1、氣管切開術 濟寧市第二人民醫院濟寧市第二人民醫院 外三科外三科 彭志宏彭志宏http:/http:/氣管切開術簡史氣管切開術氣管切開術( (TracheotomyTracheotomy) )是最古老的外科手術之一。從古印度和古埃及醫是最古老的外科手術之一。從古印度和古埃及醫書中載有書中載有“切開氣管切開氣管”( ( Opening WindpipeOpening Windpipe ) ) ，到，到15461546年意大利人年意大利人AntonioAntonio Musa BrasavotaMusa Brasavota首例手術成功，歷時漫長的首例手術成功，歷時漫長的30003000年。歷史上著名

2、記載是亞歷年。歷史上著名記載是亞歷山大大帝見一名士兵被一塊骨頭卡住喉管無法呼吸，即用劍刺破士兵的氣管，山大大帝見一名士兵被一塊骨頭卡住喉管無法呼吸，即用劍刺破士兵的氣管，救了其命。但在公元前救了其命。但在公元前4 4世紀希波克拉底世紀希波克拉底(Hippocrates)(Hippocrates)時代，切開頸部救命時代，切開頸部救命與當時的古生理學相抵觸，很少有人去嘗試。與當時的古生理學相抵觸，很少有人去嘗試。 公元公元131131年，蓋倫年，蓋倫(Claudius Galen)(Claudius Galen)描述了頭頸部和氣管的解剖，以及聲帶描述了頭頸部和氣管的解剖，以及聲帶的作用，這大概是有

3、關氣管切開最初的解剖基礎。的作用，這大概是有關氣管切開最初的解剖基礎。1616世紀前，手術限于取出世紀前，手術限于取出堵在氣道內的異物，有勇氣涉足的人寥寥無幾，成功者極少。堵在氣道內的異物，有勇氣涉足的人寥寥無幾，成功者極少。 17181718年，德國醫師海斯特年，德國醫師海斯特(Heister)(Heister)將使用混亂的術語進行了統一，氣管切將使用混亂的術語進行了統一，氣管切開術開術(Tracheotomy)(Tracheotomy)一詞被廣泛接受一詞被廣泛接受 。1919世紀初歐洲和北美白喉大流行促使氣管切開術為多數人所接受。世紀初歐洲和北美白喉大流行促使氣管切開術為多數人所接受。18

4、071807年，年，拿破侖的侄子白喉，拿破侖因此下令醫生對付此病，并撥專款。法國醫師布拿破侖的侄子白喉，拿破侖因此下令醫生對付此病，并撥?？?。法國醫師布雷托諾和他的學生巴黎兒童醫院的特魯索以氣管切開來解決白喉假膜造成的雷托諾和他的學生巴黎兒童醫院的特魯索以氣管切開來解決白喉假膜造成的氣道阻塞。當時法國的手術成功率僅為氣道阻塞。當時法國的手術成功率僅為25 25 相比之下，英國人對手術持保守態度相比之下，英國人對手術持保守態度 ，常常在無計可施的最后關頭才進行，常常在無計可施的最后關頭才進行，其結果是成功率很低。英國人的守舊也影響了其結果是成功率很低。英國人的守舊也影響了2 2位歷史名人的命運。

5、位歷史名人的命運。 17991799年年1212月，月，6767歲的美國首任總統喬歲的美國首任總統喬治治華盛頓因患急性化膿性咽喉炎，氣道華盛頓因患急性化膿性咽喉炎，氣道受阻而奄奄一息。在場最年輕的狄克醫受阻而奄奄一息。在場最年輕的狄克醫師師( (Elisha C. Dick) )提議做氣管切開，并提議做氣管切開，并表示愿意承擔后果，但被表示愿意承擔后果，但被2 2位曾受訓于愛位曾受訓于愛丁堡的年長者所否定。華盛頓總統于起丁堡的年長者所否定。華盛頓總統于起病后病后1414小時與世長辭。當人們重新評價小時與世長辭。當人們重新評價狄克醫師的建議時，已是狄克醫師的建議時，已是2020多年之后了。多年之

