1、單位工程竣工驗收報審表正式單位工程竣工驗收報審表工程名稱：高砦村城中村改造項目 D組團一期14#樓弱電智能化編號：001致：河南元森建設工程監理（項目監理機構）我方已按施工合同要求完成 高砦村城中村改造項目 D組團一期14#樓弱電智能化 工程，經自檢合格，現將有關資料報上，請予以驗收。附件：1. 工程質量驗收報告2. 工程功能檢驗資料施工單位（蓋章）項目經理（簽字）年 月曰預驗收意見: 經預驗收，該工程合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收項目監理機構（蓋章）總監理工程師（簽字、加蓋執業印章）年 月曰注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。單位工程質量竣工驗收記錄工程名稱高砦

2、村城中村改造項目D組團一期14#樓弱電智能化工程結構類型層數/建筑面積197672.28M2施工單位河南良源弱電工程技術負責人開工日期年 月曰項目負責人張曉鑫項目技術H r完工日期年 月曰序1 1項目負責丿人驗收記錄驗收結論號1分部工程驗收共6分部，經查符合設計及標準規定6分部符合設計及標準規定2質量控制資料核查共22項，經核查符合規定22 項符合規定要求3安全和使用功能核查及抽查結果共核查17項，符合規定17項共抽查17項，符合規定17項經返工處理符合規定 0 項符合規定要求4觀感質量驗收共抽查1134項，達到“好”和“一般”的1134項，經返修處理符合要求的0項符合要求綜合驗收結論符合設計

3、、規范驗收要求，準予竣工驗收參加驗收單位建設單位監理單位施工單位設計單位勘察單位（公章）項目負責人：（公章）總監理工程師：（公章）項目負責人：（公章）項目負責人：（公章）項目負責人：單位工程觀感質量檢查記錄工程名稱高砦村城中村改造項目D組團一期施工單位河南良源弱電工程序號目 14#樓弱身電智能化丄程抽查質量狀況質量評1建筑與結構主體結構外觀共查點，好點，一般點，差點-價2室外墻面共查點，好點，一般點，差點3變形縫、雨水管共查點，好點，一般點，差點4屋面共查點，好點，一般點，差點5室內墻面共查點，好點，一般點，差點6室內頂棚共查點，好點，一般點，差點7室內地面共查點，好點，一般點，差點8樓梯、踏

4、步、護欄共查點，好點，一般點，差點9門窗共查點，好點，一般點，差點10雨罩、臺階、坡道、 散共查點，好點，一般點，差點1給管道接口、坡度、支共查點，好點，一般點，差點2架生器具、支架、閥共查點，好點，一般點，差點門3排水與檢查口、掃除口、地共查點，好點，一般點，差點4漏熱器、支架共查點，好點，一般點，差點1通風與空調風管、支架共查點，好點，一般點，差點2風口、風閥共查點，好點，一般點，差點3風機、空調設備共查點，好點，一般點，差點4管道、閥門、支架共查點，好點，一般點，差點5水泵、冷卻塔共查點，好點，一般點，差點6絕熱共查點，好點，一般點，差點1建 筑 電 氣配電箱、盤、板、接 線共查23點，

5、好23點，一般0點，差0點好2設備器具、開關、插 座共查112點，好112點，一般0點，差0點好3防雷、接地、防火共查1點，好1點，一般0點，差0點好1智能注機房設備安裝及布局共查4點，好4點，一般0點，差0點好2現場設備安裝共查994點，好994點，一般0點，差0點好1= 電 梯運行、平層、開關門共查點，好點，一般點，差點2層門、信號系統共查點，好點，一般點，差點3機房共查點，好點，一般點，差點觀感質量綜合評價結論：施工單位項目負責人：總監理工程師：年 月曰年 月曰表單位工程質量竣工驗收記錄工程名稱嘉興福特塑料1#車間加層結構類型框、排架層數/建筑面積二層24083.71M施工單位浙江華興建

6、設技術負責人金龍國開工日期2021年6月24日項目負責人沈銘飛項目技術負責人馮偉完工日期2021年9月30日序號項目驗收記錄驗收結論1分部工程驗收共分部，經查符合設計及標準 規定分部2質量控制資料核查共項，經核查符合規定 項3安全和使用功能核查及抽查結果共核查項，符合規定項，共抽查項，符合規定項，經返工處理符合規定項4觀感質量驗收共抽查 項，達到“好”和“一 般”的 項，經返修處理符合要 求的項綜合驗收結論參建設單位監理單位施工單位設計單位勘察單位加 驗 收 單 位（公章）項目負責人：年 月日（公章）總監理工程師：年 月日（公章）項目負責人：年 月日（公章）項目負責人：年 月日（公章）項目負責

