1、醫療質量與安全管理手冊影像科濮陽市安陽地區醫院醫療質量與安全管理手冊目錄一、科室人員基本情況二、管理小組名單三、科室質量與安全管理指標四、1-12月份科室醫療質量自查評分記錄，醫療質量與安全總體評價及改進五、科室工作質量目標完成情況統計六、科室學習培訓七、八、科室人員基本情況姓 名性 別學歷職稱職務參加培訓（進修）情況科室質量與安全管理小組組長：*副組長：* 質控員： *成員：.人員具體分工：科主任*：科主任是科室質量與安全管理第一責任人，全面負責科室質量與安全管理控制及監督，制定工作方案、學習培訓計劃、應急預案、質量與安全指標等，主持召開每月一次的質控例會。張三：負責落實各項制度的考核、技術

2、操作規范、住院醫師規范化培訓。李四：負責放射安全、放射防護、搶救預案，應急預案培訓、考核、演練，搶救藥品器械管理等、個人健康檔案等。王五：診斷報告書質量的檢查，疑難病歷討論記錄、集體讀片記錄，重點病例隨訪反饋記錄。趙六：工作量統計，質控數據統計分析，甲片率，廢片率等數據的統計。孫七：差錯糾紛投訴討論記錄，危急值報告登記本及各種登記本的質量檢查。劉八：負責圖像質量評價，記錄，分析，持續改進。錢九：設備校正和維護并記錄。物品定位清領、衛生等。科室質量與安全管理小組工作制度1、科室質量與安全管理小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每月質控。2、科主任全面負責科室質量與安全

3、管理工作，履行科室質量管理第一責任人的管理職責，質控員協助科主任工作，監督各責任人職責的落實。3、制定科室質量與安全工作計劃并組織落實。4、定期研究及檢查科室質量與安全管理工作，制定及修訂本科室規章制度，疾病診療常規，藥物使用規范，并組織實施。5、定期組織各級人員學習醫療核心制度、護理常規，強化質量意識，掌握職責相關的質量與安全指標。6、做好科室的質量自測自評，每月召開一次質控例會，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療安全隱患。7、運用質量管理工具進行科室醫療質量與安全管理持續改進工作。8、做好科室質量與安全管理的各項工作相關的記錄。9、將質量與安全管理考核結果應用于

4、科室內個人考核。10、將醫療質量與安全管理協調問題反饋給相關職能部門。科室質量與安全管理小組工作職責1、科室質量與安全管理小組在醫療質量與安全管理委員會和相關職能部門領導下開展工作。2、根據醫院質量與安全管理要求，結合本科特點制定醫療質量與安全管理年度計劃，并督促落實。3、每月組織質控小組活動，全面排查科室質量與安全隱患，查找質量與安全管理漏洞，薄弱環節；檢查本科室診療常規，操作規范，規章制度，各級人員崗位職責的落實情況，對存在問題提出整改意見，持續改進。4、根據科室質量控制指標，收集、整理、統計和分析相關指標與數據，并能夠運用相關管理工具進行科室的質量管理。5、由科主任每月主持召開科室質量與

5、安全管理質控會，分析探討科室醫療質量狀況，存在問題以及改進措施并做好分析記錄。6、組織學習醫療核心制度、專業知識技能，積極開展新業務新技術，不斷提高醫療技術和服務水平。科室質量與安全管理小組質控員職責1、每月月底質控員收集各自負責的檢查，匯總結果。2、參與每月一次的質控例會，總結醫療質量與安全管理工作各評價指標。3、運用質量管理工具進行醫療質量與安全管理持續改進工作。4、做好軟件材料的整理歸納規范。5、做好月度、季度、半年、年度工作匯總，將匯總結果反饋科主任。影像科醫療質量與安全管理指標項 目質控指標工作量設備運行完好率95%大型線設備檢查陽性率70%、檢查陽性率70%甲片率90%廢片率0.5

6、%影像診斷與手術后符合率95%報告書寫質量合格率95%放射常規檢查急診結果報告時間30分鐘內出結果平診結果報告時間2小時內出結果患者滿意度90%臨床對影像科滿意度90%放射劑量計佩戴率100%醫療事故發生數0醫療安全（不良）事件報告率100%急救物品完好率100%心肺復蘇技術培訓率100%心肺復蘇技術合格率100% 檢驗科醫療質量與安全管理指標項 目質控指標工作量儀器設備規范操作合格率100%檢驗標本類型錯誤率0.5%檢驗標本容器錯誤率0.5%檢驗標本采集量錯誤率0.5%抗凝標本凝集率0.5%血培養標本污染率3%急診檢驗30分鐘生化、免疫2小時微生物常規檢驗4個工作日檢驗報告合格率100%標本

7、合格率95%室內質控項目開展率100%室內質控項目變異系數不合格率室間質評項目參加率100%室間質評項目不合格率POCT項目比對率100%實驗室內周轉時間中位數檢驗前周轉時間中位數危急值報告率100%危急值報告及時率100%患者滿意度90%臨床對影像科滿意度90%醫療事故發生數0醫療安全（不良）事件報告率100%與臨床溝通次數2次/年病理科醫療質量與安全管理指標項 目質控指標工作量標本規范化固定率95%HE染色切片優良率98%標本交接規范化記錄率95%常規切片優良率98%免疫組化染色切片優良率95%術中快速病理診斷及時率（30分鐘）98%術中快速病理診斷準確率95%術中快速病理診斷與石蠟切片診

