1、傳染病與醫院感染管理工作崗位職責制度一、傳染病管理制度1.要認真貫徹執行 中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施 辦法，嚴格傳染病管理，嚴格控制傳染病傳播與流行。2 傳染病患者就診，應建立傳染病登記制度，由專人負責傳染病管理工作，按國家有關規 定進行消毒處置；對疑似傳染病患者應當留在觀察室隔離觀察。3 傳染病患者的排泄物和使用過的物品，應按要求進行消毒處理； 未經消毒處理不得帶出傳染病區（房） ；患者用過的被服須消毒處理后再送洗。4發現法定傳染病疑似病例或確診病例，應按法定傳染病報告時限，及時向縣（市、區） 疾病預防控制中心報告疫情，不得漏報、瞞報、重報、錯報。發現暴發疫情

2、須立即上報5 傳染病報告登記表、報告卡及相關記錄要準確完整，并按要求進行匯總、統計、上報， 存檔備查，注意保密。疫情管理員應及時核對，檢查漏報、遲報、錯報情況，并進行校隊。 二、醫院感染管理（一）醫院感染管理制度1.要認真貫徹執行 中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施 辦法及醫院感染管理辦法等的規定，加強醫院感染管理。醫院感染管理是院長重要的 職責，要建立并實施醫院感染管理責任制和責任追究制。2 要按照醫院感染管理辦法的有關規定，結合本機構實際情況，制度并實施本機構醫 院感染管理對策、措施、 效果評價、 監測報告制度及相關工作流程，確定臨床預防和降低醫 院感染的重點管理項

3、目，并作為醫療質量管理的重要內容，定期或不定期進行督促檢查。將對醫務人員的消毒、 隔離知識與技術的定期考核及醫院感染控制指標的完成情況，納入科室醫療質量管理與定期考核的內容，并定期向醫務人員與管理部門通報。建立醫院感染管理的在職培訓教育制度，定期對本院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。5須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作， 嚴格無菌技術操作、消毒隔離工作制度， 要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、新生兒室、產房、導管室、臨床檢驗部門和消毒供 應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。6 執行抗菌藥物臨床應用指導原則，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定完善抗菌藥物臨床應用實施細則， 堅持抗菌

4、藥物分級使用。 開展臨床用藥監控， 實施抗菌藥物用量動 態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。7應當按照醫療廢物管理條例 、醫療衛生機構醫療廢物管理辦法的規定對醫療廢物 進行管理， 有條件的要集中進行處置，并建立醫療廢物流失、 泄漏、擴散和意外事故的應急 （二）醫院感染的預防與控制1 .手衛生管理1.1 配備衛生的手衛生設施要積極創造條件， 為醫務人員提供良好、 便捷的洗手設備與設施， 包括一般手衛生設施和外 科手消毒設施。一般手衛生設施包括流動水洗手設施、清潔劑、速干手消毒劑等，手術室、產房、 消毒供應室等重點部門應配備非手觸式水龍頭； 外科手消毒設施包括洗手池、 非手觸

5、式水龍頭、洗手液及刷手工具、消毒液及無菌巾、計時裝置、洗手流程及說明圖等。1.1.1 病房及各診療科室應設有流動水洗手設施。1.1.2 使用刺激性小的洗手液。1.1.3 配備干手物品或者設施，避免二次污染。1.1.4 不便于洗手時，應配備快速洗手消毒劑。1.2 手衛生管理基本要求1.2.1 應制定并落實手衛生管理制度，配備有效、便捷的手衛生設施。1.2.2 應定期開展手衛生全員培訓，醫務人員應掌握手衛生知識和正確的手衛生方法，保障 洗手與手消毒的效果。1.2.3 應加強對醫務人員手衛生工作的指導與監督，提高醫務人員手衛生的依從性。1.3 洗手與速干手消毒1.3.1 指征：當手部有血液或其他體液

6、等肉眼可見污染時， 應用肥皂（皂液） 和流動水洗手； 當手部沒有肉眼可見污染時，宜用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。 直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。 接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷 料等之后。 穿脫隔離衣前后，摘手套后。 進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。 接觸患者周圍環境及物品后。 處理藥物及配餐前。1.3.2 方法與要求 在流動水下，使雙手充分淋濕。 取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。 認真揉搓雙手至少 15 秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，包括掌心、指縫、手背、手指關 節、指腹、指尖

7、，具體操作步驟參照六部洗手法。 在流動水下徹底沖洗雙手，擦干，取適量護手液護膚。1.4 外科手消毒1.4.1 指征：實施所有手術前，均應進行外科手消毒；不同意者手術之間、手套破損或手被1.4.2 方法與要求。均應先洗手，后消毒。 洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，指甲長度應不超過指尖。 取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓。清潔雙手時，應注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。 流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。 使用干手物品擦干雙手，前臂和上臂下1/3。 取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓2min-6min，用流動水沖凈雙手、前臂和上

