1、2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師呼吸內(nèi)科復(fù)習(xí)要點-肺部專題及測試1. 肺炎定義：終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。2.分類：目前應(yīng)用最多的分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP):是在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是患者入院時不存在、也不在潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。一 肺炎鏈球菌肺炎1.病因：肺炎鏈球菌為革蘭染色陽性球菌，有莢膜，不產(chǎn)生毒素，不引起壞死或形成空洞，其致病力是由于多糖莢膜對組織的侵襲作用。2.典型表現(xiàn)：發(fā)病前有明顯誘因病史，發(fā)熱、胸痛、咯鐵銹色痰。查體時急性肺實變體征：可以應(yīng)用診斷學(xué)上的視觸叩聽。輔助

2、檢查：血象升高明顯，C-反應(yīng)蛋白升高，痰培養(yǎng)可明確病原體，胸部X線示：多表現(xiàn)大片浸潤陰影或?qū)嵶冇啊?.治療：提醒：肺炎鏈球菌肺炎停藥指標：熱退3-5天，總療程不少于5天。注意：肺炎鏈球菌肺炎在發(fā)病機制上說不引起壞死或空洞，但胸部X線在消散期中炎癥浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”，多數(shù)病例在起病3-4周后才完全吸收。2. 二 葡萄球菌肺炎考點分析：1.病因：葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌，致病物質(zhì)主要是毒素和酶，病理上屬于化膿性炎癥（而肺炎鏈球菌病理上屬于急性纖維素性炎癥）。2.臨床表現(xiàn)：起病急，寒戰(zhàn)高熱、咳嗽咳痰，痰呈粉紅色乳狀痰及全身中毒癥狀明顯。體征：多數(shù)是肺實變體征醫(yī)學(xué)教育

3、網(wǎng)整理3.輔助檢查：血象升高明顯。胸部X線示：肺段或肺實變，可形成空洞，單個或多發(fā)液氣囊腔是其特征之一，X線陰影易變性是特征之二。一般X線表現(xiàn)為肺浸潤、肺膿腫、肺液氣囊腫及膿氣胸等多種表現(xiàn)。4.治療：提醒：金黃色葡萄球菌肺炎（MRSA)首選萬古霉素。三 肺炎克雷白桿菌肺炎考點分析：1.多見于老年人、營養(yǎng)不良、COPD及全身衰竭患者2.臨床表現(xiàn)：起病急，高熱、咳嗽、咳痰和胸痛，痰呈磚紅色膠凍狀痰。3.輔助檢查：血象升高，胸部X線示：多見右肺上葉，雙肺下葉，典型表現(xiàn)是葉間裂下垂。4.治療：三代頭孢四 肺炎支原體肺炎考點分析：1.兒童及年輕人多見，嬰兒間質(zhì)性肺炎亦考慮本病可能2.臨床表現(xiàn)：起病緩慢，

4、多有上呼吸感染癥狀，咳嗽呈陣發(fā)性刺激性嗆咳。3.胸部可無陽性體征4.輔助檢查：血象可正常或升高，冷凝集試驗陽性，起病2周后測定可陽性，若滴度效價1:32，尤其是當?shù)味戎鸩缴邥r，具有診斷價值。支原體lgM抗體陽性。胸部x線示肺部可見多種形態(tài)肺浸潤影，呈階段性以肺下野多見分布。培養(yǎng)肺炎支原體可明確診斷。5.治療首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，療程一般2-3周。五 病毒性肺炎考點分析：1.小兒或老人易得該病2.臨床表現(xiàn)：起病較急，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理輕者患上呼吸道感染癥狀，重者可出現(xiàn)休克、心衰、呼吸衰竭等3.體征：一般胸部無陽性體征，4.輔助檢查：血象正常或降低或偏高，痰培養(yǎng)無細菌生長，胸部X線示可見小片狀浸潤影

5、，嚴重時雙肺彌散性結(jié)節(jié)性浸潤，可出現(xiàn)實變或融合。5.治療：對癥處理為主。六、肺膿腫考點分析：1.病因：吸入性肺膿腫，一般多見于意識障礙、極度衰竭、全身免疫力及起到防御清除能力下降。另外由于鼻竇炎、牙槽膿腫的膿性分泌物被吸入亦可致病。肺膿腫常為單發(fā)，其部位與支氣管和部位有關(guān)，多發(fā)生于右肺上葉后段或下葉背段，病原體多為厭氧菌。血源性肺膿腫，致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌常見，常為兩肺外野多發(fā)肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫，在小兒肺膿腫以支氣管阻塞導(dǎo)致最為常見。2.臨床表現(xiàn)：吸入性肺膿腫：患者多有誘發(fā)因素，如口、齒、咽喉感染灶，急性起病，以高熱咳嗽和咳大量膿臭痰為特征，咳血 量不等，可有大中咳血。

6、查體：病變早期可無陽性體征，肺膿腫增大時，可出現(xiàn)“空甕音”，慢性肺膿腫常有杵狀指（趾）。血源性肺膿腫：多先有原發(fā)病灶，經(jīng)過數(shù)日或數(shù)周才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咳血。3.輔助檢查：血象升高明顯，胸部X線示早期可見大片或團狀濃密模糊浸潤影，邊界不清，膿腫形成后可見圓形透亮區(qū)及氣液平面，周圍可見濃密炎癥環(huán)繞，內(nèi)壁光整或略不規(guī)則。4.治療：原則是應(yīng)用抗生素及引流治療，抗生素療程為8-12周手術(shù)治療：適應(yīng)癥：肺膿腫病程超過3個月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔過大（5cm以上）估計不易愈合；大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生命；伴有支氣管胸膜瘺或膿腔經(jīng)抽吸和沖洗療效差時；支氣管阻塞，如肺癌。七、COPD

7、考點分析：1.定義：是一種具有不完全可逆氣流受限為特征的肺部疾病，呈進行性發(fā)展，主要表現(xiàn)為加速下降的肺功能2.病因：目前重要因素有吸煙、感染。3.臨床表現(xiàn)：起病緩慢，病程長，以慢性咳嗽、咳痰及氣促為主，氣促呈進行性加重。體征有可出現(xiàn)典型體征：視診呈桶狀胸，觸診雙側(cè)語顫減弱，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱，呼氣延長。病程分期：急性加重期：短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（喘息）加重，痰液呈膿性痰，可伴發(fā)熱癥狀；穩(wěn)定期：指咳痰、氣短和（喘息）癥狀穩(wěn)定。4.輔助檢查：肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標，對診斷、嚴重程度、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)均有重要意義。FEV1/FVC是評價氣流受限的敏感指標；FEV1%預(yù)計值評價COPD嚴重程度的良好指標。吸入支氣管擴張藥后FEV1/FVC70%及FEV180%預(yù)計值者，是診斷COPD必備條件。胸部x線示可見肺紋理增粗、紊亂或肺氣腫改變。5.并發(fā)癥：慢性呼衰在AECOPD發(fā)生呼吸困難癥狀明顯加重