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文檔簡介

1、護 士 延 續 注 冊申請審核表中華人民共和國衛生部制填 表 說 明1本表供申請護士延續注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實，字跡清晰。3本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關醫療衛生機構填寫，第5項由注冊機關填寫。4表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。5申請人學歷，填寫護理或者助產專業最高學歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8申請人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護士延續注冊申請審核表填報日期： 年 月 日1申請人

2、情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號畢業學校所學專業學 制學 歷學 位健康狀況畢業時間 年 月 日護士執業證書編號專業學習經歷2申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區劃省(自治區/直轄市) 地區(市) 縣（區）郵政編碼單位電話工作科室技術職稱工作類別職務參加工作時間年 月 日3申請人簽名 4申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日5注冊機關意見（由注冊機關填寫）準予延續注冊 不準予延續注冊不準予延續注冊理由：注冊機關蓋章 填寫日期 年 月 日山東省護士注冊體格檢查表姓 名性 別

3、出生年月照片身份證號聯系電話工作單位（畢業院校）請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責任自負。（在每一項后面打）精神病 有無 癲癇病 有無癔癥 有無 嚴重的神經官能癥 有無吸食、注射毒品史 有無 嚴重的心臟病、心肌病 有無慢性腎炎 有無 尿毒癥 有無傳染性疾病 有無 影響肢體活動的神經系統疾病 有無內科血壓/ mmHg心臟醫師意見簽字呼吸系統腹部器官神經系統其他外科身高 cm體重 kg醫師意見簽字皮膚頸部脊柱四肢關節肛門生殖器其他眼科裸眼視力右矯正視力右色覺功能醫師意見簽字左左眼底其他耳鼻喉科聽力左耳 米 右耳 米醫師意見簽字唇腭嗅覺耳鼻咽喉其他心電圖檢查 醫師簽名：胸部X線檢查 醫師簽名：腹部超聲檢查 醫師簽名：化驗單粘貼處

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