1、對390份護理記錄缺陷的回顧分析【摘要】 通過抽查近2年390份護理記錄，分析其中的缺陷，找出問題所在，加強護理記錄。嚴格按照護士管理辦法完善護理記錄。必須從執法的高度認識護理記錄的重要性，并將其納入護士培訓、考核計劃，以確保書寫質量的逐步提高。 【關鍵詞】 護理記錄；缺陷；回顧分析2002年9月1日實施的醫療事故處理條例，明確了護理記錄是病歷的重要組成部分，是以客觀資料作為依據的法律性文件1。它分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄，二者都是護士根據病情和醫囑對患者住院期間護理過程的客觀記錄。護理記錄在處理醫療糾紛中為護患雙方提供有力的法律保護及舉證依據2。因此，我們必須嚴格按病歷書寫規范實

2、施細則客觀、真實、準確、及時、完整的寫好護理記錄。為提高護士書寫護理記錄的水平，我院隨機抽查2006年6月2008年6月歸檔護理記錄390份，對其存在的護理記錄缺陷進行分析，查找原因，提出相關對策，以達到提高護理記錄的質量和法律效用的目的。1 資料與方法 1.1 一般資料 隨機抽取2006年6月2008年6月全院10個病區歸檔病歷護理記錄390份，平均每個病區39份，其中危重病人66份，死亡病人4份，其內容包括首次護理記錄、住院過程護理記錄、出院護理記錄。 1.2 方法 由護理部安排專人，組成護理記錄質控小組。小組成員學歷均在大專以上，對護理記錄規范書寫曾受過相關培訓。按照病歷書寫規范實施細則

3、的規定，逐一進行檢查。 2 結果 390份病歷中發現50份病歷的護理記錄存在問題，占總數的12.8%。其中填寫不全6份，占1.2；書寫不規范9份，占總數1.80；記錄不準確、未量化10份，占總數2.0；記錄不全面7份，占總數1.4；記錄存在主觀描述現象，無客觀依據14份，占總數2.8；護理記錄不及時，缺乏連貫性記錄8份，占總數1.6；順序凌亂，贅述內容較多3份，占總數0.6；護理記錄與醫療記錄不符或自相矛盾6份，占總數1.2。3 討論 3.1 護士法律意識和自我保護意識比較薄弱 由于學校教育和在職教育缺乏法律知識的教育，護士的法律意識和自我保護意識比較薄弱。而表現在護理記錄書寫過程中，作風不嚴

4、謹，態度不認真，存在敷衍了事現象，甚至在某些護理記錄中出現涂、刮現象。如某案例：患兒因“彌漫性腦挫裂傷”而入院，病情危重于入院3天搶救無效而死亡，死亡時間為4Am。護士記錄時間時因筆誤記成4Pm，發現后即在原處涂改，并未依據病歷書寫規范要求修改，這在糾紛處理過程中使自己處于被動地位。 3.2 傳統的護理習慣致護士證據意識不足 長期以來的護理傳統，護士習慣于處于醫療服務的主導地位。在實踐中，護士則更多地考慮如何盡快解決影響病人健康的根本問題，而忽視潛在的法律問題，對一些可能引發的護理糾紛認識不足3。因此護士注重收集并解決病人有關影響健康問題的資料，卻忽視護理記錄，重做輕記現象比較普遍。如某案例：

5、患者因“腦溢血”昏迷住院治療，在數十天的護理記錄中只字未提如何預防褥瘡的具體措施，如定時翻身、按摩、勤換床單等，病人一旦出現褥瘡，在醫療糾紛舉證責任倒置的今天，那么我們就無法舉證。 3.3 傳統的護理記錄模式的缺陷 傳統的護理記錄模式的缺陷4，5：整體護理病歷主觀資料多，易造成與醫療不一致；缺乏所實施護理措施和落實醫囑過程中的動態護理記錄，忽略非操作性護理措施的記錄等。如某案例：患者因“肺心病”入院，護理記錄只描述遵醫囑執行各項操作，病情有所緩解，尿量尚可，睡眠尚可。對于各項檢查及結果、臨床表現以及采取的護理措施均未詳盡記錄。4 對策 4.1 加強法律知識的學習與培訓，提高法律意識 利用多種形

6、式組織廣大護理人員認真學習醫療事故處理條例、護士管理辦法等相關法律、法規及部門規章。提高護士對依法執業重要性的認識，使她們學法、知法、懂法并依法行護，并意識到自己的疏忽行為可能導致的法律后果，逐漸提高其對護理記錄重要性的認識，增強法律及自我保護意識，以保證護理記錄的真實性。 4.2 加強專業知識及護理記錄相關知識的學習與培訓 鼓勵年輕護士利用業務時間學習專業知識，提高自身的理論水平，掌握精湛的專業技能，對病人進行預見性的護理，可有效地提高護理記錄的質量。 4.3 做好護理記錄質量二級控制 4.3.1 科室質量控制 每科選拔一至二名基礎理論扎實、臨床實踐經驗豐富，工作認真負責，責任心強的護士對所

7、有病歷進行終末質量控制，及時發現護理記錄中一些不恰當的措詞、用語及筆誤等，并對錯誤進行修改，這是提高護理記錄質量的重要環節。 4.3.2 護理部質量控制 護理部安排專人不定期到各病區抽查運行病歷，每月到病案室抽查歸檔病歷，將抽查結果進行分析、歸納。在每月的護士長會議上進行反饋、點評，并提出改進措施，使檢查信息及時得到反饋。同時將結果與科室效益工資掛鉤，做到獎優懲劣，提高大家的積極性。 總之，護理記錄是一份完整病案資料的重要組成部分，是護方舉證的重要資料。因此，必須從執法的高度認識護理記錄的重要性，并將其納入護士培訓、考核計劃，以確保書寫質量的逐步提高。【參考文獻】 1 衛生部醫政司.醫療事故處理條例.北京：中國法制出版社，2002，2-5.2 鄧麗珍.關于醫療糾紛舉證責任問題座談會召開.中國醫院雜志，2002，6（5）：31.3 李冀寧.正確認識醫療訴訟的舉證責任倒置、規范醫務人員的醫療行為.醫學與哲學，20