1、附錄AA1 室外燃氣管道土方工程質量檢驗評定表工程項目 施工日期 竣工日期建設單位 施工單位 工號序號基 本 項 目質 量 情 況評定等級123456789101管 溝合格槽底土壤無擾動、超挖及浸泡受凍，發生超挖浸泡按規定要求處理，無懸管現象。優良管溝深度、坡度符合設計要求。2回填合格槽內無積水，回填土不含有碎石、磚塊、垃圾等雜物，不回填凍土，回填土應分層夯實。優良在合格基礎上，恢復良好。序號允 許 偏差 項 目允許偏差（mm）各 實 測 點 偏 差 值1234567891011121標高50131415161718192021222324252627282930313233343536檢查結

2、果基本項目檢查 項；其中優良 項；優良率 允許偏差項目實測 點；其中合格 點；合格率 評定意見評定等級復驗結果施工單位工程部監理人員建設單位現場管理員質檢員A2 室外燃氣管道閥門井、凝水缸工程質量檢驗評定表工程項目 施工日期 竣工日期建設單位 施工單位 工號序號保 證 項 目質 量 情 況1閥門井、凝水缸幾何形狀和結構符合設計要求。2磚、砂漿和混凝土等標號或配比符合設計要求。序號基 本 項 目質 量 情 況評定等級123456789101合格井圈、井蓋型號準確，標高合理，井位標志明確，不漏水。優良合格基礎上，觀感良好。2合格井壁穿管加套管，填充油麻，混凝土封堵，瀝青漆罩面。優良合格基礎上，嚴密

3、平整。3合格井蓋完整無損，安裝平穩、位置正確。優良合格基礎上，觀感良好。4合格閥門井內無建筑垃圾等雜物。優良清掃干凈序號允 許 偏 差 項 目允許偏差mm各 實 測 點 偏 差 值123456789101井蓋罩、井蓋標高102管道中心到閥門井底部及總體高度±103井室斷面尺寸圓形井（直徑）±20矩形井（內邊長與寬）檢查結果保證項目基本項目檢查 項；其中優良 項；優良率 允許偏差項目實測 點；其中合格 點；合格率 評定意見評定等級復驗結果施工單位工程部監理人員建設單位現場管理員質檢員A3 室外燃氣管道安裝質量檢驗評定表（一）工程項目 施工日期 竣工日期建設單位 施工單位 工號

4、序號保 證 項 目質 量 情 況1管道強度試驗和嚴密性試驗必須符合標準規定。2管道與建筑物、構筑物基礎的距離必須符合標準規定。3管道安裝完，在試驗前按要求進行了吹掃。4補償器的位置符合設計要求，按規定進行預拉伸或壓縮。5管道組裝符合標準要求。6焊縫內部質量符合標準要求。序號基本項目質 量 情 況評定等級123456789101焊縫質量合格焊縫表面無裂紋，氣孔、咬邊夾渣等缺陷在標準規定范圍內。優良合格基礎上，焊波均勻一致，成型良好。2閥門安裝合格強度試驗和嚴密性試驗符合標準要求，型號、規格、位置、進出口方向正確，連接牢固緊密。優良合格基礎上，啟閉靈活，朝向合理，表面潔凈。3管架安裝合格管道支架及

5、管座符合設計要求，構造正確、埋設平整、牢固。優良合格基礎上，排列整齊，支架與管子接觸緊密。4管架涂漆合格油漆種類和涂刷遍數符合要求，附著良好、無脫皮、起泡和漏涂優良合格基礎上，厚度均勻，色澤一致，無流墜及污染現象。5法蘭連接合格符合設計要求，對接平行、緊密，與管子中心線垂直。優良合格基礎上，螺母在同側，試壓不泄漏。6管道鋪設合格符合安裝要求，防腐層無損傷，管道緊貼購底，折彎符合要求。優良合格基礎上，觀感良好7引入管合格坡度大于1，坡向庭院；無接口，彎管為冷加工。優良合格基礎上，穿墻套管管口平齊，封堵平整。8補口合格表面除銹良好、平整，搭接均勻，無皺褶、空鼓、破損等；絕緣性要求符合規定。優良表面

6、除銹達到露出金屬光澤續 A3室外燃氣管道安裝工程質量檢驗評定表（二）工程項目 施工日期 竣工日期建設單位 施工單位 工號序號允 許 偏 差 項 目允許偏差mm各 實 測 點 偏 差 值12345678910一管道安裝1標高+502立管垂直度（每m）23水平管道縱橫向彎曲（每m）<14彎管橢圓度10二鋼管焊縫1對口間隙厚度310mm間隙1.0mm電弧焊1-2氬弧焊+1.52坡口角度壁厚310mm角度70º±5º3對口錯邊厚度3.5mm5.0mm<0.5厚度6.0mm10mm<1.04焊縫高度轉動口1.5mm2.0mm±0.5固定口2.0m

