1、湘質監統編施20021單位（子單位）工程質量竣工驗收記錄工程名稱結構類型/層數 /建筑面積M2施工單位技術負責人開工日期項目經理項目技術負責人竣工日期序號項目驗收記錄驗收結論1分部工程共 分部，經查 分部符合標準及設計要求 分部2質量控制資料核查共 項，經審查符合要求 項經核定符合規范要求 項3安全和主要使用功能核查及抽查結果共核查 項，符合要求 項共抽查 項，符合要求 項經返工處理符合要求 項4觀感質量驗收共抽查 項，符合要求 項不符合要求 項5綜合驗收結論參加驗收單位施工單位設計單位監理單位建設單位（公章）單位負責人：年 月 日（公章）單位（項目）負責人：年 月 日（公章）總監理工程師：年

2、 月 日（公章）單位（項目）負責人：年 月 日注：單位（子單位）工程質量驗收合格應符合：所含分部（子分部）工程的質量均應驗收合格；質量控制資料應完整；所含分部工程有關安全和功能的檢測資料應完整；主要功能項目的抽查結果應符合相關專業質量驗收規范的規定；觀感質量驗收應符合要求。單位（子單位）工程質量的驗收均應在施工單位自行檢查評定、監理（建設）單位驗收合格的基礎上進行，參加驗收的各方人員應具備規定的專業技術資格。驗收記錄由施工單位填寫，驗收結論由監理（建設）單位填寫，綜合驗收結論由參加驗收各方共同商定建設單位填寫，應對工程質量是否符合設計和規范要求及總體質量水平作出評價。湘質監統編施20022單位

3、（子單位）工程質量控制資料核查記錄（表一） 工程名稱： 施工單位： 共3頁第1頁序號項目資料文件名稱份數檢驗批數核查意見核查人1建筑與結構圖紙會審、變更設計及洽商記錄×2工程定位測量、放線記錄×3鋼材出廠質量證明書見證取樣送檢書現場抽樣試驗報告4水泥出廠試驗報告見證取樣送檢書現場抽樣試驗報告5砼配合比試驗報告×預拌砼站試驗報告見證取樣送檢書現場抽樣試驗報告砼施工記錄×6砂漿配合比試驗報告×見證取樣送檢書現場抽樣試驗報告7磚出廠試驗報告見證取樣送檢書現場抽樣試驗報告8防水材料出廠試驗報告見證取樣送檢書現場防水材料抽樣試驗報告現場防水砼、砂漿抽樣試

4、驗報告9焊接焊接見證取樣送檢書現場焊接抽樣試驗報告焊劑焊條出廠試驗報告×焊工上崗證及施焊接記錄×10構件生產工藝試驗資料×現場靜載檢測試驗報告×11地基觸探試驗記錄×湘質監統編施20022單位（子單位）工程質量控制資料核查記錄（表一） 工程名稱： 施工單位： 共3頁第2頁序號項目資料文件名稱份數檢驗批數核查意見核查人12建筑與結構基樁砼、鋼筋見證取樣送檢書砼、鋼筋試驗報告靜荷載試驗報告×超聲、動測等檢驗報告×鉆芯取樣試驗報告×13其他施工試驗報告及見證取樣檢測報告記錄×14隱蔽工程驗收記錄×15

5、砼、大型構件吊裝、新材料、新工藝施工記錄×16砼結構實體強度、鋼筋保護層厚度檢驗記錄×17分項、分部工程質量驗收記錄×18施工記錄×19工程質量事故及事故調查處理資料×1給排水與采暖圖紙會審、設計變更及洽商記錄×2材料、配件出廠質量證明書及進場檢驗報告×3管理、設備強度試驗、嚴密性見證試驗記錄及監督抽檢報告×4隱蔽工程驗收記錄×5系統清洗、灌水、通水、通球見證試驗記錄及監督抽檢報告×6施工記錄×7分項、分部工程驗收記錄×1建筑電氣圖紙會審、設計變更及洽商記錄×2材料

6、、設備出廠質量證明書及進場檢驗報告×3設備調試見證記錄×4接地、絕緣電阻測試見證記錄及監督抽檢報告×5隱蔽工程驗收記錄×6施工記錄×7分項、分部工程驗收記錄×注：本表適用于工業與民用建筑安裝工程，有特殊要求的工程，可據實嗇檢查項目；本表所列資料應齊全、無缺項、漏項，內容符合有關規范和專門規定的要求；試（檢）驗報告或記錄內容應齊全、準確、真實，抄件應附原件復印件，并注明原件存放單位，有抄件人、抄件單位的簽字和蓋章；表內出廠質量證明書按進場同一批（爐、編）號為一份；試驗報告及見證取樣送檢書按同一編號為一份，測試、試驗記錄按每個系統或每個回