6、后了。另一位是德國王儲另一位是德國王儲Friederich。18871887年年3 3月，月，5656歲的王儲在慶祝德皇威廉一世歲的王儲在慶祝德皇威廉一世9090歲生日會上發表演說，在座者注意到王歲生日會上發表演說，在座者注意到王儲聲音嘶啞。事后德國專家發現王儲左儲聲音嘶啞。事后德國專家發現王儲左側聲帶上有一粒新生物，德國專家認為側聲帶上有一粒新生物，德國專家認為可能是腫瘤，一致同意經喉切開切除腫可能是腫瘤，一致同意經喉切開切除腫瘤，手術定于瘤，手術定于5 5月月2121日進行。但維多利亞日進行。但維多利亞王妃和其母英國女王要求推遲手術，等王妃和其母英國女王要求推遲手術，等英國專家麥肯齊英國專

7、家麥肯齊( (Mackenzie) )來德。麥來德。麥氏診視后手術被無限期推遲。氏診視后手術被無限期推遲。 18881888年年2 2月，正在意大利度假的王儲呼吸困難，月，正在意大利度假的王儲呼吸困難，德國醫生為其做了氣管切開。不久，德德國醫生為其做了氣管切開。不久，德皇駕崩，王儲回國即位，在位皇駕崩，王儲回國即位，在位9999天病逝，天病逝，尸體解剖證實系喉部腫瘤和繼發性上呼尸體解剖證實系喉部腫瘤和繼發性上呼吸道感染。吸道感染。1919世紀后期，英國人總結了過去的經驗和教訓，轉變了態度，強調手術時機世紀后期，英國人總結了過去的經驗和教訓，轉變了態度，強調手術時機的選擇，并認為要果斷和迅速。的

8、選擇，并認為要果斷和迅速。2020世紀初，美國外科醫師杰克遜世紀初，美國外科醫師杰克遜( (Chevatier Jackson) )通過仔細的臨床觀察，通過仔細的臨床觀察，就手術做了較為完整的論述，并將手術標準化。當時手術分高位切開和低位就手術做了較為完整的論述，并將手術標準化。當時手術分高位切開和低位切開，杰氏特別指出灌輸給學生的概念是低位切開比高位切開困難。如果讓切開，杰氏特別指出灌輸給學生的概念是低位切開比高位切開困難。如果讓他們去做急診手術，可能會盡可能高的切開，常常損傷唯一完整的環狀軟骨，他們去做急診手術，可能會盡可能高的切開，常常損傷唯一完整的環狀軟骨，造成嚴重的并發癥。當時局麻藥

9、利多卡因問世，杰氏力主局麻。由于杰氏的造成嚴重的并發癥。當時局麻藥利多卡因問世，杰氏力主局麻。由于杰氏的努力和影響，手術并發癥的發生率從努力和影響，手術并發癥的發生率從25%25%降到降到20%20%。這一時期，德國和美國致。這一時期，德國和美國致力于氣管內插管術，加上白喉抗血清的發現和使用、磺胺藥的發明，氣管切力于氣管內插管術，加上白喉抗血清的發現和使用、磺胺藥的發明，氣管切開治療白喉及急性上呼吸道感染的時代告終。開治療白喉及急性上呼吸道感染的時代告終。19321932年，威爾遜年，威爾遜( (Witson) )醫師首次為脊髓灰質炎的病人做預防性氣管切開，醫師首次為脊髓灰質炎的病人做預防性氣

10、管切開，降低了這類病人肺部并發癥的發生率。此后，手術延伸到破傷風、腦、胸部降低了這類病人肺部并發癥的發生率。此后，手術延伸到破傷風、腦、胸部損傷，神經外科和胸部大手術后，以及藥物過量昏迷的病人實施預防性氣管損傷，神經外科和胸部大手術后，以及藥物過量昏迷的病人實施預防性氣管切開，這一古老的手術開始找到了它應有的地位。這時期切開，這一古老的手術開始找到了它應有的地位。這時期2 2個重要發現是個重要發現是: :氣氣管切開可以減少解剖死腔管切開可以減少解剖死腔; ;通過氣管切開進行間隙性正壓呼吸，奠定了治療各通過氣管切開進行間隙性正壓呼吸，奠定了治療各種呼吸功能不全的基礎。種呼吸功能不全的基礎。195

