1、膿毒癥圍術期管理之病歷匯報l姓名：祁某 性別：男,l年齡：50歲主因“間斷發熱40天伴髖關節疼痛，加重半月余。”于2015年6月24日入院。 患者自訴于40天前無明顯誘因出現反復發熱，最高體溫39.0，多在下午和夜間，伴有寒戰、右側髖關節疼痛，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣短，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹等不適，就診第三人民醫院，查血常規未見報告單，胸部CT未見異常，給予頭孢呋辛抗感染，體溫未見明顯下降，波動在38.0-39.0之間，就診武警醫院查血常規提示WBC 9.48 * 10 9/L ENU% 74.31%，胸腹正位片未見異常，給予口服銀翹解毒片，體溫仍未見明顯變化。 5月23日

2、就診我院查血常規提示WBC 6.12*109/L NEUT% 60.2%。尿常規示隱血+，肝腎功未見明顯異常。腫瘤標記物未見異常。腹部及甲狀腺彩超提示：1.前列腺增大 2.甲狀腺左側葉結節（1.5*0.7cm），胸片、顱腦彩超、肺功能、骨密度均正常。布氏桿菌陰性，未給予藥物治療。5月25日就診婦幼保健院給予頭孢曲松抗感染，輸注5天液體后第二天患者體溫恢復正常。6月20日患者再次出現發熱，最高體溫42，出汗較多，無明顯的寒戰，無咳嗽、咳痰、無惡心、嘔吐等不適。此次體溫波動在39-40之間。患者右髖關節疼痛加重半月，現疼痛影響走路。以“發熱待查”收住總院呼吸內科。l否認高血壓病、冠心病、糖尿病。l

3、T36.0，P68次/分，R19次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，推入病房。全身淺表淋巴結未觸及腫大，口唇無發紺，口腔粘膜未見白斑，雙肺呼吸音清、未聞及啰音，心界不大，心率68次/分，心律齊，心臟雜音未聞及，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛。右側髖關節未見明顯紅腫，但活動受限，雙下肢無浮腫。l5月23日就診我院行全身體檢血常規提示：WBC6.12*109/L NEUT%60.2%。尿常規示隱血+，肝腎功未見明顯異常。腫瘤標記物未見異常。腹部及甲狀腺彩超提示：1.前列腺增大 2.甲狀腺左側葉結節（1.5*0.7cm），胸片、顱腦彩超、肺功能、骨密度均正常。布氏桿菌陰性。6月23日銀川市中醫院腰

4、椎正位片：腰椎骨質退變。l發熱待查l布氏桿菌凝集試驗 陰性l免疫球蛋白+補體+類風濕因子 C4 0.563g/L。余風濕免疫指標均正常l乙肝五項、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒聯檢均未見明顯異常l肥達氏+外斐氏反應、腫瘤標記物未見異常l（2015-06-26 ）右髖關節磁共振增強提示考慮右側髖臼區髂骨坐骨及恥骨感染性病變，并閉孔內肌旁膿腫，右側髖關節腔內少量積液，右側髖關節周圍肌肉間隙內積液并肌肉水腫，不除外累及髖關節可能。請骨科會診，考慮不能除外化膿性關節炎可能，建議進一步完善髖關節三維重建。l（2015-06-27）雙髖關節三維重建提示右側髂骨（髖臼上方）骨質破壞，合并病理骨折。再次請骨科會診

5、，考慮化膿性關節炎，于6月29日轉脊柱骨科繼續治療。l轉入骨科后，于6月29日晚10時患者出現胸悶、氣短、呼吸困難，請呼吸內科會診后，考慮建議應用萬古霉素抗感染治療。ICU會診后指示有明確收住ICU指征，但我院總院ICU，呼吸內科監護室，急診ICU均無病床，請示總值班及心腦醫院ICU后，同意轉至心腦醫院ICU。與患者及家屬溝通后，患者及家屬同意及要求轉至ICU病房。轉出診斷：1.急性呼吸窘迫綜合征？2、肺栓塞不除外；3、右髖關節骨髓炎？4.膿毒癥（金黃色葡萄球菌）5.低蛋白血癥 6.低鉀血癥。l6月30日凌晨3時許轉我科搶救治療l6月30日經骨科、麻醉科會診后擬行手術治療，患者20:05入手術

