1、指端損傷的修復(fù)        【摘要】     指端損傷是手外傷中一種常見而重要的損傷，及時(shí)正確的處理對于恢復(fù)良好的手功能至關(guān)重要。本文概述了指端損傷的評估、分型，著重介紹指端缺損的修復(fù)和治療方法。     【關(guān)鍵詞】  指端損傷；評估；分類；治療    指端損傷是指手指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，涉及指腹，甲床，指骨的損傷。在日常的勞動(dòng)生活中，手頻繁接觸外界環(huán)境，手部外傷相當(dāng)常見，占外

2、傷發(fā)生率的第二位。指端因其位于手指最遠(yuǎn)端，其構(gòu)造精細(xì)復(fù)雜，感覺準(zhǔn)確靈敏，運(yùn)動(dòng)輕巧有力，故指端損傷是手外傷中一種常見而重要的損傷。由于外觀與功能上的特殊性，其治療效果的好壞直接影響到手的功能。對指端損傷進(jìn)行正確的評估、診斷、分類和治療對其預(yù)后是相當(dāng)重要的，外傷時(shí)急診處理不當(dāng)，會(huì)給后期處理帶來更大困難，并常常遺留永久的后遺癥。故及時(shí)正確的處理對于恢復(fù)良好的手功能至關(guān)重要1。筆者就指端損傷的評估、診斷、分類和治療方法進(jìn)行綜述。1  指端損傷的評估1.1  病史  和其他疾病一樣，病史在指端損傷的評估中起著非常重要的作用。損傷原因能為我們了解損傷程度和治療方法的選擇提供線

3、索，比如：銳器傷比壓砸傷更易于顯微外科手術(shù)修復(fù)。患者的年齡，優(yōu)勢手別，職業(yè)，業(yè)余愛好和指別對治療方法的選擇均有重要參考作用2。吸煙，外周血管疾病，糖尿病，污染物的類型等影響預(yù)后的因素對治療方法的選擇亦有指導(dǎo)作用。1.2  體格檢查  在局部麻醉之前，首先應(yīng)對感覺功能進(jìn)行檢查。結(jié)合指神經(jīng)解剖3：指掌側(cè)固有神經(jīng)多在末節(jié)指動(dòng)脈弓起始處跨過指動(dòng)脈行向指腹及側(cè)背部,主干分兩支，多在末節(jié)指骨底分支到指腹、指尖和指背。通過對輕觸覺，靜態(tài)或動(dòng)態(tài)的兩點(diǎn)辨別覺檢查對感覺功能進(jìn)行評估。但要注意感覺缺失常常為短暫的神經(jīng)元變性所致，而非永久的神經(jīng)損害，手部的感覺神經(jīng)功能延遲修復(fù)一般也是可以接受的4。

4、    感覺神經(jīng)功能檢查后，在局部麻醉下，結(jié)合指端的解剖結(jié)構(gòu)，對傷指進(jìn)行系統(tǒng)的檢查和評價(jià)，包括：通過全手的前后位，側(cè)位，斜位X片檢查了解骨結(jié)構(gòu)情況；關(guān)節(jié)功能和肌腱的完整性可通過關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)來評估；并應(yīng)檢查皮膚軟組織缺失的部位、量和損傷的類型；檢查指甲及甲床有無裂傷，切割傷和甲下血腫；最重要的是通過觀察創(chuàng)緣的出血情況和毛細(xì)血管回流實(shí)驗(yàn)來判斷指端的血液循環(huán)情況。2  指端損傷的分型    指端損傷的類型多樣，以往的作者根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)從各個(gè)角度分類。在指端損傷的治療過程中，基于某種分類方法上的檢查是非常有用的，在此我們介紹二種