7、m3.0mm±0.55焊縫寬度每邊超出坡口邊緣1mm+16焊口平直度管壁厚（mm）101/5壁厚檢查結果保證項目基本項目檢查 項；其中優良 項；優良率 允許偏差項目實測 點；其中合格 點；合格率 評定意見評定等級復驗結果施工單位工程部監理人員建設單位現場管理員質檢員A4 室外燃氣管道防腐工程質量檢驗評定表建設單位 施工日期 防腐批號施工單位 管徑序號保 證 項 目質 量 情 況1防腐材料的性能、質量必須符合設計要求。2防腐層等級和結構必須符合設計要求。3防腐層厚度必須符合設計防腐等級的要求。4防腐層粘結力必須符合設計和標準的要求。5防腐層絕緣性能必須符合設計和標準的要求。序號基 本

8、項 目質 量 情 況評定等級123456789101鋼管表面合格無浮銹、鐵銹、油污及雜物。優良合格基礎上，除銹達到露出金屬光澤。2防腐層表面合格應均勻、平整，無氣泡、空鼓、麻面、皺折、流淌等缺陷。優良合格基礎上，表面光澤，觀感良好。3預留長度合格預留長度50mm100mm優良防腐層端面觀感良好。檢查結果保證項目基本項目檢查 項；其中優良 項；優良率 評定意見評定等級復驗結果施工單位供應部監理人員建設單位現場管理員質檢員A5 室外燃氣管道調壓裝置安裝工程質量檢驗評定表（一）施工單位 施工日期 竣工日期建設單位 工程項目 工號序號保 證 項 目質 量 情 況1調壓裝置及連接管強度試驗和嚴密性試驗必

9、須符合設計要求。2調壓器、過濾器、壓力計和安全閥等附件、儀表的規格、型號及性能指標必須符合設計要求。3調壓箱的規格、型號和性能指標必須符合設計要求。4調壓裝置的安裝必須符合設計要求和產品說明書的規定序號基 本 項 目質 量 情 況評定等級123456789101閥門安裝合格強度和嚴密性試驗符合標準要求，型號、規格、位置、進出口方向正確，連接牢固緊密。優良合格基礎上，啟閉靈活，朝向合理，表面潔凈。2螺紋連接合格螺紋清潔、規整，斷絲或缺絲不大于總扣數的10，連接牢固，管螺紋根部有外露螺紋23扣，鍍鋅管無焊接接口。優良合格基礎上，無斷絲，鍍鋅層無破損，螺紋露出部分防腐良好。3法蘭連接合格對接平行、緊

10、密，與管道中心線垂直，螺桿露出螺母23扣，襯墊材料符合設計要求。優良合格基礎上，螺母在同側，螺桿露出一致，不大于螺桿直徑1/2。4焊接質量合格焊縫內部質量必須符合級焊縫要求。優良合格基礎上，外觀良好。5焊縫質量合格焊縫表面氣孔，咬邊，裂紋，夾渣等缺陷在標準規定范圍內。優良合格基礎上，焊波均勻一致，成型良好。續A5 室外燃氣管道調壓裝置安裝工程質量檢驗評定表（二）工程項目 施工日期 竣工日期建設單位 施工單位 工號序號基 本 項 目質 量 情 況評定等級123456789106管架安裝合格管道支架及管座符合設計要求，構造正確、埋設平整牢固。優良合格基礎上，排列整齊，支架與管子接觸緊密。7管架涂漆

11、合格油漆種類和涂刷遍數符合要求，附著良好、無脫皮、起泡和漏涂。優良合格基礎上，厚度均勻，色澤一致，無流墜及污染現象。序號允 許 偏 差 項 目允許偏差mm各 實 測 點 偏 差 值123456789101標高調壓器±15過濾器±15放散管閥門±20安全閥±20安全水封±202立管垂直度（每m）23水平管縱橫方向彎曲（每m）<1檢查結果保 證 項 目基 本 項 目檢查 項；其中優良 項；優良率 允許偏差項目實測 點；其中合格 點；合格率 評定意見評定等級復驗結果施工單位工程部監理人員建設單位現場管理員質檢員A6 室外燃氣管道穿、跨越工程質量

12、檢定評定表施工單位 施工日期 竣工日期建設單位 工程項目 工號序號保 證 項 目質 量 情 況1架空、穿、跨越管道管材及焊接材料的材質、性能和規格必須符合設計要求。2強度試驗和嚴密性試驗必須符合設計要求。3穿越管道焊接必須100無損探傷，內部質量在級以上。4架空管道與建筑物、鐵路、道路及其它管道最小水平、垂直凈距應符合設計要求。5穿、越管道的防腐材料、防腐層結構和等級必須符合設計要求。6穿越管道地基、基礎及套管填充料必須符合設計要求。7穿越河流或水域的管道配重應符合設計要求。8穿越鐵路時，套管頂部與鐵道軌底垂直凈距為1.2m。序號基 本 項 目質 量 情 況評定等級123456789101閥門