8、臂下 1/3，無菌巾擦干，應用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴手 套。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。1.5 手套的使用戴手套可阻止細菌傳播和防止手部嚴重污染1.5.1 接觸患者的手可能被污染時或接觸患者的黏膜、血液、體液時，應戴清潔手套。1.5.2 工作人員在進行手術操作、護理免疫力低下的患者、進行進入體腔的侵入性操作時都 應戴無菌手套。1.5.3 使用手套注意事項 脫手套后應洗手或消毒手消毒。 手套只能作為手衛生的輔助措施，不能代替洗手。 當診療活動結束或懷疑手套破損時，以及護理不同的患者之間應更換手套并洗手或手消毒。 當護理同一個患者，從接觸污染部位再接觸清潔部位，需要

9、更換手套。 一次性手套只能使用一次，不能清洗后重復使用。2 .消毒藥械管理制度2.1 應指定醫院感染管理專、兼職人員具體負責本院消毒、滅菌藥械購入、存儲和使用的監 督、檢查與指導。2.2 采購部門應根據醫院感染管理專、兼職人員的審核意見進行采購，并按國家規定查驗所 需證件，監督進貨質量。2.3 必須建立并落實消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度。2.4 建立消毒器械使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和消毒效果的定期監測結 果以備查驗。2.5 使用部門應嚴格執行消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥 械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時

10、報告醫院感染 管理專、兼職人員。2.6 禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。3 次性使用無菌醫療用品管理制度3.1 所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使 用無菌醫療用品只能一次性使用。3.2 醫院感染管理專、兼職人員要認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應 用和回收處理的監督檢查職責。3.3 采購的一次性無菌醫療用品的三證即 醫療器械生產許可證 、醫療器械產品注冊證 、 醫療器械經營許可證復印件， 應在醫院感染管理專、兼職人員處備案，建立一次性使用無 菌醫療用品的采購登記制度。3.4 在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，

11、除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄 帳號應與生產企業和經營企業相一致外， 還應查驗每箱（包） 產品的檢驗合格證， 內外包裝 應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識與說明。3.5 應設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰 涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉 變的產品發放到臨床使用。3.6 臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查， 若發現包裝標識不符合標準， 包裝有破損、 超過有效期和產品有不潔等不得使用； 若使用中發生熱原反應、 感染或其它異常情況時， 應 立即停止使用， 并按規定詳細記錄現場情況，

12、必須及時留取樣本送檢， 及時向醫務管理部門 及醫院感染管理專、兼職人員報告。3.7 發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監督管理部門， 不得自行作退、換貨處理。3.8 一次性無菌醫療用品使用后，按國務院醫療廢物管理條例的規定處理。3.9 對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的醫療器械，必 須建立詳細的使用記錄。 記錄必要的產品跟蹤信息， 使產品具有可追溯性。 器材條形碼應貼 在病歷上。4消毒隔離工作制度4.1 普通病房消毒隔離管理要求4.1.1 做到一床一毛巾濕式刷床，一柜一抹布清潔床頭柜；使用后的毛巾和抹布消毒液浸泡 后再清洗、 晾干備用，

13、或清洗后高壓滅菌備用，床刷每日消毒一次。無菌物品與非無菌物品 分開放置，標記明顯。4.1.2 采用濕式打掃室內外衛生。打掃辦公室、病房、配餐室、廁所等清潔衛生工具，要嚴 格分開使用并懸掛。4.1.3 用量器準確配制各種消毒液 ，浸泡各種物品的消毒液按要求更換， 對各種消毒液的濃 度及消毒效果進行定期監測，低于有效濃度立即更換。病室設有專用無菌物品柜，離地面不得少于20cm ,離墻不少于5cm,離天花板不少于50cm。消毒物品標明消毒日期及有效期限，高壓蒸汽滅菌物品在干凈干燥情況下有效期為7天；置于無菌容器中的無菌物品,一經打開,使用時間限于24 小時；無菌包啟用后,如包內物品一次偉用完,應及時

14、按原包裝順序包好,注明開啟日期時間,12小時內有效。4.2 無菌技術操作時嚴格遵守無菌技術操作原則4.2.1 操作前洗手、戴口罩,每操作及護理一人次后用快速手消毒劑進行手衛生消毒。4.2.2 一切接觸患者無菌組織的診療用物均要經滅菌后方可使用。使用一切無菌物品,要先 檢查其滅菌效果及滅菌期限,包裝是否嚴密。4.2.3 取無菌物品時,必須用無菌持物鉗夾取,使用時不得觸及非無菌區,無菌持物鉗若系 干筒保存,使用時間限于 4 小時；若系消毒液罐保存,則每周須消毒 2次,容器與浸泡液同 時更換。4.2.4 注射、治療時應鋪無菌盤,無菌盤鋪好后限用 4小時,抽出的藥液超過 2小時不能再 用；肌肉注射稀釋