5、常用的分類方法：2.1  Allen分類5  根據(jù)指端損傷的類型和甲床、指骨損傷程度將手指損傷分為4型見圖1：型即遠(yuǎn)節(jié)指端的損傷，此類損傷不影響甲床和指骨。型損傷累及甲床邊緣，愈合后有部分指甲畸形的可能。型損傷涉及整個(gè)甲床。型損傷累及遠(yuǎn)節(jié)指骨水平，接近遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)。這些損傷也可按其受傷的方向而分為：橫切,掌側(cè)斜,背側(cè)斜見圖2。2.2  Evans6分類  根據(jù)指腹三個(gè)組成部分(指腹、指甲、指骨)中每一個(gè)的損傷分類，此分類顯示了每一類中的亞類，從0(無損傷)到每一組的最大數(shù)字，直至結(jié)構(gòu)的完全損失。對于每一損傷三個(gè)數(shù)字加在一起給出一個(gè)三數(shù)據(jù)準(zhǔn)確定義損傷。其具

6、體分類如Evans分類方法比較全面見表1，但不適于總結(jié)治療方法。圖1  ：皮膚和指腹  ：指甲或甲床：末節(jié)指骨  ：近甲根（略）圖2  橫切      掌側(cè)斜      背側(cè)斜（略）表1  Evans分類（略）3  指端缺損的修復(fù)    治療原則7：(1)盡量保持傷指長度,尤其在拇指。(2)應(yīng)盡可能恢復(fù)良好的感覺,預(yù)防疼痛性神經(jīng)瘤。(3)早期良好的關(guān)節(jié)活動(dòng),預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。(4)盡早恢復(fù)手的功能。(5)兼顧美

7、觀。我們根據(jù)Allen分型來介紹各型的治療。3.1  AllenI型和小型損傷的治療  皮膚或指腹的裂傷而無組織的缺損者,可以直接縫合。僅涉及皮膚、指腹或末端甲床的缺損，其缺損不足1cm2，可用簡單的敷料包扎或半包扎治療。雖康復(fù)慢，治療周期長，但大量研究表明這種方法保存了指端良好的感覺、功能和外觀，如冷過敏，關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥少見。適用于要求院外治療并能密切回訪的患者2。因?yàn)槎炭s縫合其殘端在耐寒、耐磨、感覺等方面都優(yōu)于皮瓣移植，因此，如在寒冷條件下工作，或從事重體力勞動(dòng)的患者，不能片面追求保留有限的長度，而放棄縮短傷指直接縫合的方法。3.2  甲床損傷<50%

8、的Allen型和大型損傷  對缺損大于1cm2的型損傷和涉及末節(jié)指骨的型損傷，延期縫合是不可取的。若<50%的甲床損傷并有足夠的組織保留，可以通過直接縫合,或采用局部,鄰位或遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣修復(fù),可保存良好的感覺。最簡單的是V-Y皮瓣或V-Y局部推進(jìn)皮瓣：包括掌側(cè)V-Y推進(jìn)皮瓣或雙側(cè)V-Y推進(jìn)皮瓣向指端推移覆蓋創(chuàng)面8,掌側(cè)V-Y皮瓣最常用，尤其適于保留有較多掌側(cè)組織的橫行或背側(cè)斜損傷的9。這種皮瓣主要依靠皮下組織內(nèi)的微血管供血，因此不能作皮下游離，皮瓣剝離時(shí)應(yīng)包括他的血供，推移幅度有限，只能用于較小的缺損。甲床遠(yuǎn)端過度的掌側(cè)張力可導(dǎo)致爪形畸形（即指甲幅度向掌側(cè)方向彎曲）。 

9、;   當(dāng)無足夠的掌側(cè)組織行V-Y皮瓣時(shí)，魚際瓣尤其適用于中指和食指的缺損10.11。魚際瓣具有良好的功能和外觀匹配，對單指的指腹損傷伴指骨外露的修復(fù)提供了足夠的組織量，并有益于制動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)11。Melone等對150例患者的治療研究證實(shí)，患者年齡不是禁忌癥，在年齡>50歲的31例患者中僅發(fā)生1例遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)僵硬，為減少遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)僵硬和供區(qū)的制動(dòng)，皮瓣應(yīng)盡可能設(shè)計(jì)在魚際隆起處，這個(gè)位置減輕了遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的彎曲度并遠(yuǎn)離供區(qū)的關(guān)鍵區(qū)域。大魚際皮膚較厚，握物時(shí)有耐磨作用，此區(qū)切取皮瓣后植皮或遺留的縫合瘢痕均會(huì)對握物功能有所影響，因此，我們認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格掌握這種皮瓣的適應(yīng)證。&#