11、11951年，年，Sfuart Arhetlger醫師證實胃內容物可以醫師證實胃內容物可以返流進人氣管，固而有了帶氣囊的套管。為后來使用呼吸機帶來了方便。返流進人氣管，固而有了帶氣囊的套管。為后來使用呼吸機帶來了方便。19651965年是氣管切開術正確、合理時代的開端。手術適應癥更嚴格、操作細致年是氣管切開術正確、合理時代的開端。手術適應癥更嚴格、操作細致而規范、強調無菌術、更安全而無痛的麻醉術、對組織刺激更小的新材料使而規范、強調無菌術、更安全而無痛的麻醉術、對組織刺激更小的新材料使用、低壓氣囊，以及發聲等等，氣管切開術成了處理呼吸功能不全的基本措用、低壓氣囊，以及發聲等等，氣管切開術成了處

12、理呼吸功能不全的基本措施之一。施之一。 公元前，希臘醫生阿斯克勒必阿底斯Asclepiades（約公元前128年56年）在醫學尚不發達的條件下，采用了切開氣管的方法來搶救呼吸道阻塞的病人。當時阿斯克勒必阿底斯將這種方法命名為支氣管切開術（bronchotomy）。由于年代久遠，加之記載并不詳實，今天我們已經無法清楚地了解當時手術的詳細情況。公元后，著名醫學家Aretaeus及蓋倫蓋倫Galen在他們的著作里都曾描述過氣管切開術，但他們在臨床上并未做過這種手術。公元16世紀，Antonio Musa Brasavala（1490-1554）做了一例在今天看來是比較正規的氣管切開術，并進行了詳細的

13、文字記錄。因此Antonio Musa Brasavala被公認為醫學史上正規行氣管切開手術的第一人。但他的手術僅僅是切開氣管，使氣道通暢，并沒有給病人放置氣管套管。第一個給氣管切開病人放置氣管導管的是法布里齊奧Fabricus（1537-1619）。他用一種金屬導管放置在氣管切開部位，使氣管保持與外界相通。氣管套管的出現對于氣管切開術的發展具有重大意義。但當時法布里齊奧所設計的氣管導管是一種直形且很短的小導管，而非彎形管。導管的兩側有翼，翼上各系一根繩子，將導管固定于病人的頸部，避免導管脫落進入氣管內。法布里齊奧主張采用皮膚橫切口，切開氣管時則采用豎切口，切開氣管第三、四軟骨環的前壁。法布里

14、齊奧的學生卡塞 Casserius（1561-1616）將直管改良為彎管，以便插入氣管內，而且減少了氣管狹窄的并發癥。Sanctorius（1561-1636）發明了一種氣管穿刺器（trocar）用來搶救呼吸道阻塞的病人。方法是用穿刺器自病人頸前正中刺入氣管內，然后拔出，只將氣管導管留在氣管內。這是氣管切開術的另一種方法。18世紀，蘇格蘭外科醫師馬丁 George Martine（1702-1743）發明了氣管套管。自此，氣管切開病人的相關處理和護理更加安全。氣管切開術漸趨完善。1718年，Lorenz Heister正式將這種手術命名為氣管切開術。Bretonneau（1771-1862）及

15、Ttrousseau發現了氣管切開術對搶救白喉病人有重要作用，于是大力推廣，為此后臨床廣泛應用這一手術奠定了基礎。氣管切開術的經典氣管切開術的經典適應證適應證1.喉阻塞任何原因引起的34度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時，應及時行氣管切開術。2.下呼吸道阻塞如昏迷、顱腦病變、神經麻痹、呼吸道燒傷等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物漪留，或嘔吐物易進入氣管不能咳出，可作氣管切開術，通過氣管套管便于吸除分泌物，減少呼吸道死腔，改善肺部氣體交換。3.頸部外傷，為了減少感染，促使傷口愈合;有些頭頸部大手術，為了防止血液流入下呼吸道，保持下呼吸道通暢，需作預防性氣管切開術。氣管切開手術觀念的

16、變遷氣管切開手術觀念的變遷以前，氣管切開最早僅用于上呼吸道阻塞。近年來，氣管切開術的應用范圍以前，氣管切開最早僅用于上呼吸道阻塞。近年來，氣管切開術的應用范圍已有很大發展。其從單純的解除上呼吸道阻塞的救命手術，發展成為搶救各已有很大發展。其從單純的解除上呼吸道阻塞的救命手術，發展成為搶救各種危重患者的重要手段，這一方面是人們對氣管切開術有了新的認識，另一種危重患者的重要手段，這一方面是人們對氣管切開術有了新的認識，另一方面是由于呼吸機的廣泛應用，使其在搶救如重癥肌無力、高位截癱等需靠方面是由于呼吸機的廣泛應用，使其在搶救如重癥肌無力、高位截癱等需靠人工呼吸的患者中，也發揮了非常積極的作用。人工

