1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上申請(qǐng)人：（員工姓名）_，身份證號(hào)碼：_，住址：_聯(lián)系電話：_。被申請(qǐng)人：（企業(yè)名稱）_公司，法定代表人：_，職務(wù)：_，注冊(cè)地址：_，實(shí)際經(jīng)營(yíng)地址：_，聯(lián)系電話：_。一、請(qǐng)求事項(xiàng)（簡(jiǎn)明扼要，爭(zhēng)議金額或其他請(qǐng)求要清楚、明確）：1、要求被申請(qǐng)人支付正常工作時(shí)間工資（_ 年_ 月_日至_ 年_ 月_日日）_元；2、要求被申請(qǐng)人支付休息日加班工資（_ 年_ 月_日至_ 年_ 月_日）_元；3、要求被申請(qǐng)人支付_年未休年休假工資 _ 元；4、要求被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金_ 元；5、要求被申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 _元。合計(jì)：_元。二、基本事實(shí)：（一）員工入職時(shí)間

2、：_ 年_ 月_日。（二）勞動(dòng)合同簽訂情況：1、有無(wú)簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同：√有 無(wú)2、最后一份勞動(dòng)合同的期限：√_ 年_ 月_日起至 _ 年_ 月_日止的固定期限勞動(dòng)合同；從 年 月 日起的無(wú)固定期限勞動(dòng)合同；其他（三）員工工作崗位：_；（四）員工工資情況：1、實(shí)際發(fā)放的月工資數(shù)額：_元。2、工資發(fā)放形式：現(xiàn)金發(fā)放 √銀行轉(zhuǎn)賬 部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬 其他3、員工離職前十二個(gè)月的月平均工資（不足十二個(gè)月的按實(shí)際工作時(shí)間平均計(jì)算）： _元。（五）員工離職情況：1、是否已離職：√已離職 未離職2、離職時(shí)間： _ 年_

3、月_日；最后正常工作日：_ 年_ 月_日。3、離職原因： 申請(qǐng)人工傷治療出院后，于 _ 年_ 月_日回到被申請(qǐng)人處要求上班，但被申請(qǐng)人不讓申請(qǐng)人進(jìn)入車間，并于當(dāng)天違法辭退申請(qǐng)人。三、請(qǐng)求事項(xiàng)所依據(jù)的事實(shí)、理由、證據(jù)及計(jì)算方式（請(qǐng)逐項(xiàng)列明）：訴求 1：1、事實(shí)及理由：申請(qǐng)人在_ 年_ 月_日至 _ 年_ 月_日期間每天按時(shí)上班，但被申請(qǐng)人未發(fā)放上述期間的工資，根據(jù)勞動(dòng)合同法第三十條，被申請(qǐng)人應(yīng)予支付。2、證據(jù)：考勤表、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。3、計(jì)算方式：_。訴求 2：1、事實(shí)及理由：被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制，_ 年_ 月_日至_ 年_ 月_日期間，申請(qǐng)人每周六加班 1 天，每天加班 8

4、 小時(shí)，被申請(qǐng)人未依法支付加班工資。2、證據(jù)：考勤表 。3、計(jì)算方式：_。訴求 3：1、事實(shí)及理由：申請(qǐng)人 2013 年可享受 5 天年休假，但被申請(qǐng)人未安排申請(qǐng)人休假，根據(jù)職工帶薪年休假條例的相關(guān)規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人未休年休假工資。2、證據(jù)：考勤表 、工資條等。3、計(jì)算方式：_。訴求 4：1、事實(shí)及理由：被申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)關(guān)系，根據(jù)勞動(dòng)合同法第四十七條、四十八條、八十七條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)合同的賠償金。2、證據(jù)：工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、辭退通知書(shū)等3、計(jì)算方式：_。訴求 5：1、事實(shí)及理由：申請(qǐng)人于 2014 年 1 月 15 日受工傷，被評(píng)定為十級(jí)傷殘，被申請(qǐng)人未為申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)社會(huì)保險(xiǎn)，根據(jù)廣東省工傷保險(xiǎn)條例第三十四條、第三十五條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。2、證據(jù)：工傷認(rèn)定書(shū)、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論、工資條等3、計(jì)算方式：_。四、需要說(shuō)明的其他事項(xiàng)（如沒(méi)有需要說(shuō)明的事項(xiàng)，請(qǐng)