1、腹膜前間隙無張力疝腹膜前間隙無張力疝修補術修補術昆明市腹壁與疝臨床治療中心昆明市腹壁與疝臨床治療中心昆明市延安醫院昆明市延安醫院 普外科普外科趙維山趙維山 疝修補技術的發展-無張力修補2020世紀世紀8080年代年代Lichtens-Lichtens-teintein根據根據“腹橫筋膜缺腹橫筋膜缺損是導致腹股溝疝根本損是導致腹股溝疝根本原因原因”的學說。使用人的學說。使用人工合成補片代替傳統修工合成補片代替傳統修補，補， 提出了無張力疝修提出了無張力疝修補（補（tension-freehemiotension-freehemioplasty )plasty )的概念，標志的概念，標志著在腹股溝

2、疝治療上發著在腹股溝疝治療上發生了里程碑式的飛躍。生了里程碑式的飛躍。 Lichtenstein onlay patch 解剖學認識的深入解剖學認識的深入法國法國Fruchaud醫生于醫生于1956 年提出年提出“恥骨肌孔恥骨肌孔” 概念。概念。恥骨肌孔指下腹前壁與骨盆相連的卵圓形裂孔恥骨肌孔指下腹前壁與骨盆相連的卵圓形裂孔, 其上界為腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣其上界為腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣,下界為恥骨上下界為恥骨上支的骨膜支的骨膜,內側為腹直肌內側為腹直肌,外側為髂腰肌圍成的卵圓形外側為髂腰肌圍成的卵圓形區域。此區后方僅有一層腹橫筋膜存在區域。此區后方僅有一層腹橫筋膜存在,一旦腹內壓增一

3、旦腹內壓增加或局部有缺損加或局部有缺損,即可導致斜疝、直疝、股疝的發生。即可導致斜疝、直疝、股疝的發生。“恥骨肌孔恥骨肌孔” 被位于前面的腹股溝韌帶和其后的髂恥被位于前面的腹股溝韌帶和其后的髂恥束分為上、下兩區。上區有精索、內環、束分為上、下兩區。上區有精索、內環、Hesselbach三角三角,下區有股血管、神經、卵圓窩下區有股血管、神經、卵圓窩,其上其上有陷窩韌帶保護。有陷窩韌帶保護。Triple triangles of the Triple triangles of the groingroin 腹膜前間隙修補腹膜前間隙修補利用這一解剖特點利用這一解剖特點,采用寬大補片置于腹橫筋膜后采用

4、寬大補片置于腹橫筋膜后的腹膜前間隙內的腹膜前間隙內,封閉整個恥骨肌孔封閉整個恥骨肌孔,在同一層面上在同一層面上消除了直疝、斜疝和股疝的發生消除了直疝、斜疝和股疝的發生,同時修補同時修補3處缺處缺損損,將復發率降至最低將復發率降至最低.腹膜前間隙修補的力學原理從工程學的角度是利從工程學的角度是利用用Pascal靜水壓原理靜水壓原理,將腹腔內的壓力分布將腹腔內的壓力分布在整個腹股溝區在整個腹股溝區,補片補片不易移位不易移位,絕對無張力絕對無張力,愈合牢固愈合牢固腹膜前間隙修補材料巴德巴德Modified Kugel Modified Kugel 補片補片強生強生UPS PHS UPS PHS 補片

5、補片腹膜前間隙疝修補術適應證和禁忌證l適應證適應證原發和復發的斜疝、直疝和股疝l禁忌證禁忌證對較大疝囊粘連嚴重的腹股溝疝,腹膜前間隙建立較困難, 是相對禁忌證18 歲以下的青少年、兒童應列為禁忌證。（補片放置后貼近輸精管的背面?）絞窄疝麻醉選擇局部麻醉局部麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉腰麻腰麻前入路腹膜前間隙疝修補術自腹股溝韌帶中點上方0.5cm, 至恥骨結節,長約35cm髂前上棘中點上方0.5cm恥骨結節腹膜前間隙疝修補術切開皮下筋膜、腹外斜肌腱膜, 向深面鈍性分離, 暴露腹股溝韌帶，游離精索腹膜前間隙疝修補術精索腹壁化處理腹膜前間隙疝修補術高位游離疝囊至見到腹膜外脂肪，近端封閉疝囊腹膜前間隙疝修

6、補術p腹膜前間隙建立：下至恥骨疏韌帶、上至腹內斜肌深面、內至恥骨聯合后、外至髂腰肌、范圍約10cm10cm（手指法）腹壁下動靜脈腹壁下動靜脈腹膜前間隙疝修補術腹膜前間隙建立：紗布填塞法腹膜前間隙建立：紗布填塞法改良Kugel疝修補術將內存記憶彈力環改良Kugel 補片置于腹膜前間隙內改良Kugel疝修補術將內存記憶彈力環改良Kugel 補片固定帶與周圍較為堅強組織進行固定。改良Kugel疝修補術平片尾部開口呈燕尾狀上下兩尾葉, 上尾葉占2/3, 下尾葉占1/3, 將精索置于兩尾葉之間, 兩尾葉交叉縫合并固定于腹股溝韌帶上, 這樣形成新的內環口, 可容鉗尖通過改良Kugel疝修補術平片置于恥骨結

