1、手術前準備管理制度1凡需手術治療的病人，各級醫師應嚴格掌握手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必須的檢查。2擇期手術病人，術前必須完善相關術前準備工作，完成術前相關檢查，如發現檢查有異常，應及時匯報上級醫師或請相關科室會診，落實會診意見，嚴格掌握手術適應癥。3手術前手術醫師及麻醉醫師必須親自查看病人， 向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，內容包括：病人病情、手術方式、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按醫療機構管理條例相關規定執行，報告醫務科，在病歷上詳細記錄

2、。4主管醫師應做好術前小結記錄。二類以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須有科主任主持討論制訂手術計劃，討論內容須記錄在術前討論記錄本及病程記錄內，并上報醫務科或業務院長審批。5手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要時須上報醫務科。6 手術時間安排提前一天通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷內有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。7 手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的

3、標記。8手術前準備應以制度為準，嚴禁熟人在未完成術前充分準備及評估前提前手術。9手術室有權拒絕未完成相關術前準備的病人進入手術室手術， 患者或家屬的相關解釋說明以及溝通工作由臨床手術醫師負責。10.醫護人員在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前需摘除假牙，貴重物品由家屬保管。11核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及有效期，條形碼應貼在手術護理記錄單背面。12手術前后醫囑必須由手術醫師或由術者授權委托的醫師開具。13對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥物按國家有關規定執行。14應切實做好圍手術期病人的相關管理及準備工作，

4、術前需要麻醉科會診的，臨床科室與麻醉科一起做好病人的術前評估工作。麻醉科和手術室應加強監管力度，做好記錄，及時上報。如有違反上述規定的，報醫務科處理。   手術部位標識制度及流程    為了確保手術患者的醫療安全，防止手術過程中患者手術部位出現識別差錯，依衛計委相關規定，特制定本制度。一、職責：    主刀或一助醫生：在患者手術部位皮膚做標識，特別是左右區別的手術部位。    病區護士與手術室護士：確認手術部位。   

5、; 麻醉醫生：再次確認手術部位。二、標識時間：    急診：由外科主刀或一助醫生診斷后取得患者及家屬同意后做標識。危重的急診患者直接入手術室，可以不作標識。    擇期：手術前一天，由主刀醫生或一助取得患者及家屬同意后做標識。三、標識原則：手術部位的標識應盡可能在清醒的狀態下進行，并征求患者同意，當患者拒絕手術部位的標識時，或不適合做皮膚標識的患者如嬰幼兒，醫生應考慮采用書面的手術部位確認方式，在術前談話單寫明手術部位：“手術部位確認為-部位”。   下列特殊手術可以不做標識

6、：1單器官手術，如前列腺、膽囊，心臟手術等；2介入手術，如心導管插入術、起搏器植入術；3涉及會陰、肛門等解剖上不適宜進行標識的的手術。四、標識方式：手術標識方式以黑色油性記號筆標識手術切開線或以直徑2-3厘米空心圓標示并注明為“左”、“右”側（或以Lt、Rt標注）。1只有一個切口的手術，在患者身體切口位置用黑色油性記號筆畫一直線；2腔鏡手術在患者身體切口位置畫“-”；3雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手術時，在患者身體切口位置，用黑色油性記號筆畫一直線，并在直線旁寫兩個數字，標識如下：21，22；31，32，33；41，42。以此類推，前一位數字表示本次手術切口的個數

7、，后一位數字表示手術的順序，如3:2是指本次手術有三個手術切口，該切口為第二個手術切口（必要時在手術室C臂機引導下再次標識準確手術部位或手術切口）；4無法標識的手術部位，如口腔、眼睛等，以空心圓標注于手術部位旁邊。5患處已有紗布敷料、石膏、牽引器等，統一標識于包扎物上方4到5厘米處，以空心圓標示并注明為“左”、“右”側（或以Lt、Rt標注）。五、手術室護士到病區接患者時必須與病區護士一同查看即將手術患者的身體切口位置是否有圖形體表標識。若標識有疑問時及時聯絡醫師完成手術部位標識，若無標識可拒絕將患者接到手術室（危重的急診患者及不需標識的手術除外）。必要時需與患者或家屬共同確認及核對。到手術室后