17、呼吸的患者中，也發揮了非常積極的作用。 神經外科重?；颊叽蠖喑霈F不同原因的呼吸障礙，其中呼吸道梗阻最為常見，神經外科重?；颊叽蠖喑霈F不同原因的呼吸障礙，其中呼吸道梗阻最為常見，可引起低氧血癥，加重腦部原有損害，并引起腦部繼發性損害，延遲患者的可引起低氧血癥，加重腦部原有損害，并引起腦部繼發性損害，延遲患者的清醒及恢復。隨著昏迷時間的延長，呼吸道分泌物不斷增多，進一步加重缺清醒及恢復。隨著昏迷時間的延長，呼吸道分泌物不斷增多，進一步加重缺氧，引起或加重肺部感染，目隨時可能引起患者窒息死亡。及時行氣管切開，氧，引起或加重肺部感染，目隨時可能引起患者窒息死亡。及時行氣管切開，則可吸出呼吸道痰液及誤吸

18、物，減輕呼吸阻力，減少呼吸道解剖無效腔改善則可吸出呼吸道痰液及誤吸物，減輕呼吸阻力，減少呼吸道解剖無效腔改善肺泡的氣體交換。解除呼吸道梗阻，改善通氣，便于呼吸道管理，保證腦、肺泡的氣體交換。解除呼吸道梗阻，改善通氣，便于呼吸道管理，保證腦、心供氧，防治嚴重肺部感染，防止窒息，促進神經功能的旱日恢復。心供氧，防治嚴重肺部感染，防止窒息，促進神經功能的旱日恢復。早期氣管切開在搶救重度顱腦損傷早期氣管切開在搶救重度顱腦損傷的臨床價值的臨床價值重度顱腦損傷病人常合并呼吸障礙，可分為中樞性和周圍性呼吸障礙。前者重度顱腦損傷病人常合并呼吸障礙，可分為中樞性和周圍性呼吸障礙。前者是由于顱內壓升高、腦干挫裂傷

19、或后顱窩血腫引起腦干動態軸性移位或腦干是由于顱內壓升高、腦干挫裂傷或后顱窩血腫引起腦干動態軸性移位或腦干內血腫的影響內血腫的影響. .使延髓呼吸中樞、腦干及大腦高級呼吸中樞控制通路受到干擾使延髓呼吸中樞、腦干及大腦高級呼吸中樞控制通路受到干擾而引起。后者是由于各種原因引起呼吸道阻塞、通氣不足引起。而引起。后者是由于各種原因引起呼吸道阻塞、通氣不足引起。常見的原因：常見的原因：(1)(1)意識障礙意識障礙. .咳嗽反射減弱或消失；咳嗽反射減弱或消失；(2)(2)嘔吐、誤吸；嘔吐、誤吸；(3)(3)重度顱腦損傷后胃腸蠕動減弱，易發生胃內容物返流；重度顱腦損傷后胃腸蠕動減弱，易發生胃內容物返流；(4

20、)(4)顱底骨折，咽部血性腦脊液漏吸入；顱底骨折，咽部血性腦脊液漏吸入；(5)(5)深昏迷病人舌根后墜；深昏迷病人舌根后墜；(6)(6)合并有肺部發癥；合并有肺部發癥；(7)(7)外傷性癲癰、頻繁抽搞、喉頭痙攣。外傷性癲癰、頻繁抽搞、喉頭痙攣。無論是何種呼吸障礙均引起血氧分壓降低、一氧化碳分壓升高。無論是何種呼吸障礙均引起血氧分壓降低、一氧化碳分壓升高。早期氣管切開的理論依據腦的氧耗量大約為3ml/(100mgmin)，較長時間停止供氧，腦組織會發生不可逆損傷。大腦皮層對缺氧十分敏感，輕度缺氧表現為注意力不集中，記憶力減退，定向力差，嚴重缺氧即可出現煩躁不安，意識朦朧、昏迷、抽搞等。當腦缺氧時

