1、中國急性胰腺炎診治指南（2021）要點    急性胰腺炎指因胰酶異常激活對胰腺自身及周圍器官產生消化作用而引起的、以胰腺局部炎癥反應為主要特征，甚至可導致器官功能障礙的急腹癥。一、急性胰腺炎的診斷（一）流行病學與病因學目前，我國尚缺乏完整的急性胰腺炎流行病學資料。急性胰腺炎是常見的需住院治療的消化系統急癥，其發病率存在一定地區差異，為（4.973.4）/10萬。近年來，急性胰腺炎的發病率呈上升趨勢，臨床需高度重視。  急性胰腺炎病因眾多，不同病因引起的急性胰腺炎的患者年齡、性別分布及疾病嚴重程度各不相同。在我國，膽石癥仍是急性胰腺炎的主要病因，其次為高甘

2、油三酯血癥及過度飲酒。（二）臨床表現急性胰腺炎的典型癥狀為急性發作的持續性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐，且嘔吐后疼痛不緩解，部分患者可出現心動過速、低血壓、少尿等休克表現，嚴重脫水和老年患者可出現精神狀態改變。臨床體征輕者僅表現為腹部輕壓痛，重者可出現腹膜刺激征，偶見腰肋部皮下淤斑征（GreyTurner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）。急性胰腺炎可并發一個或多個器官功能障礙，以呼吸功能、腎功能損害常見。實驗室檢查可見血清淀粉酶及脂肪酶升高，脂肪酶升高對急性胰腺炎診斷的特異度優于淀粉酶。血清淀粉酶及脂肪酶升高程度與疾病的嚴重程度無關。腹部CT檢查是診斷急性胰腺炎的重

3、要影像學檢查方法。急性胰腺炎早期典型的影像學表現為胰腺水腫、胰周滲出、胰腺和（或）胰周組織壞死等。（三）急性胰腺炎的診斷標準急性胰腺炎的診斷標準包括以下3項：（1）上腹部持續性疼痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學檢查結果顯示符合急性胰腺炎影像學改變。上述3項標準中符合2項即可診斷為急性胰腺炎。推薦意見1： 臨床上符合癥狀、實驗室檢查及影像學檢查3項特征中的2項，可做出急性胰腺炎的診斷（證據等級：高；推薦強度：強烈推薦）。（四）急性胰腺炎的影像學檢查典型的CT表現是診斷急性胰腺炎的重要依據，除非確診需要，CT檢查應在發病72h后進行。增強CT掃描

4、可準確反映是否存在胰腺壞死及其范圍。改良CT嚴重指數有助于評估急性胰腺炎的嚴重程度（表1）。推薦意見2： 除非確診需要，否則急性胰腺炎發病初期不推薦進行增強CT掃描（證據等級：中；推薦強度：強烈推薦）。推薦意見3： 可疑膽源性急性胰腺炎的患者，入院時或發病初期應常規進行超聲檢查明確是否存在膽道系統結石（證據等級：中；推薦強度：強烈推薦）。（五）急性胰腺炎的嚴重程度分級修訂版 Atlanta分級（RAC）標準：（1）輕癥急性胰腺炎（MAP）：占急性胰腺炎的80%85%，不伴有器官功能障礙及局部或全身并發癥，通常在12周內恢復，病死率極低；（2）中重癥急性胰腺炎（MSAP）：伴

5、有一過性（48h）的器官功能障礙和（或）局部并發癥，早期病死率低，如壞死組織合并感染，則病死率增高；（3）重癥急性胰腺炎（SAP）：占急性胰腺炎的5%10%，伴有持續（>48h）的器官功能障礙，病死率高。器官功能障礙的診斷標準基于改良Marshall評分系統，任何器官評分2分可定義存在器官功能障礙（表3）。推薦意見4： RAC和DBC均可用于急性胰腺炎嚴重程度的分級，兩者在預測病死率、ICU入住率及ICU住院時間等方面無明顯差異（證據等級：中；推薦強度：強烈推薦）。推薦意見5： CAP患者伴有持續器官功能障礙和胰腺（胰周）壞死感染，病死率高，需給予高度重視（證據等級：

6、中；推薦強度：強烈推薦）。（六）SAP的預測推薦意見6： 目前尚無準確的SAP預測系統，應嚴密監護患者的器官功能，警惕SAP的發生（證據等級：中；推薦強度：強烈推薦）。（七）急性胰腺炎的病程分期急性胰腺炎的病程可分為早期和后期，兩個階段相互重疊，分別對應急性胰腺炎病程中的兩個死亡高峰。推薦意見7： 急性胰腺炎的病程可分為早期（發病2周）和后期（>2周），分別對應病程中的兩個死亡高峰，兩個階段的病情可能有重疊（證據等級：中；推薦強度：一般性推薦）。（八）急性胰腺炎的并發癥急性胰腺炎可引起全身或局部并發癥。全身并發癥主要有 SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS

7、）、腹腔高壓及腹腔間隔室綜合征（ACS）。局部并發癥主要與胰腺和胰周液體積聚、組織壞死有關，包括早期（<4周）的急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚（ANC）及后期（>4周）的胰腺假性囊腫（PP）、包裹性壞死（WON）（表 4）。二、急性胰腺炎的治療（一）早期治療急性胰腺炎的早期治療主要包括液體治療、鎮痛與營養支持、針對病因和早期并發癥的治療。  1.  急性胰腺炎患者的液體治療：推薦意見8： 確診急性胰腺炎的患者應使用晶體液，以 510ml·kg-1·h-1的速度即刻進行液體治療（證據等級：中；推薦強度：強烈推薦）。2. 急診內鏡下逆