7、人：年 月日注：單位工程驗收時，驗收簽字人員應由相應單位的法人代表書面授權。表H.0.1-2單位工程質量控制資料核查記錄工程名稱嘉興福特塑料1#車間加層施工單位浙江華興建設序號項目資料名稱份數施工單位監理單位核查意見核查人核查意見核查人1建筑與結構圖紙會審記錄、設計變更通知單、工程洽商記錄2工程定位測量、放線記發錄3原材料岀廠合格證書及進場檢驗、試驗報告4施工試驗報告及見證檢測報告5隱蔽工程驗收記錄6施工記錄7地基、基礎、主體結構檢驗及抽樣檢測資料8分項、分部工程質量驗收記錄9工程質量事故調查處理資料10新技術論證、備案及施工記錄1給 排 水 與 供 暖圖紙會審記錄、設計變更通知單、工程洽商記

8、錄2原材料出廠合格證書及進場檢驗、試驗報告3管道、設備強度試驗、嚴密性試驗記錄4隱蔽工程驗收記錄5系統清洗、灌水、通水、通球試驗記錄6施工記錄7分項、分部工程質量驗收記錄8新技術論證、備案及施工記錄1通 風 與 空 調圖紙會審記錄、設計變更通知單、工程洽商記錄2原材料岀廠合格證書及進場檢驗、試驗報告3制冷、空調、水管道強度試驗、嚴密性試驗記錄4隱蔽工程驗收記錄5制冷設備運行調試記錄6通風、空調系統調試記錄7施工記錄8分項、分部工程質量驗收記錄9新技術論證、備案及施工記錄1建鞏 電 氣圖紙會審記錄、設計變更通知單、工程洽商記錄2原材料岀廠合格證書及進場檢驗、試驗報告3設備調試記錄4接地、絕緣電阻

9、測試記錄5隱蔽工程驗收記錄6施工記錄7分項、分部工程質量驗收記錄8新技術論證、備案及施工記錄工程名稱嘉興福特塑料1#車間加層施工單位浙江華興建設序號項目資 料 名 稱份數施工單位監理單位核查意見核查人核查意見核查人1圖紙會審記錄、設計變更通知單、工程洽商記錄2原材料岀廠合格證書及進場檢驗、試驗報告3隱蔽工程驗收記錄4施工記錄5智能建系統功能測定及設備調試記錄6系統技術、操作和維護手冊7筑系統管理、操作人員培訓記錄8系統檢測報告9分項、分部工程質量驗收記錄10新技術論證、備案及施工記錄1圖紙會審記錄、設計變更通知單、工程洽商記錄2原材料岀廠合格證書及進場檢驗、試驗報告3隱蔽工程驗收記錄4建筑節施

10、工記錄5外墻、外窗節能檢驗報告6能設備系統節能檢測報告7分項、分部工程質量驗收記錄8新技術論證、備案及施工記錄1電圖紙會審記錄、設計變更通知單、工程洽商記錄2梯設備出廠合格證書及開箱檢驗記錄3隱蔽工程驗收記錄4施工記錄5接地、絕緣電阻測試記錄6負荷試驗、安全裝置檢查記錄7分項、分部工程質量驗收記錄8新技術論證、備案及施工記錄結論：工程資料齊全有效， 各種施工試驗、系統調試記錄等符合有關規范規定，工程質量控制資料核查通過，同意驗收。施工單位項目負責人：總監理工程師：年月日年月日表H.0.1-3單位工程安全和功能檢驗資料核查和主要功能抽查記錄工程名稱嘉興福特塑料1#車間加層施工單位浙江華興建設序號

11、項目安全和功能檢查項目份數核查意見抽查結果核查人12345678建 筑 與 結 構地基承載力檢驗報告樁基承載力檢驗報告混凝土強度試驗報告砂漿強度試驗報告主體結構尺寸、位置抽查記錄建筑物垂直度、標咼、全咼測量記錄屋面淋水或蓄水試驗記錄地下室滲漏水檢測記錄9有防水要求的地面畜水試驗記錄10抽氣（風）道檢查記錄11外窗氣密性、水密性、耐風壓檢測報告12幕墻氣密性、水密性、耐風壓檢測報告13建筑物沉降觀測測量記錄14節能、保溫測試記錄15室內環境檢測報告16土壤氡氣濃度檢測報告1給水管道通水試驗記錄2給排水暖氣管道、散熱器壓力試驗記錄3衛生器具滿水試驗記錄4與供消防管道、燃氣管道壓力試驗記錄5暖排水干