21、，氧化代謝障礙，腦內可利用氧將耗盡，二梭酸循環停止，ATP生成減少，ATP儲存迅速耗竭。腦細胞只能通過加速無氧代謝來補償組織需求和ATP能量不足，但終產物乳酸形成必將增多，造成腦內乳酸性中毒，加重腦組織的缺血、水腫和壞死。當腦缺氧時，因能量耗竭，引起細胞去極化，使細胞內鉀離子增加，鈉、鈣和氯等離子濃度下降，從而引起細胞毒性水腫。腦缺氧持續下去，使血腦屏障受損，血清蛋白溢出及其它大分子物質進入細胞外間隙，引起血管源性水腫。同時鈣、磷脂類代謝失調和大量自由基的產生亦加重腦細胞的損去。病理學研究表明：呼吸障礙造成的低氧血癥、高碳酸血癥和酸堿平衡紊亂，初期僅有血管擴張、充血及功能性障礙，晚期有水腫、出

22、血、腦細胞變性、壞死等嚴重病理改變，進一步加重腦水腫和腦組織的繼發損去。因此治療原則是早期打斷腦缺氧的惡性循環，改善腦缺氧。當發生周圍性呼吸障礙時，早期解除呼吸道梗阻，改善通氣，增加大腦供氧，減輕腦水腫，降低顱內壓，為治療原發病創造一個良好的條件。如果發生中樞性呼吸障礙時，早期行氣管切開能及時使用呼吸機輔助呼吸改善中樞呼吸障礙及其引起的腦缺氧，中斷腦缺氧引起的惡性循環，從而降低重度顱腦外傷的死亡率。神經外科病人氣管切開術的適應癥神經外科病人氣管切開術的適應癥 顱腦損傷、腦出血等昏迷患者，昏迷程度深，病情危重，預計短期內不能清顱腦損傷、腦出血等昏迷患者，昏迷程度深，病情危重，預計短期內不能清醒者

23、；醒者； 患者輕中度昏迷，但咳嗽及咳痰、吞咽反射差，痰液不能咳出及患者輕中度昏迷，但咳嗽及咳痰、吞咽反射差，痰液不能咳出及/ /或咽下，導或咽下，導致低氧血癥或有窒息危險者；致低氧血癥或有窒息危險者； 后顱凹腫瘤或其它病變，引起后組顱神經麻痹，導致咽、喉及咳嗽反射消失，后顱凹腫瘤或其它病變，引起后組顱神經麻痹，導致咽、喉及咳嗽反射消失，咳嗽、咳痰無力或進食、水時反復氣管內誤吸者；咳嗽、咳痰無力或進食、水時反復氣管內誤吸者； 腦干或高頸髓損害導致中樞性呼吸障礙或呼吸肌麻痹需呼吸機機械通氣者腦干或高頸髓損害導致中樞性呼吸障礙或呼吸肌麻痹需呼吸機機械通氣者; ; 因嘔吐、顱底骨折致胃內容物及血液誤吸

24、者；因嘔吐、顱底骨折致胃內容物及血液誤吸者； 各種原因導致的較重且短時間內不易解除的吸氣性呼吸困難者；各種原因導致的較重且短時間內不易解除的吸氣性呼吸困難者； 因呼吸道梗阻導致肺內感染，意識進行性惡化、痰液較多且咳痰無力者；因呼吸道梗阻導致肺內感染，意識進行性惡化、痰液較多且咳痰無力者； 意識處于朦朧狀態但需進行意識處于朦朧狀態但需進行2d2d以上人工冬眠或亞低溫治療者。以上人工冬眠或亞低溫治療者。 對年齡大，全身狀況差，或長期生活在高海拔地區，有長期吸煙史或慢性阻對年齡大，全身狀況差，或長期生活在高海拔地區，有長期吸煙史或慢性阻塞性呼吸系統疾病者在決定氣管切開時應適當放寬指征塞性呼吸系統疾病

25、者在決定氣管切開時應適當放寬指征; ; 個別難以決斷的病例氣管切開的指征要求寧寬勿嚴，以免發生窒息，造成死個別難以決斷的病例氣管切開的指征要求寧寬勿嚴，以免發生窒息，造成死亡或難以彌補的缺氧性損害。亡或難以彌補的缺氧性損害。另外需注意以下兩點：另外需注意以下兩點：手術方法 氣管切開氣管切開術分常規氣管切開氣管切開術和環甲膜切開術兩種。常規氣管切開術常規氣管切開術1. 體位：一般取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術，助手坐于頭側，以固定頭部，保持正中位。常規消毒，鋪無菌巾。2. 麻醉：采用局麻。沿頸前正中上自甲狀軟骨下緣下至胸骨上窩區域進行浸潤麻醉，對于昏迷，危重