8、巡回護士再次核對手術部位標識。六、麻醉醫生在為手術患者進行麻醉術前嚴格遵守查對制度，同時必須查看即將手術的患者身體切口位置是否有圖形體表標識并查對術前切口標識是否和患者即將的手術部位一致，若無標識或標識與手術部位不一致，麻醉醫生拒絕為患者進行麻醉手術（危重的急診患者及不需標識的手術除外），直至主刀或一助醫生標識清楚方可進行麻醉。七、麻醉后手術前，手術醫師、麻醉醫師及手術室巡回護士一起再次確認手術部位。   八、因手術部位標識不清引起的延誤手術等后果，由患者所在科室承擔。    此規定于2013年4月8日起執行。手術風險評估制

9、度    為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者手術效果得到科學客觀的評估，診治醫生應根據患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者詳細、科學的手術方案，當患者病情變化的時候能夠及時調整修改手術方案，使患者得到及時、科學有效的治療，我院特制定患者手術風險評估制度。1手術患者都應進行手術風險評估。2醫生、麻醉師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。3術前主管醫師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估，根據評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方

10、式。必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委托人手術方案、手術可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。手術風險評估分級超過NNIS2級時，應及時向科主任請示，請科主任再次評估，必要時可組織院內會診后再進行評估。4病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。5手術風險評估填寫內容及流程    術前24h手術醫生、麻醉師、巡回護士按照手術風險評估表相應內容對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。由手術醫生根據評估內容計算手術風險分級。評估內容如下：手術切口清潔程度手術風險分級標

11、準將手術切口按照清潔程度分為四類：0類手術切口（經自然腔道）類手術切口（無菌切口）類手術切口（可能污染切口）    類手術切口（污染切口）麻醉分級（ASA分級）參照美國麻醉醫師協會(ASA)病情分級標準：I-級：P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統臨床癥狀；P4：患者有輕微的明顯系統臨床癥狀，且危及生命；P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人；P6：腦死亡的患者。手術持續時間手術風險分級標準根據手術的持續時間將患者分為兩組：即為“手術在3小時內完成組”；“手術超過3小時完成組”屬急診手術在“ ”打“”。手術類別由

12、麻醉醫師在相應“ ”打“”。隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內由主管醫生填寫。手術風險評估流程                                        

13、60;                                                衡陽市第一人民醫院

14、手術風險評估表科室：    床號：   姓名：   性別：  年齡：    住院號：  日期：  年  月  日擬實施手術名稱：                   &#

15、160;                                                 &#

16、160; 1手術切口清潔程度2手術級別0  類 手 術 切 口           0一級手術                       I  類 手

17、0;術 切 口            0二級手術                       II  類 手 術 切 口    &

18、#160;      1三級手術                       III  類 手 術 切 口           1四級手術&

19、#160;                      手術醫生簽名：              3麻醉分級(ASA 分級)4手術類別P1：正常的患者；除局部病變外，無系統性疾病    

20、60;     01淺層組織手術     P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統性疾病    02深部組織手術     P3：有嚴重系統性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力13器官手術         P4：有嚴重系統性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全  14腔隙手術  

21、;       P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人                1 P6：腦死亡的患者                     

22、               1麻醉醫生簽名：               5手術持續時間T1：手術在3小時內完成           0隨訪：切口愈合與感染情況切口甲級愈合 &#

23、160;      切口感染-淺層感染  深層感染  在與評價項目相應的框內“”打鉤“”后，分值相加即可完成！T2：完成手術，超過3小時         1急診手術                    

24、60;   巡回護士簽名：               主管醫師簽名：               手術風險評估：手術切口清潔程度（   分）+麻醉ASA分級（   分）+手術持續時間（  

25、 分）=    分，NNIS分級：0-  1-  2-  3-主管醫師簽名：               手術安全核查考核辦法根據手術安全核查制度制定該考核辦法。    麻醉實施前，麻醉醫師為手術安全核查責任人，手術醫師及巡回護士為復核責任人。    手術開始

26、前，手術醫師為手術安全核查責任人，麻醉醫師及巡回護士為復核責任人。    患者離開手術室前，巡回護士為手術安全核查責任人，手術醫師及麻醉醫師為復核責任人。    手術安全責任人及復核責任人嚴格按照手術安全核查制度與流程進行各部分手術安全核查，并按要求填寫手術安全核查表。    手術安全核查考核辦法見醫務科月度考評表。  對于在手術室出現的醫療事故情況，分別按照醫療事故出現的環節進行追責。   如因安全核查不到位導致醫療安全事故

