1、附件3 配送企業遞交報名材料要求裝訂順序材料名稱材料要求標準格式1封面附表12企業法人授權書附表23企業基本情況表附表34獨立法人的企業法人營業執照原件（核實后返還）和復印件上傳5醫療器械經營許可證原件（核實后返還）和復印件上傳62011年以來無不良記錄的證明材料企業在所在省轄市藥監部門藥監局證明材料上傳7計算機信息系統企業出具加蓋企業公章的承諾函上傳8配送承諾函附表4 （此頁打印在企業報名資料封面的反面）附表1安徽省公立醫療機構醫用耗材數據庫申報配送企業資質材料配送企業名稱（蓋章）： 附表 2：安徽省公立醫療機構醫用耗材網上集中交易企業法人授權書本授權書聲明：注冊于合肥市瑤海區銅陵路169號

2、萬和新城廣場1-1306室（公司地址）的合肥久信康醫療器械有限公司 （公司名稱）的 談愛年總經理 （法定代表人姓名、職務）代表本公司授權 費麗業務員（被授權人的姓名、職務）為公司的合法代理人，就2014年度安徽省公立醫療機構醫用耗材網上集中交易活動中報名、遞交、確認配送企業資質證明文件、確定配送執行和售后服務，以本公司名義處理一切與之有關的事務。本授權書于 2014 年 11 月 12 日簽字生效，特此聲明。法定代表人簽字和蓋章 被授權人簽字 配送企業名稱（蓋章） （被授權人居民身份證復印件粘貼處）反面（被授權人居民身份證復印件粘貼處）正面企 業公 章附表3：配送企業基本信息情況表單位全稱被授

3、權人聯系電話手 機 傳真電話電子信箱營業執照（需上傳）注 冊 號注冊地址注冊資金發證機關發證日期經營范圍經營許可證（需上傳）許可證號注冊地址發證機關發證日期有 效 期經營范圍說明：1、本表作為報名文件的重要部分，務必認真填寫，不得涂改，并應加蓋單位公章。2、配送企業應保證本表所填內容真實有效，如與事實有出入，則視為惡意報名。此頁提供法人營業執照的復印件(需與原件核實)（復印件請使用A4紙張）此頁提供醫療器械經營許可證的復印件(需與原件核實)（復印件請使用A4紙張）此頁提供1、2011年來無不良記錄證明材料（省轄市藥監部門證明）2、計算機信息系統證明材料（加蓋企業公章的承諾函）附表4：安徽省公立

4、醫療機構醫用耗材網上集中交易配送承諾函我單位 合肥久信康醫療器械有限公司 （配送企業名稱）是合法注冊的醫療器械經營企業。根據本單位的配送和服務能力承諾對掛網采購的醫療器械，在確保質量的前提下，為安徽省公立醫療衛生機構承擔配送工作。我單位與各掛網醫療器械生產商具體的醫療器械配送事宜，由雙方另行訂立協議確定。我方保證嚴格按照本次安徽省公立醫療機構醫用耗材網上集中交易實施方案（試行）（皖醫改20141號）及醫療機構的要求，及時供貨并提供全面、完善的服務，同時承諾: 一、保證備配送掛網的醫療器械，對所有有需求的醫療機構保質保量供貨；二、按公布的掛網上目錄所注明的產品名稱、規格、型號、生產廠家和價格供應合格的醫療器械,不自行漲價和變更產品名稱、規格、型號、生產廠家，并在網上進行交易；三、在規定時間內與醫療機構簽訂醫療器械購銷合同，并嚴格履行購銷合同；四、不論醫療機構路程遠近及采購數量和金額多少，均保證配送。配送時間要求按相關文件執行。五、根據實際送貨情況，做好網上采購單確認、發貨處理操作，并保證網上采購所涉及信息與實際信息相一致。六、本承諾書自簽署之日起開始生效，有效期限與安徽省公立醫療機構醫用耗材網上集中交易文件規定的采購期限一致。若