26、或窒息病人，若病人已無知覺也可不予麻醉。3. 切口：多采用直切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織。4. 分離氣管前組織：用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。分離過程中，兩個拉鉤用力應均勻，使手術野始終保持在中線，并經常以手指探查環狀軟骨及氣管，是否保持在正中位置。5. 切開氣管：確定氣管后，一般于第24氣管環處，用尖刀片自下向上挑開2個氣管環（切開45環者為低位氣管切開術），刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺。有人主張在

27、氣管前壁上切除部分軟骨環，以防切口過小，放管時將氣管壁壓進氣管內，造成氣管狹窄。6. 插入氣管套管：以彎鉗或氣管切口擴張器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管蕊的氣管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入內管，吸凈分泌物，并檢查有無出血。7. 創口處理：氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結以牢固固定。氣管套管以上的傷口，可以縫合，但不必縫合切口的下部，以防氣腫。最后用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間。氣管切開術的并發癥早期早期窒息或呼吸驟停窒息或呼吸驟停出血出血手術損傷鄰近的食管、喉返神經、胸膜頂手術損傷鄰近的食管、喉返神經、胸膜頂氣胸、縱膈氣腫氣胸、縱膈氣腫環狀軟骨損傷環狀軟骨損傷中期中期氣管、支

28、氣管炎氣管、支氣管炎血管腐蝕和大出血血管腐蝕和大出血高碳酸血癥高碳酸血癥肺不張肺不張氣管套管脫出氣管套管脫出氣管套管阻塞氣管套管阻塞皮下氣腫皮下氣腫吸入性肺炎和肺膿腫吸入性肺炎和肺膿腫后期后期頑固性氣管皮膚瘺管頑固性氣管皮膚瘺管喉或氣管狹窄喉或氣管狹窄氣管肉芽組織過長氣管肉芽組織過長氣管軟化氣管軟化拔管困難拔管困難氣管食管瘺氣管食管瘺氣管切開傷口瘢痕高起或攣縮氣管切開傷口瘢痕高起或攣縮1. 皮下氣腫 造成皮下氣腫的原因主要為:暴露氣管時，周圍軟組織剝離過多;氣管切口過長，空氣易由切口兩端漏出;切開氣管或插入套管后，發生劇咳。促使氣腫形成;縫合皮膚切口過于緊密。空氣經氣管切口漏入頸部軟組織中，沿

29、肌肉、筋膜和神經血管壁之間隙擴散而達皮下，開始時先在頸部，以后逐漸擴散至頭及胸部。皮下氣腫一般在24小時內停止發展，35日可自行吸收。2. 縱隔氣腫 暴露氣管時，過多分離氣管前筋膜，氣體自氣管切口沿氣管前筋膜向下發展進入縱隔，形成縱隔氣腫。輕度的縱隔氣腫一般無明顯癥狀，于x線檢查時才能發現。嚴重時，可因氣腫壓迫而致心肺功能紊亂。應予胸骨上方，沿氣管前下區向下分離，使縱隔積氣向上逸出。3. 氣胸 兒童之右胸膜頂部位置較高，暴露氣管時，過于向下分離，易誤傷胸膜，并發氣胸。亦有因喉阻塞嚴重.胸內負壓過高，劇烈咳嗽時可使肺泡破裂;形成自發性氣胸。輕度的氣胸一般可自行吸收。重度的裂口呈瓣狀，空氣有進無出

30、。形成張力性氣胸，則應行胸腔穿刺或行閉式引流排出積氣。4. 出血 多因攝傷頸前動脈、靜脈、甲狀腺等，術時止血不徹底，或結扎血管之線頭脫落，引起出血。術后少量出血，可在傷口內放置明膠海綿，或于氣管套管周圍填入止血紗條，壓迫止血.若出血過多，應檢查傷口，重新結扎出血點。偶有因氣管套管下端磨破無名動脈、靜脈，導致大出血，是因切口過低，套管下端過分向前彎曲所致。5. 拔管困難 多因切開氣管部位過高，損傷環狀軟骨，或氣管腔內有肉芽增生，造成氣管狹窄。原發疾病未治愈或氣管套管型號偏大，也可致拔管困難。應作喉側位x線拍片，直接喉鏡、氣管鏡檢查，根據不同原因，妥善處理后，才能進行拔管。（一）皮下氣腫最為常見。