27、，按醫院新的醫療、護理質量獎考核方法，手術科室、麻醉科、手術室該科室當月醫療、護理質量獎全扣。                                          &

28、#160;                為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案制度    根據三級等級醫院評審細則要求，現要求各手術科室為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。制訂手術治療計劃或方案應根據手術患者的臨床診斷、病情評估的結果與術前討論來制訂相應的手術計劃或方案。為每位手術患者制訂手術治療計劃和方案并要求記錄于病歷中。計劃與方案應包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。根

29、據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。望各手術科室按為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案制度執行。手術知情同意制度（一）由于手術操作過程較為復雜，有可能發生嚴重并發癥以及治療后果難以準確判定，故必須履行書面告知程序手術知情同意書。（二）手術知情同意制度包括兩方面內容：1知情：患者對病情、手術方案、手術適應證、手術并發癥，備用手術方案、費用開支等真實情況的了解。同時也應了解不做手術所承擔的風險。2同意：患者在知情的情況下有選擇接受或拒絕的權利。（三）醫務人員（手術醫師）須以簡明易懂的方式和語言告知患者，在書面文件的基礎上綜合運用口頭解釋、圖表和照片等方法，一般應告知患者如下信息：1手術的目的

30、、方法、成功率、預期效果、術中可能出現的問題、潛在危險、直接實施該手術的人員等。腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇方法等。2術后康復過程中可能發生的問題。3預計需要支付的費用。（四）對患方履行知情同意人員的要求：1由患者本人或監護人、委托代理人行使患者知情同意權。2患者具有完全民事行為能力的，在不違反保護性醫療制度的前提下，應將告知內容直接告訴其本人，必須履行書面簽字手續的由其本人簽字。3對于不能完全行使民事

31、行為能力的昏迷、癡呆、未成年人、殘疾人等患者，由符合相關法律規定的監護人或委托代理人代為行使知情同意權。4在下列情況下，可由患者的監護人或委托代理人代為行使知情同意權：（1）患者雖具有完全民事行為能力，但如實告知病情、手術方案、手術風險后可能造成患者不安，進而影響醫務人員開展診療工作的，由委托人代為行使知情同意；（2）患者雖具有完全民事行為能力，但不能理解或不愿了解手術措施，由委托代理人代為行使知情同意權；（3）委托代理人由患者在法律法規所規定的代理人中選擇，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近親屬的先后順序依次擔任；（4）患者以授權的方式指定委托代理人，并由雙方（患者和委托代理人）按醫院規定

32、在授權書上簽名。該委托代理人代表患者行使其在醫院診療期間的知情同意權，簽署各項醫療活動同意書。（五）手術知情同意書應于術前72小時完成，知情同意書應由手術醫師先簽名，然后由患者或者近家屬、授權委托人簽名。重大手術審批制度    降低手術風險保證醫療質量，病情復雜及疑難手術必須實行審批制度。本制度適用于大手術以上類型（新開展的四類手術）、疑難手術、致殘手術。（一）依據手術分類手冊，凡屬大手術、特大手術的病例，必須由行政科主任組織全科術前討論。討論內容包括：分析病情、明確診斷、制定治療方案及手術方案等。（二）手術前討論記載在“專科術前討論”病程記錄中，由科主

33、任或(副)主任醫師主持，手術醫師、麻醉師、護士長及有關人員參加，由經治或住院醫師記錄，經上級醫師審閱簽字。討論決定手術方案，充分評估手術中可能發生的情況，并擬定出具體的搶救措施。（三）術前討論后，必須填寫重大疑難手術審批表，一式兩份，科主任簽字后報醫務科審批。審批后一份存于病歷，一份醫務科備案。（四）遇挽救生命的重大手術時，手術醫師上報科主任，經醫務科批準后執行，術后及時補辦相關手續。重、大手術申請審批表科室：               床號：

34、                住院號：                    患者姓名：           性別： 

35、   年齡：      聯系方式：                               身份證：        

36、               住址：                                  

37、60;術前診斷：                                                

38、0;            擬行手術名稱：                                    

39、60;                   麻醉方法：                         麻醉師：    

40、                          手術時間：           術者：           

41、0;助手：                          病情簡介：術中、術后可能發生情況：患者及家屬意見：                   

42、   患者簽字：                          家屬簽字：               與患者關系：   &#

43、160;                  年   月   日上級醫師、科主任意見：簽名：               年   月   日醫務科意見：

44、簽名：               年   月   日院領導指示：簽名：               年   月   日注：    

45、0;                             危重病人急診手術管理制度（一）目的：加強急診手術的管理，確保急診手術及時順暢開展，建立急診手術綠色通道。（二）適用范圍：全院各臨床、醫技及行政后勤科室。（三）各部門人員職責：1臨床科室：值班醫師或主管醫師經請示上級醫師決定急診手術，病房或急診接診醫