7、路等工藝各為一份：驗收意見、記錄等按同一個驗收批為一份：檢驗批數欄內的質量證明書、取樣送檢書、抽樣試驗報告等應按進場的批數、抽取樣的組數計算，填入未打“×”符號欄內。核查意見、結論由監理（建設）單位填寫。其他施工試驗報告及見證取樣檢測報告記錄包括置理件的現場拉撥強度檢測報告；幕墻、窗的抗風壓性能、空氣滲透性能、雨水滲漏性能及平面變形性能檢測報告；雙組份硅銅結構膠的混勻性試驗記錄及拉斷試驗記錄；鋁塑復合板的剝離強度；石材彎曲強度、耐凍性及室內用花崗石的放射性等檢測試驗報告記錄。湘質監統編施20022單位（子單位）工程質量控制資料核查記錄（表二） 工程名稱： 施工單位： 共3頁第3頁序號

8、項目資料文件名稱份數核查意見核查人1通風與空調圖紙會審、設計變更及洽商記錄2材料、設備出廠質量證明書及進場檢（試）驗報告3制冷、空調、水管道強度試驗，嚴密性試驗記錄4隱蔽工程驗收記錄5制冷設備運行調試記錄6通風、空調系統調試記錄7施工記錄8分項、分部工程驗收記錄1電梯土建布置圖紙會審、設計變更、洽商記錄2設備出廠質量證明書及開箱檢驗見證記錄3隱蔽工程驗收記錄4施工記錄5接地、絕緣電阻測試見證記錄6負荷試驗、安全裝置檢查見證記錄7分項、分部工程驗收記錄1建筑智能化圖紙會審、設計變更、洽商記錄、竣工圖及設計說明2材料、設備出廠質量證明書及技術文件、進場檢(試)驗報告3隱蔽工程驗收記錄4系統功能測定

9、及設備調試記錄5系統技術、操作和維護手冊6系統管理、操作人員培訓記錄7系統檢測報告8分項、分部工程質量驗收記錄結論：施工單位項目經理： 項目總監理工程師： 監理（建設）單位（章）年 月 日 （建設單位項目負責人）： 年 月 日湘質監統編施20023單位（子單位）工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄工程名稱： 施工單位： 序號項目安全和功能檢查項目份數核查意見抽查結果核（抽）查人1建筑與結構屋面淋水試驗記錄2地下室防水效果檢查記錄3有防水要求的地面蓄水試驗記錄4建筑物垂直度、標高、全高測量記錄5建筑物臨空處防護欄桿及踏步功能檢查記錄6抽氣（風）道檢查記錄7幕墻及外窗氣密性、水密性、耐風壓

10、檢測報告8建筑物沉降觀測測量記錄9節能、保溫測試記錄10室內環境檢測報告1給排水與采暖給水管道通水試驗記錄2暖氣管道、燃氣管道壓力試驗記錄3衛生器具滿水試驗記錄4消防管道、燃氣管道壓力試驗記錄5排水干管道球試驗記錄61電氣照明全負荷試驗記錄2大型燈具牢固性試驗記錄3避雷接地電阻測試記錄4線路、插座、開關接地檢驗記錄1通風空調通風、空調系統試運行記錄2風量、溫度測試記錄3潔凈室潔凈度測試記錄4制冷機組試運行調試記錄1電梯電梯運行記錄2電梯安全裝置檢測報告1智能建筑系統試運行記錄2系統電源及接地檢測報告3結論：施工單位項目經理： 項目總監理工程師： 監理（建設）單位（章）年 月 日 （建設單位項目

11、負責人）： 年 月 日注：核查意見由監理（建設）單位填寫，屬非合同內工程的功能檢查項目，應填寫“無”；屬合同內工程的功能檢查項目，應填寫其檢查范圍，是全數檢驗測試，還是按規定抽查檢驗測試。抽查結果及結論由監理（建設）單位填寫，抽查項目由驗收組（委員會）協商確定。湘質監統編施20024單位（子單位）工程觀感質量檢查記錄工程名稱： 施工單位： 序號項 目 抽查質量狀況質量評價抽查人好一般差1建筑與結構室外墻面2變形縫3水落管、屋面4室內墻面5室內頂棚6室內地面7樓梯、踏步、護欄8門窗1給排水與采暖管道接口、坡度、支架2衛生器具、支架、閥門3檢查口、掃除口、地漏4散熱器、支架1建筑電氣配電箱、盤、板、接線盒2設備器具、開關、插座3防雷、接地1通風與空調風管、支架2風口、風閥3風機、空調設備