31、皮下氣腫多發生于頸部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到會陰部。其癥狀是局部腫脹，發生于頸部時頸部變粗，觸之有握雪感。聽診有捻發音或小爆破音。發生原因多為術中軟組織分離過多、氣管切開過大及傷口縫合太緊等，吸氣時胸腔內負壓作用氣體經切口進入皮下。也可由縱隔氣腫蔓延至頸部。應注意的是皮下氣腫常與縱隔氣腫及氣胸同時發生。氣管切開術后套管通暢而患者呼吸困難仍不能緩解者，應及時拍攝胸部X線片，根據病情予適當的治療。皮下氣腫一般不需特殊治療。因傷口縫線過緊引起的應拆除縫線并開放傷口。輕度皮下氣腫一般可在一周左右自行吸收。（二）氣胸右胸膜頂較高，以兒童為甚。若手術分離偏向右側，位置較低，易傷及胸膜頂引起氣胸。若雙

32、側胸膜頂均受損傷，形成雙側氣胸，病人可立即死亡。氣胸的癥狀比較明顯，如呼吸困難、胸廓運動減退、聽診呼吸音低、叩診呈鼓音、心濁音界向對側移位。拍攝X線片檢查可明確診斷。輕度氣胸可密切觀察。張力性氣胸應立即用較粗針頭作胸腔穿刺抽出空氣或行胸腔閉式引流。小兒較常見。多因剝離氣管前筋膜過多所致。重度呼吸困難并有咳嗽者更易發生。若縱隔的壁層胸膜破裂，則可由縱隔氣腫轉為氣胸。縱隔氣腫的輕重有很大不同。輕者癥狀不明顯，一般均有胸痛。重者呼吸短促，聽診心音低而遠，叩診心濁音界不明。X線片檢查顯示縱膈影像變寬，側位像可見心與胸壁之間的組織內有條狀空氣陰影。輕度縱隔氣腫無需治療。氣腫嚴重有縱膈壓迫癥狀并影響呼吸循

33、環時應施減壓術，將氣體放出。（三）縱隔氣腫（四）出血可分為手術早期出血及中后期出血。早期出血又稱原發性出血，多由手術止血不充分引起。多發生于頸前靜脈及甲狀腺峽部。在阻塞性呼吸困難者，因靜脈回流不良，血管怒張容易出血。一些患者因原發病而用肝素等抗凝藥物治療者，術中可引起彌漫性滲血。少量出血可用局部壓迫法止血。出血多者要重新打開傷口止血，要防止血液流入呼吸道引起窒息。應用抗凝藥物者應在停藥后24小時再行手術為宜。中后期出血，又稱繼發性出血。多發生于手術后610日，亦有發生于術后一月至數月者。少量出血多由于創口感染、肉芽組織增生所致。但有時少量出血也可能是致命性大出血的先兆。致命性大出血多數是由于氣

34、管套管遠端壓迫損傷氣管前壁及無名動脈壁，加之感染致無名動脈糜爛破潰，而致大出血。1.氣管切開的位置不應過低，不可低于56環；2.盡量少分離氣管前軟組織，避免損傷前壁的血液供應；3.選擇適當的氣管套管，套管在氣管內有搏動現象，應調整氣管套管的位置，或換一較短的套管，若發現套管引起刺激性咳嗽或有少量鮮血咯出，亦應立即換管；4.使用帶氣囊的氣管套管者，應間斷放松氣囊，防止氣管局部缺血感染壞死；5.爭取早日拔管。預防致命性大出血應注意：預防致命性大出血應注意：（五）窒息或呼吸驟停兒童多見。小兒氣管較軟，術中鈍性剝離或誤用拉鉤將氣管壓癟可引起窒息。在長期阻塞性呼吸困難的患者，呼吸中樞靠高濃度的二氧化碳的

