fù)雜型子宮內(nèi)膜增生，多選用TLH。如陰道壁較松弛，或有輕度子宮脫垂者可選擇LAVH。參考文獻(xiàn):1 .Falcone T, Walters MD.Hysterectomy for benign disease.Obstet Gynecol. 2008 , 111(3): 753-767. 2. Reich H.Total laparoscopic hysterectomy: indications, techniques and outcomes.Curr Opin Obs