12、管通球試驗記錄6鍋爐試運行、安全閥及報警聯動測試記錄1通風、空調系統試運行記錄2通風量、溫度測試記錄3風與空氣能量回收裝置測試記錄4空調潔凈室潔凈度測試記錄5制冷機組試運行調試記錄6工程名稱嘉興福特塑料1#車間加層施工單位浙江華興建設序號項目安全和功能檢查項目份數核查意見抽查結果核查人1建筑照明通電試運行記錄2燈具固定裝置及懸吊裝置的載荷強度試驗記錄3建 筑 電絕緣電阻測試記錄4剩余電流動作保護器測試記錄5氣應急電源裝置應急持續供電記錄6接地電阻測試記錄7接地故障回路阻抗測試記錄1智厶匕系統試運行記錄2冃匕建系統電源及接地檢測報告3筑系統接地檢測報告1建筑節外墻節能構造檢查記錄或熱工性能檢驗報

13、告2設備系統節能性能檢查記錄3能1電運行記錄2梯安全裝置檢測報告結論:總監理工程師:施工單位項目負責人:注：抽查項目由驗收組協商確定。表H.0.1-4單位工程觀感質量檢查記錄工程名稱嘉興福特塑料1#車間加層施工單位浙江華興建設序號項目抽查質量狀況質量評價1建 筑 與 結 構主體結構外觀共查點，好點，一般點，差點2室外墻面共查點，好點，一般點，差點3變形縫、雨水管共查點，好點，一般點，差點4屋面共查點，好點，一般點，差點5室內墻面共查點，好點，一般點，差點6室內頂棚共查點，好點，一般點，差點7室內地面共查點，好點，一般點，差點8樓梯、踏步、護欄共查點，好點，一般點，差點9門窗共查點，好點，一般點

14、，差點10雨罩、臺階、坡道、散水共查點，好點，一般點，差點1給 排 水 與管道接口、坡度、支架共查點，好點，一般點，差點2衛生器具、支架、閥門共查點，好點，一般點，差點3檢查口、掃除口、地漏共查點，好點，一般點，差點供 暖4散熱器、支架共查點，好點，一般點，差點1通 風 與 空 調風管、支架共查點，好點，一般點，差點2風口、風閥共查點，好點，一般點，差點3風機、空調設備共查點，好點，一般點，差點4管道、閥門、支架共查點，好點，一般點，差點5水泵、冷卻塔共查點，好點，一般點，差點6絕熱共查點，好點，一般點，差點1建 筑 電 氣配電箱、盤、板、接線盒共查點，好點，一般點，差點2設備器具、開關、插座

15、共查點，好點，一般點，差點3防雷、接地、防火共查點，好點，一般點，差點1智能建筑機房設備安裝及布局共查點，好點，一般點，差點2現場設備安裝共查點，好點，一般點，差點1電梯運行、平層、開關門共查點，好點，一般點，差點2層門、信號系統共查點，好點，一般點，差點3機房共查點，好點，一般點，差點觀感質量綜合評價結論：施工單位項目負責人：總監理工程師：年 月日年 月日DB15/427-2005A1-2單位工程開工/復工報審表工程名稱：中鹽吉蘭泰 PVC電石渣綜合利用水泥工程水工廠區管線布置圖編號：致：內蒙古蒙能建設工程監理有限責任公司項目監理部我方承擔的室外給水、回水水工廠區管線布置圖單位工程，已完成了

16、以下各項工作，具備了開工/復工條件，特此申請施工，請核查并簽發開工/復工指令。附件：1、單位工程開工/復工報告2 、證明文件承包單位（章）項目經理日 期審查意見:項目監理機構（章）總監理工程師A1-3B15/427-2005單位工程開工/復工報告工程名稱：中鹽吉蘭泰 PVC電石渣綜合利用水泥工程水工廠區管線布置圖編號:單位工程名稱中鹽吉蘭泰PVC電石渣綜合利用水泥工程水工廠區管線布置圖建設規模單位工程計劃投資額建設單位中鹽吉蘭泰鹽化集團聚氯乙稀工程指扌車部設計單位山東省陽光工程設計院監理單位內家古家能建設工程監理有限責任公司施工總承包施工單位烏海紫光給排水工程公司第二項目部計劃開工日期2007