10、160;   當(dāng)有明顯的組織缺損或多指的損傷。可以選擇鄰指皮瓣移植術(shù)，同時(shí)供區(qū)全厚皮移植。雖有對冷耐受不良等并發(fā)癥，在無其他可用選擇的情況下，交指皮瓣取得了普遍滿意的效果12，13。    當(dāng)多指損傷時(shí)，局部或鄰位皮瓣不可選擇時(shí)，可考慮選擇遠(yuǎn)位的胸部和腹部帶蒂皮瓣14，15。傷指被固定于胸部或腹部，供區(qū)活動(dòng)受限少，手臂應(yīng)放在較為舒適的自然位置，雖組織匹配不甚滿意，可能并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬等，也是一個(gè)可以接受的選擇。3.3  甲床損傷>50%的Allen型和大型損傷  對>1Cm2的型和涉及指骨的型損傷，如大于50%甲床損

11、傷,殘余甲床再利用修復(fù)困難,再生甲可發(fā)生爪形畸形,在其他重建方法不可取或病情不允許時(shí),可考慮行傷指全甲床切除后短縮縫合,全甲床切除對預(yù)防疼痛性內(nèi)生甲和畸形的發(fā)生是重要的。和其他短縮手術(shù)一樣,必須仔細(xì)切除神經(jīng)或?qū)⑸窠?jīng)末梢埋在軟組織或骨內(nèi),并遠(yuǎn)離損傷區(qū)域,以預(yù)防疼痛性神經(jīng)瘤的發(fā)生。3.4  Allen型  對有明顯的手指長度丟失,尤其在拇指和食指,顯微外科再植是非常重要的,一般來說,銳器傷，離斷時(shí)間短，并且損傷發(fā)生在或接近于血管分叉處手術(shù)更可能成功16。若再植不可能，和前訴一樣，行傷指的短縮縫合。但通常禁忌對拇指行短縮縫合，食指亦應(yīng)慎重。    型

12、損傷常伴有屈伸肌腱的損傷。如有可能，一期行肌腱直接縫合或?qū)⒔饲耙谱黾‰熘裹c(diǎn)重建術(shù)。指深屈肌腱的損傷，在生理張力下吻合指深屈肌腱是非常重要的17。若張力不夠或肌腱的完全回縮將導(dǎo)致蚓狀手，即屈指時(shí)而出現(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直，因?yàn)轵緺罴∑鹩谥干钋‰鞓飩?cè)，止于第2-5指指骨背側(cè)腱膜，具有伸指間關(guān)節(jié)的功能。當(dāng)指深屈肌腱不再附著于遠(yuǎn)節(jié)指骨，相當(dāng)牽拉蚓狀肌18。伸肌腱縫至指深屈肌腱將導(dǎo)致Quadriga畸形，即傷指不能完全伸直，非傷指不能完全屈曲，傷指在其他指完全屈曲前已經(jīng)完全屈曲，為同與傷指保持一致，而阻止了其他指進(jìn)一步屈曲19。3.5  復(fù)合組織瓣移植  當(dāng)損傷發(fā)生在血管分叉處以遠(yuǎn)時(shí)

13、，血管細(xì)小，吻合難度大，顯微外科手術(shù)困難時(shí)，無需血管吻合的復(fù)合組織瓣移植可以采用。對兒童和非吸煙患者、銳器傷或切割傷患者更容易成功20。盡管一般情況下避免使用此種技術(shù)，HeiStein和Cook報(bào)道取得了滿意的效果。采用此法在對53例18歲以下的兒童和無糖尿病病史及吸煙史的成人患者治療中，成活率達(dá)77%。即使部分組織瓣成活，它也具有潛在的生物敷料功能的作用。3.6  甲下血腫  甲下血腫是臨床上常見的損傷，其臨床特點(diǎn)是疼痛顯著，這是因?yàn)檠[壓力較高，局部神經(jīng)末梢受壓所致。血腫張力不大時(shí)，可采用非手術(shù)療法，傷后可用冷敷方法，以減輕疼痛和減少出血，2-3天后改用熱敷以促進(jìn)血腫吸

