1、ST段的偏移在臨床工作中的意義探討            【關鍵詞】  心電圖        ST段變化在心電圖中比較常見，它起始于J點，終止于T波的起始端，光滑而凹面向上，正常時可輕度上抬1mm或下移0.5mm，V1 V3導聯可以上抬2 3mm，持續時間0.05 0.12s。ST段在一個心動周期中占時不多，卻對臨床醫生有著十分重要的意義。幾乎每個醫生都在解讀心電圖時不能不注意它的變化，以便為臨床

2、提供各方面的信息。加深對它的了解顯得非常重要，現就ST段偏移類型和鑒別診斷闡述如下。    1  生理性因素的ST段偏移    影響ST段偏移的生理因素往往與心率有關。凡能引起心率增加的各種生理因素都能影響ST段變化：如運動、情緒激動等。在運動時各臟器需要足夠的血供，以加快心率來完成代償。因心房復極與心室的除極幾乎同步發生，PTa波常常重疊在ST段的起始部，使J點及ST段相應降低，引起ST段斜型下降。另外，心室肌除極尚未完全結束時，部分心肌已開始復極，常使ST段縮短，甚至消失，使J點及ST段不能明確區分，引起ST段上移。&#

3、160;   2  病理性因素的ST段偏移    多數ST段下移都有一定的臨床意義，特別是ST段與R波夾角大于90度時意義更大。ST段變化分型如下：損傷型ST段偏移；急性心包炎ST段偏移；心肌疾病ST段偏移；心室肥大型ST段偏移；洋地黃中毒型ST段偏移；束支阻滯型ST段偏移；電解質紊亂ST段偏移。    2.1  ST段抬高的鑒別診斷     急性心肌梗死ST段偏移：心肌梗死發病數小時即可出現ST段明顯上抬而且變化迅速，一日之間ST段抬高有明顯動態變化。其

4、ST段緊接R波的降支后面構成典型凸面向上與T波融合呈弓背向上單向曲線，抬高范圍大約在0.1 1mV。絕大多數的ST段抬高十分顯著，并與梗死部位相對應，可有鏡像反映。如急性下壁心肌梗死時，、aVF ST段抬高而前胸導聯ST段下移。異常Q波在抬高的ST段尚未回到等電位線之前即可出現。同時常呈冠狀T波，由直立轉為倒置，且逐漸加深變窄兩肢對稱。    心包疾病ST段偏移：ST段抬高開始于S波之后，一般為凹面向上呈馬鞍狀，ST段抬高出現在除了aVR的所有導聯，無對應與鏡像關系。單純急性心包炎不可能出現異常Q波，ST段抬高一般較輕，不超過0.1mV，T波變化比較緩慢，逐漸變淺

5、至倒置，很少出現冠狀T波。常伴發竇性心動過速，低電壓及電交替現象。    變異性心絞痛ST段偏移：ST段抬高多見于心絞痛發作期間，局限在數個與心絞痛部位有關導聯。在ST段抬高時常伴有R波增高、增寬現象。心絞痛消失后抬高的ST段立即回到等電位線。硝酸甘油片可使臨床癥狀消失，同時使心電圖恢復正常。    過早復極綜合征ST段偏移：ST段抬高多見于胸導聯，特別是V2、V3、V4導聯，一般不超過0.4mV。其它導聯ST段也有不同程度的抬高，形態凹面向上，持續數年不變。心臟負荷試驗有60%的病例ST段可回到等電位線。過度呼吸可使部分導聯T波一過

6、性倒置。藥物硝酸甘油、硝酸異戊酯吸入可使ST段有偽正常化現象，常見于心動過速患者。    心臟復律后ST段偏移：心臟復律后，肢體導聯可出現一過性ST段抬高，一般數分鐘消失。此類ST段抬高是心肌損傷的表現。    高血鉀型ST段偏移：血鉀增高可使靜息膜電位靠近閾電位水平，使動作電位0相除極速度減慢，并使位相3傾斜度變陡，心室內傳導緩慢，QRS時限延長。同時也可使動作電位時間縮短，T波變窄顯得更加高尖對稱，呈帳蓬狀。如血鉀繼續上升，心電圖上的R波則逐漸降低，S波加深，ST段移位，S波的底端與T波尖端成一直線。P波電壓降低，PR間期、QRS

7、時限延長，形成了典型高血鉀心電圖變化。    2.2  ST段下移的鑒別診斷    由Ta波引起的ST段偏移：心房肥大、交感神經興奮可使心房復極向量增大，產生Ta波。PR段下垂可延伸至J點，引起ST段下移。下垂的PR段與ST段連與一圓滑的凹面向上曲線，稱盆狀形ST段變化。    心室收縮期負荷過重ST段偏移：心室收縮期負荷過重ST段下移形態呈凸面向上，T波先負后正，多數出現在V5、V6導聯。代表左心室導聯R波電壓有明顯增高。    束支阻滯型ST段偏移：由于阻滯部位

8、不同，ST段的變化也有不同。右束支傳導阻滯時，右胸導聯出現ST段下移，左胸導聯ST段無改變或輕度抬高。同時出現各導聯QRS波時限增寬，大于0.12s。    急性心肌炎ST段偏移：ST段下移多見于R波為主導聯，并伴QTc間期延長。    藥物影響ST段偏移：對ST段影響最明顯的藥物是洋地黃類。ST段下移呈前肢長，斜直向下；后肢短，陡然升高呈魚鉤狀改變。ST段與T波交接點不易分辨。ST段改變多見于R波為主導聯，同時伴有QTc間期縮短及PR間期延長。    慢性冠狀動脈供血不足ST段偏移：輕度心肌缺血可出現S

9、T段水平型下降，ST段與T波交接處角度變銳，這種STT改變多出現于R波為主導聯。    嚴重心肌缺血ST段下移呈水平型、下垂型、弓背型。下移程度大于0.1mV以上，并有動態演變過程。同時T波低平、倒置，U波變化。    急性心內膜下心肌梗死ST段偏移：除aVR、V1導聯外，其余導聯ST段均明顯下移。T波倒而深，兩肢對稱，持續時間較長，一般在數月以上。臨床癥狀，血清酶譜檢查均支持急性心肌梗死診斷。    電解質紊亂型ST段偏移：血清鉀濃度降低時，靜息電位上升，位相2縮短，甚至消失，位相3延長，可使ST段及T波變化。心電圖最明顯變化是出現一個較大的舒張后電位，U波增高。隨著血鉀濃度進一步降低，ST段呈進行性下降，T波低平，平坦甚至倒置。U波再度升高大于T波，形成了低血鉀心電圖改變特點。    高血鈣者主要表現動作電位2相