1、    超聲心動圖診斷胎兒先天性心臟病的研究劉歡歡呂善根翁霞云李越梁燕王廉一馬林童心元王建文 【摘要】目的了解超聲心動圖在胎兒先天性心臟病(簡稱先心病)診斷中的價值。方法從對1 800例胎兒四室心初篩中選出163例胎兒應用胎兒心臟各切面和多普勒測定進行超聲心動圖檢測。5例同時作了MRI檢查。結果發現心臟異常32例(19.6%)，其中先心病21例(12.9%)。5例胎兒先心病作了MRI檢查，發現其影像較超聲清晰。結論兩項檢查合用，可提高胎兒先心病的診斷水平；胎兒超聲檢查中增加卵圓孔直徑和血流的測定，可以作為房間隔缺損的診斷標準。 【關鍵詞】心臟缺損，先天性

2、超聲檢查，產前超聲心動描記術 Diagnostic methods of fetal congenital heart diseaseLiu Huanhuan, L Shangen, Weng Xiayun, et al. Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853 【Abstract】ObjectiveTo understand the value of echocardiography in early diagnosis of fetal congenital heart disease (FCHD). MethodsEchocardiogr

3、aphy and Doppler examinations were performed for 163 fetuses (of whom 105 were exposed to high risk factors and 58 were regarded as normal controls) of 1 800 pregnant women who underwent fetal echocardiographic screening. ResultsThirty-two fetuses were found to have abnormal hearts (19.6%), of whom

4、21 had FCHD (12.9%). ConclusionMeasurements of diameter of oval foramen and flow across it in fetal echocardiography could be an additional diagnostic standard for atrial septal defect. 【Key words】Heart defects, congenitalUltrasonoyraphy, prenatalEchocardiography 先天性心臟病(簡稱先心病)的發病率為78活產嬰1，若按我國2 200萬/

5、年出生人口計算，每年約有1416萬先心病兒出生，這將給社會和家庭造成極大負擔。如能在妊娠期盡早發現和確診胎兒先心病，無疑將對推進優生工作具有重要意義。作者應用胎兒超聲心動圖(UCG)、胎兒心臟MRI兩項技術對胎兒先心病的診斷進行了研究，為日后制定診療方案提供科學依據。 對象和方法 一、對象和分組 1.對象：1995年3月1996年1月在我院、海淀婦產醫院、安貞醫院超聲科室對1 800名前來作產前檢查的產婦常規腹部超聲檢查，加上胎兒超聲心動圖的四腔心切面進行初篩。將具有高危因素及胎兒四腔心切面異常的105例作為觀察組，其余正常胎兒隨機選出58例作為對照組。全部資料齊全、圖像清晰者共163例。 2

6、.分組：觀察組105例，其中具有胎兒因素23例，包括宮內生長遲緩、胎兒心動過緩、心動過速、心律不齊、心臟或臍帶雜音、胎兒水腫、心外畸形、羊水過多或過少等，超聲檢查初篩胎心明顯異常(房室大小不對稱)；具有母親因素69例，包括孕婦年齡超過35歲、糖尿病、先心病、內分泌疾病、妊娠早期感冒發熱史和藥物史、X線接觸史等；具有家族因素13例，包括先心病或其他畸形兒生育史。 無高危因素的胎兒列為對照組，共58例。163例胎兒的胎齡為1841周，其中< 20周4例，2026周20例，32周43例，36周29例，>36周67例。 二、方法 1.超聲心動圖檢查方法：對163例胎兒進行了觀察。所用超聲儀

7、系惠普HPSONOS1000-77030A彩色多普勒多功能顯像儀。探頭頻率2.53.5 mHz。(1)檢查胎兒的腹部橫切面冠狀切面，了解心房與內臟的關系。(2)胸腔橫切面，觀察心臟大小，測心胸比。(3)心尖四腔心切面，顯示心臟的四個腔和兩對房室瓣。(4)左室流出道切面(左室長軸切面)和右室流出道切面(大動脈短軸切面)測量主動脈和肺動脈的內徑，觀察肺動脈起始部與主動脈呈"十字交叉"，并在主動脈的左前方的正常關系是否發生轉位。(5)主動脈弓切面和動脈導管弓切面，測量主動脈根部內徑和動脈導管的內徑。(6)靜脈的連接，部分胎兒圖像清晰時可見上下腔靜脈與右房的連接，左右肺靜脈與左房的