46、師及時完善各項術前檢查工作，通知手術室和麻醉科。2麻醉科：及時會診、及時實施麻醉。3手術室：及時安排急診手術。（四）工作制度及要求1急診手術權限：病房急診手術由二線班或科主任決定，急診室病人由當天值班最高級別醫師決定，并遵照手術分級管理及審批制度執行。2危重病人急診手術范圍：急診手術指病情緊迫，需在最短時間內手術，多見于創傷、腦危象、急腹癥、大出血、急性/嚴重感染、危及母子安全的產科急癥等情況。3決定手術后，立即按急診手術工作流程通知手術室、 麻醉科。4由病人所在科室盡快完成必要的術前檢查、配血、術前準備。5決定急診手術后，主刀或第一助手應在術前詳細向患者和/或家屬說明病情、手術必要

47、性、手術風險、替代治療等情況，征得患者和/或家屬簽字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又無家屬在身邊，由科主任可代簽并報醫務科或總值班備案。6手術室急診手術安排：（1）保留一間手術室為急診手術專用，擇期手術不得占用。（2）同時有二臺以上急診手術，對于危及生命的急診手術，手術室應立即以最短的時間安排接臺，由手術室護士長全權負責調配安排。（3）非危及生命的急診手術，手術室根據情況安排接臺，原則上由本科室接臺、病人等待手術時間不得超過 2 小時，急診病人所在科室應在手術室安排手術臺后半小時內將病人送至手術室。（五）注意事項：1搶救患者的急診手術，應開通綠色通道，爭分奪秒。2是否危及

48、生命的急診手術的判定，由專科當日最高職稱醫師負責確定，經治醫師在聯系手術時應予以說明。3對不服從手術室安排，拒讓手術臺，造成后果者，由主刀醫師（拒讓手術臺）承擔全責。4醫技科室等相關科室應無條件配合完成相關工作。5行政管理及后勤系統應做好協調管理和后勤支援工作。（六）由于手術操作過程較為復雜，有可能發生嚴重并發癥以及治療后果難以準確判定，故必須履行書面告知程序手術知情同意書。（七）手術知情同意制度包括兩方面內容：1知情：患者對病情、手術方案、手術適應證、手術并發癥，備用手術方案、費用開支等真實情況的了解。同時也應了解不做手術所承擔的風險。2同意：患者在知情的情況下有選擇接受或拒絕的權利。（八）

49、醫務人員須以簡明易懂的方式和語言告知患者，在書面文件的基礎上綜合運用口頭解釋、圖表和照片等方法，一般應告知患者如下信息：1手術的目的、方法、成功率、預期效果、術中可能出現的問題、潛在危險、直接實施該手術的人員等。2術后康復過程中可能發生的問題。3預計需要支付的費用。（九）對患方履行知情同意人員的要求：1由患者本人或監護人、委托代理人行使患者知情同意權。2患者具有完全民事行為能力的，在不違反保護性醫療制度的前提下，應將告知內容直接告訴其本人，必須履行書面簽字手續的由其本人簽字。3對于不能完全行使民事行為能力的昏迷、癡呆、未成年人、殘疾人等患者，由符合相關法律規定的監護人或委托代理人代為行使知情同

50、意權。4 在下列情況下，可由患者的監護人或委托代理人代為行使知情同意權：（1）患者雖具有完全民事行為能力，但如實告知病情、手術方案、手術風險后可能造成患者不安，進而影響醫務人員開展診療工作的，由委托人代為行使知情同意；（2）患者雖具有完全民事行為能力，但不能理解或不愿了解手術措施，由委托代理人代為行使知情同意權；（3）委托代理人由患者在法律法規所規定的代理人中選擇，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近親屬的先后順序依次擔任；（4）患者以授權的方式指定委托代理人，并由雙方（患者和委托代理人）按醫院規定在授權書上簽名。該委托代理人代表患者行使其在醫院診療期間的知情同意權，簽署各項醫療活動同意書。附件一：