35、刺激來維持呼吸。當氣管切開后，突然吸入大量的新鮮空氣，血氧增加，二氧化碳突然減少。呼吸中樞沒有足夠的二氧化碳刺激，因而呼吸表淺以致驟停。此時應作人工呼吸，給二氧化碳和氧的混合氣體吸入，注射興奮劑及糾正酸中毒。（六）急性肺水腫多發生于呼吸困難較久的病人。氣管切開后，肺內壓力驟降，肺內毛細血管通透性增高，因而發生肺水腫。患者出現漸進性加重的呼吸困難，兩側肺底有水泡音。治療方法可在氣管套管上接一單向活瓣的“Y”形管，呼氣時使氣體通入一水瓶增加呼氣的阻力即增加肺泡內呼氣的壓力。吸氣時則通過另一管直接吸入新鮮空氣并無阻力，然后將水瓶內的水量逐漸減少，二月內使呼氣阻力完全解除。（七）肺感染及肺不張經氣管套

36、管的非生理性呼吸可引起支氣管炎、肺炎等并發癥。有時可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺不張。故在氣管切開后，加強護理，隨時吸出呼吸道分泌物是極重要的。若只給抗菌素及氧氣，不但無效而且會延誤搶救時機。（八）氣管食管瘺較少見。多發生于術后210周內，見于以下兩種情況：手術操作粗暴損傷食管前壁及氣管后壁，或損傷氣管后壁，感染后形成瘺管。氣管套管位置不合適，套管壓迫及摩擦氣管后壁，引起局部潰瘍及感染。氣管食管瘺的主要癥狀是進食時因食物或反胃物經瘺管進入氣管內引起吞咽性咳嗽。如從氣管內抽吸的分泌物內有食物殘渣，應當高度懷疑氣管食管瘺。可用吞咽美蘭、碘水（油）X線攝片及支氣管鏡檢查確診。治療：輕者更換短的氣

37、管套管；下鼻飼管，使糜爛處及瘺口處的刺激減少得以休息，同時加強營養，待其自愈。重者需行手術縫合及肌肉修補術。（九）拔管困難拔管困難的原因包括：引起喉梗阻的原因尚未完全解除；氣管切開位置過高，損傷環狀軟骨及第一氣管環，形成新的狹窄；氣管切口過大，氣管套管套囊的壓迫及氣管前筋膜分離過多，傷口感染氣管軟化致氣管前壁下塌，氣管狹窄；氣管前壁肉芽組織過長；功能性呼吸困難。治療：要尋找拔管困難的原因加以治療，多數均可拔管，瘢痕狹窄者可用喉及氣管擴張器反復擴張或作喉氣管成形術。（十）頑固性氣管皮膚瘺管見于戴管久者及喉氣管惡性腫物放射治療后。其頸部皮膚沿創口周進入氣管。拔管后可形成氣管瘺，其周圍皮膚因放射或損

38、傷，修復能力較差?？上扔娩J利刮匙刮除瘺管口上皮，蝶形粘膏拉緊，促進瘺口自行封閉。如不成功則需行瘺管縫合術。術后護理1. 保持內套管通暢 是術后護理的關鍵。一般每隔4 6小時清洗內套管1次。分泌物過多時，甚至間隔半小時清洗1次。取出內套管的方法是，左手按住外套管，右手轉開管上開關后取出，以防將氣管套管全部拔出。2. 維持下呼吸道通暢 保持室內溫度和濕度，有條件者溫度宜在22左右，濕度在90%以上。用蒸汽吸入療法，定時通過氣管套管滴入少許生理鹽水和抗生素藥物。3. 防止套管阻塞或脫出 氣管切開后，呼吸應通暢無阻。如病人再度發生呼吸困難，應考慮以下3種原因，并針對原因，及時處理:內套管阻塞:迅速拔出

39、內套管，清潔后再放入，呼吸即可改善。外套管阻塞:滴入抗生素藥物，吸去管內深處痰液，必要時換管。外套管脫出:立即將原套管再度擂入氣管內。4. 防止感染 每日換藥1次，保持傷口清潔，酌情應用抗生素，控制感染。5. 拔管 若喉阻塞或下呼吸道阻塞癥狀解除，可考慮拔管。拔管前先堵管12晝夜，如病人于活動、睡眠時呼吸平穩，可在次晨拔除套管，用蝶形膠布將創緣拉攏，傷口都能自愈。拔管12夭內應加嚴密觀察。謝謝!濟寧神經外科網濟寧神經外科網YGY7!N0phbI9em+R4wuy9#fLO#LE7T4AHYRVBu-QbU6HXhrQV79stLVCBhd#SreRy%DZpC$&7)Iu#wL0)3R

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