6、室，入室查看患者，神志鎮靜狀態，口唇紫紺明顯，氣管插管呼吸機輔助通氣，心率149次/分，血壓75/43mmHg，呼吸38次/分，經皮脈氧41%，聽診雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音減低，左肺可聞及少量濕啰音及痰鳴音；血氣分析提示：PH：7.07，PO2:30mmHg，PCO2:64mmHg。給予順式阿曲庫銨20mg iv，患者自主呼吸消失后，給予容量控制通氣（VT：500ml，f：15次/分，PEEP：10cmH2O），通氣約15分鐘后，患者經皮脈氧上升至72%左右，同時靜脈泵注去甲腎上腺素 5ug/kg/min，多巴胺 5ug/kg/min，后血壓上升至135/75mmHg左右，繼續給予呼吸機支持

7、通氣，約30分鐘后，患者氧飽和波動在90%左右。考慮患者病情危重，雷慶紅主任醫師、馬小明副主任醫師再次向患者家屬交代病情，患者全身感染嚴重，雙肺感染，膨脹不全，麻醉手術風險極高，隨時可發生呼吸心跳驟停等風險，患者家屬表示知曉麻醉風險，同意暫緩手術，待患者病情平穩后再行手術治療。21:15帶管將患者安全送回ICU。l感染性發熱 各種病原體如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現發熱（1）該患者病史中發熱伴有右髖關節的疼痛，且近半月疼痛明顯，影響走路，針對此情況需考慮的問題有關節處是否有膿腫形成，查看患者右髖關節處無紅腫，

8、但活動受限 是否骨關節結核，復閱患者腰椎及骨盆平片未見關節面蟲蝕樣改變。以上兩種情況可完善右髖關節核磁檢查，進一步明確。（2）復閱患者胸部CT未見明顯的滲出影，病史中無咳嗽、咳痰，血象不高，無肺部感染依據。（3）查體心臟各瓣膜區未及病理性雜音，需進一步行心臟彩超檢查排除感染性心內膜炎。（4）患者無腹痛、腹瀉等不適，完善肥達氏+外斐氏反應、布魯斯桿菌實驗進一步排除。（5）患者無尿痛、尿急等尿路感染癥狀，完善尿常規，進一步排除。（6）考慮是否存在血流感染可能，完善血培養檢查以進一步明確是否存在血流感染。（7）進一步行病毒全套檢查排除病毒感染。2、非感染性發熱：（1）自身免疫系統疾病，如血清病、結締

9、組織病等。患者無全身關節、肌肉酸痛、雙下肢無力等不1適，完善風濕免疫相關檢查進一步明確病情；（2）腫瘤源性 一般多為血液系統惡性腫瘤導致發熱，考慮是否存在血液系統疾病，必要時完善骨髓穿刺術進一步了解病情（3）內分泌與代謝疾病，如甲亢等。患者中年男性，不排除存在內分泌及全身代謝性疾病，積極完善甲功五項，查看甲狀腺功能；（4）有藥物熱的可能行，暫不給予輸液，觀察體溫變化。（5）皮膚散熱減少，如廣泛性皮炎、魚鱗癬等而引起發熱，一般為低熱。患者不存在皮膚病，暫可排除此原因；（6）自主神經功能紊亂 多為功能性發熱，多為低熱。患者中年男性，且患者體溫波動在39.-40之間，排除存在自主神經功能紊亂。密切關