8、連接。 2.胎兒心臟MRI檢查：共觀察5例。所用機器為Siemens magnetoml OT超導設備。體部表面線圈，256×256矩陣，采用自旋回波(SE)及梯度回波(GE)序列。T1加權像(TR/TE=500-600/15-22 ms)，準T2加權像(TR/TE/FL=400/20/15°)。掃描層厚56 mm，無間隔。先作定位像，依據胎兒超聲心動圖判斷胎兒在宮內的體位和胎兒心臟的位置，據此對胎兒心臟進行橫軸位、矢狀位、冠狀位或斜位掃描。 3.經上述檢查發現可疑先心病的胎(嬰)兒均進行了生后定期隨診或死后病理檢查驗證。 結果 一、胎兒超聲心動圖檢查結果 163例胎兒檢出

9、心臟異常32例(19.6%)。其中先心病21例(12.9%)，心臟異常11例，并經生后超聲心動圖或病理證實或胎兒心臟MRI證實。正常心臟131例。先心病產前診斷房間隔缺損(簡稱房缺)15例，其中5例生后經超聲檢查為未閉卵圓孔，分別于616個月隨診已關閉。室間隔缺損(簡稱室缺)并房缺1例；共同動脈干并室缺1例；法樂三聯癥1例；三房心1例；左室發育不良并單心室1例；三尖瓣下移畸形1例。心包積液(少量)5例生后19個月復查恢復正常。肥厚性心肌病并腎積水1例，生后1、3、10、18個月隨診檢查發現心肌肥厚漸恢復正常。心律不齊4例，生后正常。左室假腱索1例。 應用超聲心動圖對不同孕周胎兒的卵圓孔直徑、血

10、流和心射血分數(EF)進行測量并計算其均值，初步了解動態變化規律(附表)。胎兒卵圓孔直徑和血流隨孕周增長而逐漸增加，卵圓孔直徑直至足月也不超過6.0 mm，胎兒的EF在不同孕周變化不大。 16例房缺(含卵圓孔未閉)的胎兒卵圓孔直徑和血流均值與無房缺的147例胎兒比較，差異有非常顯著意義(P< 0.01)。房缺胎兒的卵圓孔直徑均值為6.9 mm(>6.0 mm)，無房缺胎兒其直徑均值為4.6 mm。房缺胎兒卵圓孔血流速度均值為47.7cm/s，且部分病例呈現雙向分流。無房缺胎兒其血流速度均值為16.1 cm/s(< 20.0 cm/s)。 附表163例不同孕周胎兒的超聲心動圖卵

11、圓孔 直徑、血流、心射血分數的均值情況() 孕周 (W) 卵圓孔直徑 卵圓孔血流速度 (cm/s) 心射血分數 (%) < 20 3.00 66.0 2028 3.49 16.1 66.0 32 4.43 18.2 88.0 38 5.17 18.2 65.0 >38 5.73 22.3 66.0 二、胎兒心臟MRI檢查結果 6例超聲心動圖檢查發現心臟異常的胎兒作了MRI檢查。1例23周胎兒因在宮內不停運動致使MRI檢查未獲成功；5例均為晚期妊娠，胎齡在3741周之間，MRI檢查發現，肥厚性心肌病、房缺、三房心、法樂三聯癥和三尖瓣下移畸形各1例，影像均較超聲清晰。 三、觀察組及對照

12、組先心病檢出結果 觀察組105例中共查出心臟異常31例(29.5%)，其中先心病20例(19.0%)。對照組58例共查出先心病1例(1.7%)。 討論 一、胎兒先心病超聲心動圖檢查 自從美國Greggory等2于1982年首先提出胎兒超聲心動圖方法學至今已有14年的歷史，國際上已廣泛應用胎兒超聲心動圖作產前檢查。據Allan3報道，目前英國有90%的孕婦常規進行胎兒超聲心動圖檢查。高危胎兒檢查最佳時期為18周和2428周，可以清楚觀察胎兒的心臟與大血管連接結構，甚至最早在16周即可發現先天性心臟病4。本組21例先心病最早在22周發現，復雜先心病較易早期發現。11例心臟異常中有5例心包積液(1.