17、年8月25日計劃竣工日期2007年9月12日主要工程內容：管道安裝、土方、檢查井砌筑施工準備情況：0 1、施工技術方案已獲得批準。 2、施工單位現場管理人員全部到位，能夠滿足現場施工需要，并能持證上崗。0 3、施工機具進場，并已布置就緒；勞動力已按計劃進場，能夠滿足施工需要。0 4、開工所需的主要工程材料、設備已進場。0 5、開工所需的施工圖紙并到位，并已會檢、交底。0 6、工程引用基準點已復核，能夠滿足設計要求。匸7、施工水、電、道路等能夠滿足現場施工要求。建設單位監理單位施工總承包施工單位公章公章公章公章負責人：負責人：負責人：負責人：年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰A2DB15/427-

18、2005施工組織設計（方案）報審表編號:工程名稱：中鹽吉蘭泰PVC電石渣綜合利用水泥工程水工廠區管線布置圖我方已根據施工合同的有關規定完成了室外給水、回水水工廠區管線布置圖 _工程施工組織設計（方案）的編制，并經我單位上級技術負責人審查批準，請予以審查。附：施工組織設計（方案）承包單位（章）項目經理日 期專業監理工程師審查意見:專業監理工程師日 期總監理工程師審核意見：項目監理機構總監理工程師日 期A2-1DB15/427-2005施工技術方案（措施）報審表工程名稱：中鹽吉蘭泰PVC電石渣綜合利用水泥工程水工廠區管線布置圖編號:我方已根據施工合同的有關規定，完成了室外給水、回水水工廠區管線布置

19、圖 工程施工技術方案（措施）的編制，并經我單位上級技術負責人審查批準，請予以審查。附：施工技術方案（措施）承包單位（章）項目經理日 期專業監理工程師審查意見:專業監理工程師日 期總監理工程師審核意見:項目監理機構（章）總監理工程師日 期A2-3DB15/427-2005施工進度計劃報審表編號:工程名稱:致：項目監理部我單位已按施工合同要求編制完成工程的總/月/季/年施工進度計劃（年月日至年月日），并經我單位上級技術負責人審定批準，現報上，請予以審批。附件：年月日至年月日施工計劃承包單位（章）項目經理日 期審查意見:專業監理工程師日 期審查意見:項目監理機構（章）總監理工程師日 期A2-4安全文

20、明施工方案（措施）報審表編號:工程名稱:致：項目監理部我單位駐現場項目部已編制完成了本工程安全文明施工方案（措施），并經我單位駐現場項 目部主管領導審批，現報你處，請審查。附：安全文明施工方案（措施）承包單位（章）項目經理日 期安全監理工程師審查意見：安全監理工程師日 期總監理工程師審核意見:項目監理機構（章）總監理工程師日 期A2-6DB15/427-2005特種作業人員資質報審表工程名稱：中鹽吉蘭泰 PVC電石渣綜合利用水泥工程水工廠區管線布置圖編號：致：內蒙古蒙能建設工程監理有限責任公司項目監理部現報上進駐本工程的特種作業人員名單，請查驗。今后有人員中途調動或證件超過有效期，我 單位將及

21、時重新統計，并上報。附件：1、特種人員統計表2、特種人員證件（復印件）承包單位（章）技術負責人專業監理工程師審查意見:專業監理工程師日 期總監理工程師審核意見：項目監理機構（章）總監理工程師日期A2-6-1DB15/427-2005特種作業人員統計表工程名稱：中鹽吉蘭泰 PVC電石渣綜合利用水泥工程水工廠區管線布置圖編號:姓名代號發證單位證件編號有效日期允許施焊項目（檢驗級別）李樹信內蒙古勞動人事廳03060310403000242007年12月鋼管徐建華內蒙古勞動人事廳03060310403003252007年12月鋼管A2-7DB15/427-2005主要施工機械報審表工程名稱：中鹽吉蘭泰