8、行胰膽管造影（ERCP）治療指征與時機：推薦意見9： 急診ERCP無助于緩解膽源性急性胰腺炎的病情，僅適用于急性胰腺炎合并膽管炎及持續膽道梗阻的患者（證據等級：高；推薦強度：強烈推薦）。3. 急性胰腺炎患者的鎮痛治療：推薦意見10： 鎮痛是急性胰腺炎的重要輔助治療措施，可能改善患者預后，應根據病情合理選擇鎮痛藥物與方式（證據等級：中；推薦強度：一般性推薦）。4. 急性胰腺炎患者的營養支持治療：推薦意見11： 在胃腸功能耐受的情況下，應盡早開展經口或腸內營養（證據等級：高；推薦強度：強烈推薦）。推薦意見12： 對于不能經口進食的急性胰腺炎患者，腸內營養效果

9、優于腸外營養（證據等級：高；推薦強度：強烈推薦）。5. 高甘油三酯血癥性急性胰腺炎的早期治療：推薦意見13： 急性胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11.3mmol/L 可診斷高甘油三酯血癥性急性胰腺炎，需采用綜合治療手段以快速降低甘油三酯水平（證據等級：中；推薦強度：強烈推薦）。6. ACS 的早期處理：推薦意見14： ACS是急性胰腺炎患者早期死亡的重要原因，需采用包括增加腹壁順應性、清除胃腸內容物、引流腹腔及腹膜后積液等綜合措施降低腹內壓，不建議早期行開腹手術（證據等級：中；推薦強度：強烈推薦）。7. 急性胰腺炎患者的預防性抗菌藥物使用：推薦意見15：

10、0;不推薦常規使用抗菌藥物預防胰腺或胰周感染（證據等級：高；推薦強度：強烈推薦）。8. 急性胰腺炎的藥物治療：現階段仍缺乏針對急性胰腺炎的特異性藥物。（二）后期治療1. 感染性胰腺壞死（IPN）的診斷：推薦意見16： 急性胰腺炎患者出現發熱、腹痛、全身狀況惡化等感染癥狀時應考慮 IPN 可能（證據等級：中；推薦強度：強烈推薦）。推薦意見17： 建議對懷疑IPN的患者行包括降鈣素原在內的炎癥指標檢測及CT檢查以輔助診斷。不建議對懷疑IPN的患者常規行細針穿刺抽吸檢查（證據等級：高；推薦強度：強烈推薦）。2. IPN 的治療：推薦意見18： IPN是急性胰腺炎的嚴重并

11、發癥，常需手術治療。抗菌藥物及穿刺引流可使部分患者免于手術。微創清創逐漸成為IPN手術的主流方式，開腹手術可作為微創治療失敗后的補充手段（證據等級：中；推薦強度：強烈推薦）。3. IPN 的手術策略：推薦意見19： IPN患者的治療以“Stepup”策略為主（證據等級：高；推薦強度：強烈推薦）。推薦意見20： 部分經嚴格選擇的病例，可直接行手術治療（證據等級：低；推薦輕度：強烈推薦）。4. 外科與內鏡“Stepup”的選擇：推薦意見21： 外科或內鏡“Stepup”手術各具優勢。現階段，外科“Stepup”仍為多數中心IPN治療的首選（證據等級：高；推薦強度：強烈

12、推薦）。5. 經皮及內鏡下穿刺引流的指征與時機：推薦意見22： 胰腺或胰周感染是PCD和內鏡下穿刺引流的重要指征，可在急性胰腺炎病程早期進行（證據等級：中；推薦強度：強烈推薦）。推薦意見23： 對于存在大量腹腔或腹膜后積液合并ACS的急性胰腺炎患者，亦可進行穿刺引流；應早期（<72h）拔除引流管，以減少繼發感染（證據等級：低；推薦強度：一般性推薦）。6. IPN 的手術時機：推薦意見24： 目前IPN的手術干預時機為急性胰腺炎發病4周后（證據等級：中；推薦級別：強烈推薦）。7. 胰瘺與胰管斷裂綜合征的處理：推薦意見25： DPDS患者首選內鏡下治療（證據等級：中；推薦級別：強烈推薦）。8. 急性胰腺炎后門靜脈、脾靜脈血栓形成及胰源性門靜脈高壓的處理：推薦意見26： 急性胰腺炎后門靜脈、脾靜脈血栓常見，可表現為左側門靜脈高壓癥狀，無需抗凝治療（證據等級：低；推薦級別：一般性推薦）。9. 急性胰腺炎后腸瘺、腹腔出血的處理：三、復發預防及隨訪推薦意見27： 約1/5的急性胰腺炎患者會進展為RAP，針對病因的治療有助于預防急性胰腺炎復發（證據等級：中；推薦級別：強烈推薦）。（一）膽源性胰腺炎膽囊切除的時機推薦意見28： 膽源性胰腺炎合并膽囊結石的患者，推薦盡早行膽囊切除術（證據等級：高；推薦級別：強