10、注患者各項檢查情況。記錄者：馬小慧l胸部正位片(DR) 2015-06-24 診斷意見:1.雙肺間質增生。2.雙肺野內帶多發片狀滲出影，請結合臨床與原片對比觀察。l上午10點30分患者呼吸急促，意識較前惡化，心電監護示心率132次/分，血壓116/66mmHg，呼吸次56/分，氧飽和由92%下降至85%（無創呼吸機輔助通氣下）。患者氧合不能維持，快速補液維持血壓，予以咪達唑侖、丙泊酚、芬太尼、順阿曲庫胺麻醉誘導，簡易呼吸器面罩加壓給氧，氧流量8L/min，氧合波動在60-80%，氧合不能維持，立即經口明視插管，但患者會厭可見一腫物，影響視線，首次插管未成功，立即請麻醉科協助插管，插入7.5號氣

11、管插管，距門齒23cm。聽診雙肺均可聞及呼吸音，對稱，予以牙墊固定，接呼吸機輔助通氣(SIMV模式:VT 450ml/min F 15次/分，PEEP 5cmH2O，FIO2 50%）實時心電監護：HR 128次/分 R21次/分，BP:102/78mmHg，SPO2:85%。（l2015年7月1日再次經由全院會診，聯系骨科手術治療，患者祁華,男,50歲,主因“間斷發熱40天伴髖關節疼痛，加重半月余”。術前診斷：1.右髖關節化膿性關節炎？右髖臼上緣骨髓炎？2.膿毒癥（金黃色葡萄球菌）3.低蛋白血癥 4.低鉀血癥 5.ARDS 6.肺栓塞。今日在全麻下行“右髖關節探查、膿腫清除、對流沖洗術”，術

12、程順利，術中出血不多，術畢送回ICU繼續搶救生命治療，密切觀察對流沖洗管，并右下肢穿防旋鞋防止右髖關節脫位，密切觀察生命體征。l2015年7月7日，患者于11時神清，配合查體，無躁動，試脫機接T管吸氧3L/分，SPO2 97%。11時40分查看病人一般情況尚可，握手有力，心電監護：HR 72次/分，BP 134/80mmHg，SPO2 96%，復查血氣無明顯；異常。于11時52分給予地塞米松10mg靜脈推注，于12時充分吸痰后順利拔除氣管插管，給予持續鼻導管低流量吸氧3L/分，氧飽和98%，心率73次/分，血壓135/82mmhg，患者未訴氣短等不適癥狀，囑護士加強翻身拍背，鼓勵患者咳嗽，注意

13、觀察患者病情變化。項項目目名名稱稱07-25 07-25 07-21 07-21 07-19 07-19 07-15 07-15 07-13 07-13 07-10 07-10 07-08 07-08 07-07 07-07 07-06 07-06 07-05 07-05 07-04 07-04 07-03 07-03 07-02 07-02 07-01 07-01 06-30 06-30 06-29 06-29 06-28 06-28 06-25 06-25 白白細細胞胞計計數數3.883.883.453.453.333.333.943.945.565.565.105.106.336.337

14、.297.2910.0310.03 9.289.287.617.618.358.3515.3015.30 16.1516.15 12.9912.99 11.6511.65 10.8910.89 8.098.09中中性性粒粒細細胞胞54.454.444.344.351.151.149.749.758.558.556.356.371.271.273.873.878.378.378.278.275.475.473.573.580.780.781.381.388.888.892.692.683.783.783.583.5紅紅細細胞胞計計數數2.872.872.832.832.762.763.013.0

15、12.792.792.872.872.462.462.662.662.852.853.003.002.712.712.492.493.033.033.113.113.343.343.653.653.543.543.643.64血血紅紅蛋蛋白白85.085.084.084.083.083.089.089.083.083.083.083.074.074.081.081.084.084.088.088.080.080.075.075.092.092.092.092.0102.0102.0 109.0109.0 109.0109.0 112.0112.0項目名稱項目名稱2015-07-09 23:092015-07-09 23:092015-07-06 22:482015-07-06 22:482015-07-04 06:272015-07-04 06:272015-07-02 06:322015-07-02 06:322015-07-01 16:23201