22、 PVC電石渣綜合利用水泥工程水工廠區管線布置圖編號：致：內蒙古蒙能建設工程監理有限責任公司項目監理部我單位主要施工機械已進入現場，安裝調試檢驗完畢，現將主要施工機械統計表及操作人員 統計表上報你處，請予以審批。附件：（1）、施工機械統計表。（2）、機械檢驗合格證（復印件）。（3）、操作人員統計表。（4）、操作人員合格證（復印件）。承包單位（章）技術負責人審核意見:項目監理機構（章）總/專業監理工程師日 期A2-7-1主要施工機械統計表工程名稱：編號:序號機械名稱型號性能狀態合格證（檢驗報告）編號A2-7-2主要施工機械操作人員統計表工程名稱：編號.序號姓名上崗證書（操作證）編號操作機械身體狀

23、況備注A2-8施工計量器具、檢測儀表報審表工程名稱：編號:致：項目監理部現報上本工程使用的主要施工計量器具、檢測儀表檢驗結果，請審查。附件：1.主要施工計量器具、檢測儀表統計表2.檢驗合格證（復印件）承包單位（章）技術負責人審核意見:項目監理機構（章）總/專業監理工程師日 期A2-8-1主要施工計量器具、檢測儀表檢驗統計表工程名稱：編號:儀器、儀表及計量器具名稱編號檢驗單位受檢日期有效期至A3A4DB15/427-2005管道安裝 報驗申請表編號:工程名稱：中鹽吉蘭泰PVC電石渣綜合利用水泥工程室外給水、回水水工廠區管線布置圖致：_內蒙古蒙能建設工程監理有限責任公司項目監理部我單位已完成了 _

24、管道安裝工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。 附件：1、管道安裝驗收記錄表2、隱蔽工程檢查記錄承包單位（章）項目經理日 期審查意見:項目監理機構總/專業監理工程師日 期A5工程款支付申請表編號:工程名稱：中鹽吉蘭泰PVC電石渣綜合利用水泥工程室外采暖致:內蒙古蒙能建設工程監理有限責任公司項目監理部我方已完成了 中鹽吉蘭泰PVC電石渣綜合利用水泥工程室外采暖工作，按施工合同的規定（小寫：260297_），現報上 預算工程付款申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。附件：1、工程量審核匯總紀錄表；2、工程預決算書；3、主材管件報審表。承包單位（章）A5-1編制單位:工程年月完成工程量和

25、工作量施工報表編制人：編制時間:單位:序號工程項目名稱合同控制值自開工至上 年底累計完 成投資額本年實際完成工作量自開工至本 月底累計完 成投資額工程主要形象進度至上月底累計完成施工單位本月完成監理審定至本月底累計完成合計其中：變更本月完成其中：變更A6監理工程師通知回復單編號:工程名稱:致：（監理單位）我方接到編號為 的監理工程師通知后，已按要求完成了 工作,現報上，請予以復查。詳細內容：承包單位（章）項目經理日 期復查意見:項目監理機構總/專業監理工程師日 期A7工程臨時延期申請表編號:工程名稱:根據施工合同條款條的規定，由于原因，我方申請工程延期，請予以批準。附件：1、工程延期的依據及工

26、期計算合同竣工日期：申請延長竣工日期:2 、證明材料承包單位A8費用索賠申請表工程名稱：編號：根據施工合同條款 條的規定，由于的原因，我方要求索賠金額（大寫） ，請予以批準。索賠的詳細理由及經過：索賠金額的計算:附：證明材料A9DB15/427-2005工程材料/構配件/設備報審表工程名稱：中鹽吉蘭泰PVC電石渣綜合利用水泥工程水工廠區管線布置圖編號:致：內蒙古蒙能建設工程監理有限責任公司項目監理部我方于 2007 年8月_26_日進場的工程材料 /構配件/設備數量如下（見附件）?，F將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：焊條、鋼管、鋼制彎頭、水表、過濾器、閘閥、法蘭 請予以審核。附件：1、數量清單2 、檢查結果3 、產品質量檢驗、合格證承包單位（章）項目經理日 期審查意見:經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規范的要求,/不準許進場，同意/不同意使用于擬定部位。項目監理機構總/專業監理工程師日 期A9-1DB15/427-2005進場工程材料/構配件/設備數量清單工程名稱：中鹽吉蘭泰PVC電石渣綜合利用水泥工程水工廠區管線布置圖編號:序號名稱品種/規格/型號/級別數量()生產廠家出廠質量證明文件編號備注1鋼管DN219X 6168m包頭鋼鐵公司04SHDX415-0052鋼管DN165X 4.5618.4m包頭