14、收。血腫張力大、疼痛顯著者，可行血腫引流，常用的引流的方法包括：用小電烙或燒紅的回行針，旋轉(zhuǎn)11號刀片的刀尖，18或20號注射器針頭在甲板上開孔引流21，但應(yīng)注意的是：減壓引流術(shù)使閉合性指骨骨折轉(zhuǎn)變?yōu)殚_放性骨折22。        通過拔甲術(shù)來直接觀察甲床情況并修復(fù)甲床的方法存在爭論，Simon和Wolgin23等在對47例甲下血腫患者研究中發(fā)現(xiàn)：所有合并有遠(yuǎn)節(jié)指骨的骨折的患者均伴有甲床的裂傷，60%的患者甲床損傷>50%。因此推薦甲下血腫>50%或合并遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折時(shí)為拔甲指征。一些學(xué)者認(rèn)為甲下血腫即暗示甲床裂傷

15、出血，故主張常規(guī)拔甲。還有學(xué)者認(rèn)為對于甲板和甲褶完整的病例均不需拔甲，但此法僅基于對兒童患者的研究24，25。甲床損傷的后期修復(fù)效果差，難度大，一旦甲床缺損或瘢痕愈合，不僅破壞了手部的美觀與完整性，也使指端喪失穩(wěn)定的持捏功能。我們甲床的完整性未受到破壞時(shí)，拔甲應(yīng)慎重。3.7  甲板和甲床損傷  甲板損傷常合并遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折，需做傷手的平片檢查，而不應(yīng)局限于傷指。對甲床損傷不正確的處理將導(dǎo)致明顯的后遺癥，如疼痛性內(nèi)生甲，甲板與甲床分離，爪形畸形，槽形甲，不僅破壞了手部的美觀與完整性，也使指端喪失穩(wěn)定的持捏功能。按傳統(tǒng)的手功能損害評定標(biāo)準(zhǔn)，指甲的畸形或缺損并不會(huì)造成手功能的喪失，

16、但隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活質(zhì)量的提高及對社交活動(dòng)的增加，越來越多的指甲損傷患者要求修復(fù)甲床，以保持指甲的完美。因此，甲床損傷的早期修復(fù)與重建，顯得尤為重要。甲床缺損后甲床直接縫合有明顯張力時(shí)，可在甲床的邊緣甲皺褶處作縱形減張切口26，但應(yīng)注意，使用原甲板或其替代物隔離甲床生育基質(zhì)，防止甲床與甲皺襞的粘連，并有引導(dǎo)新甲長出的作用。3.8  遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折  由于甲床和遠(yuǎn)節(jié)指骨的密切關(guān)系，任何遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折均應(yīng)考慮合并有甲床裂傷，指骨骨折的不充分復(fù)位可致指甲畸形。骨折亦分為閉合性或開放性，無移位或移位性，簡單或復(fù)雜性骨折。小的無移位骨折僅需用原甲板或指甲板使其復(fù)位并固定；不能手法復(fù)位的骨折用雙鋼絲固定；開放性骨折通過徹底清創(chuàng)，去除壞死和污染組織，復(fù)位，閉合，夾板固定。復(fù)位后行X片復(fù)查。3.9  肌腱損傷  附著于遠(yuǎn)節(jié)指骨的兩肌腱損傷表現(xiàn)為：伸肌腱損傷的錘狀指（又稱棒球指），和指深屈肌腱損傷的Jersey指。錘狀指表現(xiàn)為手指末節(jié)下垂不能直伸，可能為肌腱本身的損傷或附著處撕脫。刀割傷所致的肌腱斷裂，斷端整齊，應(yīng)一期縫合。閉合性損傷，腱斷端不整齊，不宜切開行肌腱縫合，將傷指近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸，