1、經皮球囊瓣膜成形術治療先天性主動脈瓣狹窄15年來先天性主動脈瓣狹窄（AS）球囊瓣膜成形術(PBAV)已經從不成熟、療效不滿意逐步發展為較成熟的、療效令人鼓舞的一種替代外科瓣膜切開的介入性治療方法。我們應用此方法治療27 例AS患兒，現報告如下。 材料和方法1臨床資料：1986年12月1999年8月，經我院臨床、心電、X線胸片、超聲心動及心導管造影檢查確診為AS的患兒共27 例，其中男20例，女7例；年齡2.512歲，平均年齡（6.12.3）歲。按紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級方法心功能分為級。根據主動脈瓣增厚、幕頂征、射流征及有無升主動脈擴張分為主動脈瓣（環）發育良好型AS 19例和主動

2、脈瓣（環）發育不良型AS 8例1,2。2方法：常規左右心插管，左前斜位或(和)正側位左室、升主動脈造影，確診及測量瓣環大小并觀察有無主動脈返流（AI）。然后常規進行PBAV，發育良好型者，球/瓣比值為0.950.08；發育不良型球/瓣比值則為1.00 0.11。術前后測定左室和升主動脈壓力，計算跨主動脈瓣壓力階差（P）、動脈血氧飽和度、心率、心律等。PBAV術后再次做左室、升主動脈造影，觀察比較術前后主動脈瓣開放、射流及主動脈返流情況。所有病例術中及術后均未使用呼吸機輔助呼吸。出院后定期作心電、X線胸片及多普勒超聲心動以監測P等。隨訪時間6個月11年，平均（6.82.5）年。結果以均數標準差（

3、s）表示，術前后數據用配對t檢驗進行統計學處理。結果1.PBAV前后血液動力學變化（表1）：(1)主動脈瓣（環）發育良好型AS 19例，其中術前輕度AI者7例，PBAV后輕度AI者10例。P下降至原P 50%以上者15例，占79%；下降至原P 40%50% 者2例。(2)主動脈瓣（環）發育不良型AS 8例（表2），其中術前輕度AI者2例，PBAV后輕度AI者3例。P下降至原P 50%以上者4例，占50%；下降至原P 15%25% 者4例。表1主動脈瓣（環）發育良好型PBAV前后血液動力學變化（s, mm Hg）觀察時間左室收縮壓主動脈收縮壓P術前1672996197017術后129161111

4、71912t值5.50*3.96*12.86*P0.01, P: 跨主動脈瓣壓力階差, 1 mm Hg=0.133 kPa 2.隨訪：主動脈瓣（環）發育良好型組有4例(27%)P回復至50 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)以上；發育不良型組中3例（75%）P回升，且外科手術（Ross術）后均獲成功，術中可見球囊擴張處輕度撕裂。27例 PBAV后無一例發生輕度以上的 AI。表2主動脈瓣（環）發育不良型PBAV前后血液動力學變化（s, mm Hg）觀察時間左室收縮壓主動脈收縮壓P術前2075793611457術后16149127236138t值4.12*3.98*4.70*P50

5、 mm Hg和患兒有與瓣膜狹窄相關的癥狀時可作為外科瓣膜切開術指征；而球囊擴張的指征則是P50 mm Hg，且心排血量正常，無輕度以上的AI1-4。1.先天性主動脈瓣狹窄的病理類型與球囊擴張：一般認為主動脈瓣（環）發育良好型較發育不良型球囊擴張的效果好，即瓣膜形態會影響療效，如增厚和順應性差的瓣膜難以擴張成功，所以PBAV最好的適應證為非瓣膜發育不良型AS1,2,5。本組2組病例也說明了此點，發育良好型AS球囊擴張后P由（7017） mm Hg降至(1912) mm Hg，P下降至原P 50%以上者占79%；而發育不良型P由(11457) mm Hg降至(6138) mm Hg，P下降至原P