7、節內約平片置于恥骨結節內約34cm 并于腹股溝韌帶和（或）恥并于腹股溝韌帶和（或）恥骨梳韌帶上固定骨梳韌帶上固定1-2 針。縫合腹外斜肌腱膜重建外環口針。縫合腹外斜肌腱膜重建外環口, 以可以可吸收縫線皮內縫合切口。吸收縫線皮內縫合切口。強生UHS疝修補術錄像腹膜前間隙疝修補術下層補片和上層平片的整體應用可以在不同的下層補片和上層平片的整體應用可以在不同的層面上對整個缺損區域進行有效保護層面上對整個缺損區域進行有效保護, 一是通一是通過腹膜前修補針對恥骨肌孔這一解剖相對薄弱過腹膜前修補針對恥骨肌孔這一解剖相對薄弱區進行修補區進行修補, 二是下層補片和上層平片將薄弱二是下層補片和上層平片將薄弱的腹

8、橫筋膜類似的腹橫筋膜類似“三明治三明治”樣進行加強。該類樣進行加強。該類疝修補術尤其適用于腹橫筋膜變薄、無張力疝修補術尤其適用于腹橫筋膜變薄、無張力, 恥骨肌孔結構薄弱及缺損嚴重和腹股溝疝復發恥骨肌孔結構薄弱及缺損嚴重和腹股溝疝復發的患者。的患者。創建腹膜前間隙的方法紗布填塞法創建腹膜前間隙：最大的優點是推開腹膜的力量被分散而均勻, 極少引起腹膜或血管的撕破, 而且技術十分容易掌握；手指剝離法、刀柄剝離法、壓舌板分離法等, 也可用多種方法混合進行, 其共同點是鈍性分離而不使用銳性解剖創建腹膜前間隙注意點關鍵在于創建腹膜前間隙,包括腹膜前間隙的大小適中,縱軸方向正確,以確保補片的位置能同時覆蓋三

9、個潛在疝的缺損區。手指鈍性分離后,用紗布均勻填塞,再沿出現的潛在間隙上下左右分離,可避免腹膜損傷。原則上先沿間隙明確的一側游離,通常外上方腹橫筋膜下較容易控制,內下方分離較困難,注意腹壁下血管及精索。最后手指確認腹膜前間隙的范圍正常后方可置入補片,調整補片的部位及角度,主要防止疝囊從補片下緣及兩側緣再次突出復發。手術注意點手術注意點熟悉腹膜前間隙的解剖。將腹壁下血管從腹膜的前面和側面分離開,將精索腹壁化,從腹膜的外下方分開,是創建腹膜前袋狀間隙的前提；腹膜前袋狀間隙的創建范圍是手術成敗的最關鍵步驟,內側到恥骨聯合后方,上到腹內斜肌深面,外到內環口外上方,下到恥骨梳韌帶,看見股動、靜脈,這樣所有

10、三種潛在的疝缺損都能補片完全覆蓋。手術注意點手術注意點補片一般無須縫合固定；精索腹壁化處理,以防疝復發；注意腹膜完整性,如發生腹膜破裂,應立即進行修補；完全切開腹橫筋膜的標記為疝環周圍的腹膜前脂肪清晰可見；圍手術期處理圍手術期處理常規于手術前(1 次) 、手術后(12 次) 靜脈使用廣譜抗生素。術后6 h 起床活動。術后13 d 出院,繼續門診換藥、拆線,囑1 周后可恢復正常日常活動。傷口壓沙袋6 h后囑患者下床活動并發癥并發癥并并發發癥癥皮下血腫或積液傷口感染陰囊水腫尿潴留異物感慢性缺血性睪丸萎縮和術后殘余神經痛術后復發例例數數2022200 我中心共行前入路腹膜前間隙修補術共我中心共行前入

11、路腹膜前間隙修補術共325例，例，隨訪隨訪5個月個月-2年。年。腹膜前間隙疝修補術優勢腹膜前間隙疝修補術優勢能夠修補整個腹股溝區能夠修補整個腹股溝區,包括內環口包括內環口, Hesselbach 三角以及三角以及股管股管,做到做到“ 全腹股溝區全腹股溝區” 增強修復增強修復依據依據Pascal 靜水壓原理靜水壓原理,補片與腹膜平行緊貼在一起補片與腹膜平行緊貼在一起,補片補片完全伸平完全伸平,減少了間隙，能更好地防止疝復發減少了間隙，能更好地防止疝復發,減少局部不適減少局部不適感。感。切口小切口小,入路選擇科學入路選擇科學,手術入路解剖層次單一手術入路解剖層次單一,補片解剖層面無補片解剖層面無神

12、經分布神經分布, 創傷小創傷小,恢復快恢復快, ,能以最小程度的干擾創傷達到修補的能以最小程度的干擾創傷達到修補的目的目的,術后腹股溝神經痛發生率更低術后腹股溝神經痛發生率更低補片位置深補片位置深,術后異物感、牽拉感更少；術后異物感、牽拉感更少；利用腹壓固定貼壁的機制使腹壓成為術后有利因素利用腹壓固定貼壁的機制使腹壓成為術后有利因素,更適合有更適合有前列腺增生、便秘、慢性支氣管炎等頑固性腹壓增高腹壁弱化前列腺增生、便秘、慢性支氣管炎等頑固性腹壓增高腹壁弱化的老年患者的老年患者操作簡單操作簡單,容易掌握容易掌握,學習曲線短學習曲線短腹膜前間隙疝修補術腹膜前間隙疝修補術優點符合國情，國內疝患者病程長、疝囊通常較大、疝囊頸處粘連較嚴重, 經疝環入路方便以必要時橫斷疝囊及分離粘連；容易掌握:在無張力疝修補術基礎上僅需學習腹膜前間隙創建方法；靈活可變:在創建腹膜前間隙的過程中,如出現粘連致密,分離困難,可中轉應用網塞或其他方法完成疝修補。需要注意的問題！外科醫生的手術操作經驗對復發率有一定