8、斷符合率95%組織病理診斷及時率（小標本3天；其它5天）98%常規制片取材后完成時間2天細胞病理診斷及時率（2天）98%細胞學病理診斷質控符合率95%分子病理檢測室內質控合格率95%分子病理檢測室間質評合格率95%免疫組化染色室內質控合格率95%免疫組化染色室間質控合格率95%常規診斷報告準確率99%病理診斷報告書寫合格率95%病理診斷報告在5個工作日內發出率95%病理報告單簽字與授權文件符合率100%臨床對病理科滿意度90%技能培訓人員90%醫療事故發生數0醫療安全（不良）事件報告率100%危急值報告率100%輸血科醫療質量與安全管理指標項 目質控指標工作量成份輸血率100%輸血科醫務人員對

9、輸血相關制度知曉率100%輸血前檢測率100%輸血申請單審核率100%大量用血報批審核率100%血液的出入庫記錄完整率100%血液有效期內使用率100%輸血治療同意書簽署率100%用血適應癥合格率100%輸血相容性監測報告內容完整率100%輸血不良反應分析反饋率100%室內質控開展率100%室內質控不合格率1%室間質評合格率100%配血、發血核對及交接執行率100%血液儲存合格率100%合理用血評價1次/月用血適應癥合格率100%輸血安全事故0放療科醫療質量與安全管理指標項 目質控指標工作量設備運行完好率95%儀器設備規范操作合格率100%放療計劃記錄單書寫質量合格率95%CT模擬定位質量合格

10、率放射物理質量合格率放射治療質量合格率患者放射防護100%工作人員放射防護100%放射治療后患者隨訪率100% c98%放射劑量計佩戴率100%心肺復蘇技術培訓率100%心肺復蘇技術合格率100%醫療事故發生數0醫療安全（不良）事件報告率100%急救物品完好率100%科室質量自查模板科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內容診斷報告書寫質量醫療質量存在問題（包括患者姓名、檢查號、存在問題、相關責任人等）原因分析改進措施追蹤評價科主任簽字 年 月 日感染科、門診部、醫務科醫療質量檢查反饋問題科室根據醫院醫療質量檢查反饋問題制定整改措施 科主任簽字： 年 月 日2018年11月

11、份醫療工作總結項目完成情況項目完成數情況工作量25889人次患者滿意度94%設備運行完好率95%，*設備故障2次臨床對影像科滿意度95%大型線設備檢查陽性率85%放射劑量計佩戴率88%、檢查陽性率85%急救物品完好率100%甲片率98%醫療安全（不良）事件報告本月無廢片率0.1%醫療投訴、1起影像診斷與手術后符合率96%醫療糾紛0報告書寫質量合格率90%醫療事故發生數0放射常規檢查急診報告30分鐘內業務學習1次平診報告1小時新業務新技術0危急值報告10人次論文0從11月份醫療質控指標統計來看診斷報告書寫質量不達標.1、檢查結果分類比較，排列圖，2、存在問題，原因分析，魚骨圖3、整改措施，對策表

12、4、效果評價，柏拉圖、線形圖科主任簽字：年 月 日科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題（包括患者姓名、檢查號、存在問題、相關責任人等）改進措施追蹤評價科主任簽字 年 月 日2018年12月份醫療工作總結項目完成情況項目完成情況工作量患者滿意度設備運行完好率臨床對影像科滿意度大型線設備檢查陽性率放射劑量計佩戴率、檢查陽性率急救物品完好率甲片率醫療安全（不良）事件報告率廢片率醫療投訴、影像診斷與手術后符合率醫療糾紛報告書寫質量合格率醫療事故發生數放射常規檢查急診報告業務學習平診報告新業務新技術危急值報告論文分析講評：本月檢查了.從以上統計來看做得好的方面是

13、.1、檢查結果分類比較，排列圖，2、存在問題，原因分析，魚骨圖3、整改措施，對策表4、效果評價，柏拉圖、線形圖科主任簽字：年 月 日2018年季度、半年、全年醫療工作總結項目完成情況項目完成情況工作量患者滿意度設備運行完好率臨床對影像科滿意度大型線設備檢查陽性率放射劑量計佩戴率、檢查陽性率急救物品完好率甲片率醫療安全（不良）事件報告率廢片率醫療投訴、影像診斷與手術后符合率醫療糾紛報告書寫質量合格率醫療事故發生數放射常規檢查急診報告業務學習平診報告新業務新技術危急值報告論文 分析講評：1、檢查結果分類比較，排列圖，2、存在問題，原因分析，魚骨圖3、整改措施，對策表4、效果評價，柏拉圖、線形圖科主

14、任簽字：年 月 日應急預案的演練格式2018年11月10日應急預案演練記錄一、演練項目：二、演練地點：三、參加人員：四、演練步驟：五、演練過程：1、文字和圖片2、文字和圖片六、演練結束時間:幾點幾分結束，用時幾分鐘七、演練總結1、演練效果：通過演練，提高了2、存在問題：3、整改措施：4、組織落實：針對整改措施逐條落實，具體分工落實到人、完成時間.附參加演練的簽到表、“三甲”復審資料資料編號醫療安全（不良）事件報告制度與流程濮陽市安陽地區醫院 “三甲”復審材料目錄1、 濮陽市安陽地區醫院關于印發2018年醫院質量與安全管理 方案的通知2、 濮陽市安陽地區醫院關于印發2018年“十大指標”目標管理實施方案的通知3、 濮陽市安陽地