1、青 島 西 海 岸 新 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院Cparini風(fēng)險評估量表科室：床號： 姓名：年齡： 性別：診斷：入院日期：分值評估內(nèi)容評分評估日期（時間）每項1分年齡4160歲1分計劃小手術(shù)1分肥胖(BMI>25 kg / m2)1分異常妊娠1分妊娠期或產(chǎn)后（一個月）1分口服避孕藥或使用雌激素1分需要臥床休息的患者1分腸炎病史1分下肢水腫1分靜脈曲張1分嚴(yán)重肺部疾病（1個月內(nèi)）1分肺功能異常，COPD1分急性心肌梗賽1分充血性心力衰竭（1個月內(nèi)）1分?jǐn)⊙Y（1個月內(nèi)）1分大手術(shù)史（1個月內(nèi)）1分其他高危因素1分每項2分年齡6174歲2分石膏固定（1個月內(nèi)）2分臥床（72h）2分惡性腫瘤（既往

2、或現(xiàn)患）2分中央靜脈置管2分腹腔鏡手術(shù)（45min）2分大手術(shù)（45min）2分每項3分年齡75歲3分VTE病史3分VTE家族史3分肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥3分其他先天性或獲得性血栓癥3分抗心磷脂抗體陽性3分凝血酶原20210A陽性3分因子V Leiden陽性3分狼瘡抗凝物陽性3分血清同型半胱氨酸升高3分每項5分腦卒中（1個月內(nèi)）5分急性脊髓損傷（1個月內(nèi)）5分擇期下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)5分髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折5分多發(fā)性創(chuàng)傷（1個月內(nèi)）5分得分評估護(hù)士簽名備注：1.風(fēng)險級別：低危:0-1分；中危：2分；高危：3-4分；極高危： 5分。2.評估時機：患者入院2小時內(nèi)完成評估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后

3、返回后完成評估，遇搶救等情況可延長至6小時內(nèi)完成評估。低危患者每周評估一次；中危患者至少每周評估 2次；高危及以上患者每日評估一次。（每個住院患者都要評估）3. 有以下情況者需隨時評估：手術(shù)、分娩、病情變化等；出院時評估。4. 評分3分以上需上報護(hù)理部。VTE危險因素評估告知書尊敬的患者（或家屬）：根據(jù)患者的病情，依據(jù) Cpar ini風(fēng)險評估表評分為_分，為 所以在住院期間可能會出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥，特告知。在此期間我們會盡最大努力采取一 切方法避免這種情況發(fā)生，謝謝您的配合！具體干預(yù)措施如下：1. 低危：盡早活動，物理預(yù)防：如使用梯度壓力襪、間歇性充氣加壓裝置、足底靜 脈泵。（）2. 中危：無出血風(fēng)險者給予藥物預(yù)防加物理預(yù)防，有出血風(fēng)險者給予物理預(yù)防。加強健康宣教，向醫(yī)生匯報評估情況，關(guān)注患者D-二聚體、深靜脈彩超。（）3. 高危：床邊掛VTE高風(fēng)險警示標(biāo)識，加強健康宣教，向醫(yī)生匯報評估情況，關(guān)注患者D-二聚體、深靜脈彩超，遵醫(yī)囑