13、84.5 mm)，其中3例母親在懷孕48個月患感冒；1例母親貧血(血紅蛋白96 g/L)；1例母親有2次產無腦兒史。提示母親早期妊娠患病可能導致胎兒先心病，而在中晚期妊娠患病可能是胎兒心包積液的誘因。胎兒少量心包積液預后良好，本組5例分別在生后19個月復查，均恢復正常。 二、胎兒房缺的診斷方法 正常胎兒存在房水平的右向左分流，回流右房的腔靜脈血大部分通過房間隔卵圓瓣開放流向左房，這是胎兒循環的特點。因此，應用超聲檢查難以確診胎兒期房缺5。正常胎兒卵圓孔直徑一般不超過6 mm6。有報道以卵圓孔直徑>8 mm和卵圓孔瓣消失作為診斷標準7。本研究16例胎兒房缺卵圓孔直徑均值6.9 mm(3.0

14、10.3 mm)，與無房缺均值4.6 mm比較，差異有非常顯著意義(P< 0.01)。在研究中觀察到卵圓孔直徑在胎兒期是變化的，如1例胎兒21周時卵圓孔直徑為3.0 mm，31周為5.7 mm,生后檢查有房缺2.0 mm。另1例胎兒34周卵圓孔直徑8.2 mm，37周復查縮小為7.3 mm，生后檢查無房缺。還有1例39周胎兒卵圓孔直徑7.6 mm，但超聲檢查清晰可見卵圓孔瓣完全關閉卵圓孔，生后檢查心臟超聲心電圖正常。房缺卵圓孔血流速度均值47.7 cm/s，與無房缺均值16.1 cm/s比較，差異有非常顯著意義(P< 0.01)。作者同意以卵圓孔直徑>8 mm和卵圓孔瓣缺如作

15、為房缺的診斷標準。同時提出卵圓孔血流>50 cm/s并呈雙向血流作為房缺的參考診斷標準。并且建議，當發現有上述異常時，臨床應當密切觀察，半月或1個月進行復查。 三、胎兒心EF EF的正常均值65%68%。本研究中即使胎兒患有嚴重先心病，EF值仍正常，這與母親心臟代償有關。當EF值< 50%時，提示胎兒可能存在心功能衰竭；當EF值< 30%時，胎兒存在嚴重心衰，應進行宮內治療或終止妊娠。作者認為，測定EF對胎兒預后和圍產期保健有重要意義。 四、MRI檢查 MRI是目前一種新的影像學檢查方法。應用MRI檢查胎兒先心病，更是一種新嘗試。有關胎兒MRI的報道不多810，且僅限于胎兒正

16、常心臟的MRI影像，尚未見有異常心臟的MRI影像的報道。本研究獲得清晰的心臟異常的MRI影像。作者發現對胎兒的MRI檢查可以獲得比超聲影像更清晰的圖像，并且胎兒的心臟搏動不影響MRI檢查，但胎兒在宮內的運動影響影像的清晰度。胎兒MRI檢查不同于成人。需要先作定位像，其次更多選擇斜位像。胎兒心臟MRI檢查結合胎兒超聲心動圖可以提高胎兒先心病的診斷水平。 目前MRI檢查的缺點是檢查時間較長，往往因胎兒運動而影響影像質量。現在已有一種具有EPI功能的新型MRI成像機器，成像速度快，能適應胎兒在宮內運動成像。 五、肥厚性心肌病 1例以室間隔肥厚為主，左右室壁也有肥厚。該患兒的心肌肥厚逐漸減輕，生后18

17、個月已恢復正常。田志云等5提到，當母親患糖尿病時，其胎兒的心肌可表現為肥厚性心肌病伴間隔肥厚，與原發性心肌病很相似，病變隨胎齡增加而加重，出生后可自行消退，在胎兒和新生兒期多無癥狀。該母親多次查空腹血糖和尿糖均正常。這份病例提示，當胎兒心肌肥厚，而EF值正常時，可將臨床觀察時間延長至出生后。 六、高危因素與先心病的關系 本研究中觀察組的先心病發病率明顯高于對照組，提示具有高危因素的胎兒患先心病的發生率高。可將高危因素作為重點篩選對象。綜上所述，在妊娠期進行胎兒超聲心動圖、胎兒心臟MRI檢查，可提高胎兒先心病的診斷水平。 作者單位：100853 北京，中國人民解放軍總醫院 參考文獻 1尉挺,主編

18、.現代臨床心臟病學.北京：人民軍醫出版社，1992.383-431. 2Greggory R D, Richard LD, Charles SK, et al. Fetal echocardiography 1. Normal anatomy as determined by real-time -directed M-mode ultrasoud. Am J Obstet Gynecol, 1982,144:249-260. 3Allan LD. Fetal echocardiography. In: Stark J, Leval MD, eds. Surgery for congenital heart defects. 2th. London: Grune, 1994.85-86. 4Allan LD, Crawford DC, Chita SK, et al. Prenatal screening for conge