13、法蘭合格規格型號符合設計要求。優良合格基礎上，觀感良好。2護岸工程合格符合設計要求。優良合格基礎上，觀感良好。3防腐層合格不受破壞，防腐層表面無劃痕、裂紋及磕碰等痕跡。優良合格基礎上，表面光澤，觀感良好。序號允許偏差項目允許偏差mm各 實 測 點 偏 差 值123456789101頂管中心線位移5/10002管內底高程（mm）管徑<1500+30、-40管徑>1500+40、-503相鄰管間錯口150管壁厚、且204對頂時管口錯位50檢查結果保 證 項 目基 本 項 目檢查 項；其中優良 項；優良率 允許偏差項目實測 點；其中合格 點；合格率 評定意見評定等級復驗結果施工單位工程部

14、監理人員建設單位現場管理員質檢員室外燃氣管道土方工程質量檢查記錄（二、三級）工程項目 工號施工單位 日期序號檢 查 項 目質 量 情 況1管溝深度、坡度符合設計要求，無懸管現象。2槽底土壤無擾動、無超挖及浸泡或受凍現象，發現上述現象按規定處理。3槽內應無積水，在規定范圍內回填土不得含有碎石、磚塊、垃圾等雜物。4回填土應分層夯實，管溝恢復原貌，清理干凈，觀感良好。5工作坑尺寸便于施工操作。6閥門井、凝水缸的幾何形狀和結構符合設計規定。7磚、砂漿和混凝土等建材標號、使用配比符合設計要求。8閥門井、凝水缸井圈、井蓋型號準確，標高合理，井位標志明確，閥門井不漏水。9井壁穿管加套管，填充油麻、混凝土封堵

15、，瀝青漆罩面，嚴密平整。10閥門井、凝水缸井蓋完整無損，安裝平穩，位置正確，觀感良好。11閥門井內無建筑垃圾等雜物，清掃干凈。12管道中心到閥門底部總體深度符合要求。備注：現場管理員：施工隊質檢員：室外燃氣管道安裝工程質量檢查記錄（二、三級）工程項目 工號施工單位 日期序號檢 查 項 目質 量 情 況1管道與建筑物、構筑物、相鄰管道的距離符合標準規定。2管道組裝、標高符合標準要求；防腐層無損傷；管道緊貼溝底安裝。3焊縫表面無裂紋；每50mm焊縫長度內不大于2mm的氣孔少于2各；夾渣深度不大于0.1壁厚、長度不大于0.3壁厚；咬邊深度不大于0.5mm；咬邊的連續長度不大于100mm，且總長度不超

16、過焊縫全長的10；焊波均勻一致，觀感良好；惡劣天氣施工時采取了防護措施。4焊縫內部質量符合標準規定。5補償器的位置符合設計要求，按規定進行預拉伸或壓縮。6法蘭對接平行、緊密，法蘭盤與管中心線垂直，螺栓加墊圈，螺栓伸出螺母23扣；管子與法蘭間隙不大于2.0mm；墊片材質符合要求；螺母在同側，螺栓露出長度一致，無泄漏現象。7閥門型號、規格、強度和嚴密性試驗符合要求；位置、進出口方向正確，連接牢固、緊密；球閥閥柄朝上為開的方向；啟閉靈活，朝向合理，表面潔凈。8管道安裝完畢，在試驗前按要求進行吹掃。9管道的強度試驗和嚴密性試驗結果符合標準的規定。10引入管水平部分坡度大于1，坡向庭院，無倒坡。11管架

17、安裝符合設計要求。構造正確，埋設平整、牢固；排列整齊，支架與管子接觸緊密。12管架涂漆油漆種類和涂刷遍數符合要求，附著良好，無脫皮、起泡和漏涂；漆膜厚度均勻光滑，色澤一致，無流墜及污染現象。備注：現場管理員：施工隊質檢員：室外燃氣管道穿、跨越安裝工程質量檢查記錄（二、三級）工程項目 工號施工單位 日期序號檢 查 項 目質 量 情 況1架空、穿、跨越管道管材及焊接材料的材質、性能和規格必須符合設計要求。2架空管道與建筑物、鐵路、道路及其它管道最小水平、垂直凈距必須符合設計要求。3穿、跨越管道的防腐材料、防腐層結構及等級符合設計要求。4穿越管道的焊縫進行了100無損探傷檢查，其內部質量必須在級以上

18、。5穿越管道地基、基礎及套管填充料符合設計要求。6穿越鐵路時，套管頂部與鐵道軌底的垂直凈距為1.2m；管道與道軌垂直。7穿越河流或水域的管道配重符合設計要求。8架空、穿、跨越管道的強度試驗和嚴密性試驗符合設計要求。9閥門、法蘭的型號、規格符合設計要求。10穿、跨越管道必須采取保護措施，使管道防腐層不受破壞。11穿越管道的護岸工程符合設計要求。12穿、跨越管道中心線位移、標高、相鄰管間錯口、對頂時管口錯位符合規定的偏差要求。備注：現場管理員：施工隊質檢員：調壓裝置安裝工程質量檢查記錄工程項目 工號施工單位 日期序號檢 查 項 目質 量 情 況1調壓器、過濾器、壓力表和安全閥的規格、型號和性能指標必須符合設計要求