6、50%以上占50%。且再狹窄率前者也較后者低（分別為27%和75%），國外報道平均25%左右2,4。2.有關球囊/瓣膜比值選擇: PBAV球囊/瓣膜比值有別于肺動脈瓣膜球囊成形術，球囊直徑選擇一般以略小于瓣環直徑或不超過瓣環直徑的100%110%為宜1-4，這樣既可達到擴張目的，又可減少明顯AI及其他并發癥的發生。本組病例球/瓣比值分別為0.950.08和1.00 0.11，隨訪資料顯示無一例輕度以上AI發生。3. PBAV方法學探討: PBAV并發癥遠較肺動脈瓣膜球囊成形術為多（如AI、局部血管損傷、栓塞、左室及主動脈穿孔、心律失常及出血等），并有一定的危險性（死亡率約4%左右），而且操作也

7、有一定難度1-4。本組中無一例死亡，也無其他并發癥，我們認為規范的操作及手術期間的監護十分重要：(1)左右心插管后需給予肝素抗凝及預防性抗生素。(2)球囊擴張導管的到位：由于AS瓣口可位于中央或偏心，同時左室收縮時經瓣血流形成射流，使豬尾巴導管難以直接插至左心室，可由以下方法：取軟直頭導絲經導管伸出于導管頭端，直接操縱導絲插至左心室，但應避免誤入冠狀動脈；也可用端側孔導管（Gensini導管）直接插至左心室。另在插入左心室之前，可先作升主動脈造影，觀察射流方向及瓣口位置，幫助定位以利導管插入左心室。(3)球囊擴張前需用二氧化碳反復充盈及吸癟球囊，以防球囊破裂造成空氣栓塞。(4)球囊擴張時需使球

8、囊中央跨于狹窄的主動脈瓣口，擴張至吸癟總時間應小于10 s。擴張前適當提高心率至100次/min 以上，以防擴張時體循環被阻斷而致心率驟降或心跳驟停，同時需準備阿托品等升心率藥及其他搶救措施。本組中有1例9歲患兒（P 121 mm Hg）球囊擴張時發生心跳驟停，經胸心臟外按摩及迅速吸癟球囊并撤出，心率恢復，其發生可能與體循環被阻斷及本身存在心肌勞損有關。（5）對重癥AS患兒，我們采用逐級球囊擴張法（先小球囊后大球囊）或雙球囊進行擴張，擴張及吸癟球囊盡可能迅速，而且術前需改善患兒心功能；對年長兒及青少年瓣環較大者，也可采用雙球囊進行擴張。本組病例中有9例重癥AS，其中有1例P 達232 mm H

9、g。共有2例應用雙球囊法。如重癥AS伴左室順應性不良者，因?？芍滦奶E停或術后低心排血量，需慎用球囊擴張術。作者單位：高偉(200127上海第二醫科大學附屬上海兒童醫學中心 上海市兒科醫學研究所)周愛卿(200127上海第二醫科大學附屬上海兒童醫學中心 上海市兒科醫學研究所)王榮發(200127上海第二醫科大學附屬上海兒童醫學中心 上海市兒科醫學研究所)余志慶(200127上海第二醫科大學附屬上海兒童醫學中心 上海市兒科醫學研究所)李奮(200127上海第二醫科大學附屬上海兒童醫學中心 上海市兒科醫學研究所)黃美蓉(200127上海第二醫科大學附屬上海兒童醫學中心 上海市兒科醫學研究所)楊建萍

10、(200127上海第二醫科大學附屬上海兒童醫學中心 上海市兒科醫學研究所)參考文獻1，周愛卿，主編.心導管術先天性心臟病診斷與治療. 濟南: 山東科學技術出版社，1997. 340，541.2，Satou GM, Perry SB, Lock JE, et al. Repeat balloon dilation of congenital valvar aortic stenosis: immediate results and midterm outcome. Cathet Cardiovasc Intervent,1999,47: 47-51.3，Keane JF, Lock JE. Ca

11、theter intervention: balloon valvotomy. In: Lock JE, Keane JF, Fellows KE, eds. Diagnostic interventional catheterzution in congenital heart disease. Boston: Martinus Nijhoff publishing , 1987.111-122.4，Galal O, Rao PS, AL Fadley F, et al. Follow-up results of balloon aortic valvuloplasty in children with special reference to causes of