15、液開瓶后限用 24 小時；靜脈用稀釋液開瓶后限當班使用 （或 4小時）,瓶 罩同時更換。4.2.5 一切無菌用物及體溫表、壓脈帶、手墊等限一人一份使用。4.3 傳染病患者房間門前備隔離衣及快速手消毒劑。 根據傳染病種類, 分別采取呼吸道隔離、 消化道隔離等, 有隔離標志；傳染病患者的排泄物及用品應進行消毒處理； 患者出院、 死亡 后的床單按要求進行綜末消毒處理。附：監測標準環境分類科室 空氣（cfu/m3 ） 物理表面（cfu/m2 ） 醫務人員手 （ cfu/m2 ）無菌用物使用中的消毒液（ cfu/ml ）I類環境 層流手術室層流病房w 5w5無任何微生物w 100 個n類環境普通手術室、

16、產房、新生兒室、早產兒室、普通保護性隔離室、供應室無菌區、燒傷病房、 重癥監護室、血透室w 200w5w5無任何微生物w 100 個川類環境兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診科、化驗室、各 類普通病房和房間w 500w10w5無任何微生物w 100 個傳染科病房W 500w 15W5無任何微生物W 100 個注：母嬰同室、 兒科病室監測的物體表面、 餐具、醫務人員手不得查出沙門菌及其它致病菌， 消毒后的物品不得檢出病原微生物。5 醫療廢物管理制度5.1 建立醫療廢物管理責任制，設專、兼職人員負責管理。5.2 醫療廢物的暫存場所選址合理，有明顯的警示標識和防鼠、防

17、蚊蠅、防盜等安全措施， 定期消毒，保持環境整潔。5.3 產生醫療廢物的科室，要有專人負責登記、分類收集、暫存、密閉運送。5.4 醫務人員出診后，應將醫療廢物帶回，不得留在出診地點與生活垃圾混放。5.5 醫療廢物按類別分置于專用的包裝物或密閉的容器內，進行交接登記。登記內容包括來 源、種類、重量或數量、交接時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽字等，登記資料至少 保存三年。5.6 收集醫療廢物的容器或收集袋要有統一標識， 銳利廢物和高度污染的醫療廢物按規定分 別放入密閉、防刺、防滲容器或收集袋內。5.7 使用專用運送工具， 將分類分裝的醫療廢物按規定時間、 路線，運送到指定的暫存場所， 不得滲漏、

18、遺撒，污染環境。醫療廢物暫存時間不超過 2 天。5.8 醫療廢物管理人員應進行相關法律和專業知識、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。6銳器傷預防與應急處理發生銳器傷的高危操作包括：套回針套、 擺弄針頭、 分開針頭與注射器， 沒有及時或者就近 丟棄針具等。6.1 銳器傷的預防6.1.1 小心處理利器。6.1.2 注射器使用后切勿復帽，可用單手持針筒挑蓋套上。6.1.3 所有使用過的注射器、輸液器的針頭及頭皮針不作分離，直接放入耐刺的銳器盒。6.1.4 使用更安全的工具及方法，如靜脈采血時使用真空試管并使用防護用具。6.2 銳器傷的應急處理 操作時不慎被患者血液、血制品、體液、組織液污染的利器損傷

19、時，應立即采取相關措施， 防治經血液傳播疾病感染。6.2.1 立即用流動水沖洗傷口 10 分鐘； 在傷口旁從近心端向遠心端輕輕擠壓， 盡可能擠出損 傷傷處的血液。再用流動水和肥皂液進行沖洗。禁止進行傷口的局部擠壓。6.2.2 傷口沖洗后，使用 75%酒精或 0.5%碘伏進行消毒。6.2.3 血液、體液或醫療廢物污染液濺入眼內，馬上反復使用生理鹽水沖洗結膜囊，之后立 即到專科進一步處理。6.2.4 向醫務管理部門、護理部及醫院感染管理專、兼職人員報告，并尋求醫療幫助。6.2.5 協助完成經血液傳播疾病半年內追蹤觀察。6.2.6 受傷醫護人員血液監測流程：暴露源為HBsAg( +),受傷醫務人員為

20、 HBsAg( +)或HBsAb (+ )時，不需注射疫苗或 HBIG; 受傷醫護人員為 HBsAb ()未注射疫苗者，24h內注射HBIG,并按0月、1月、6月注射 疫苗，監測 GOT， GPT， HbsAg， HbcAb 1 年。暴露源為HCVAb (+),受傷醫護人員為 HCVAb()時，經過專家評估后，立即服用預防 性用藥，并進行醫學觀察 1年：刺傷后6周、3個月、6個月、12個月查HVAb、肝功能。 7經血液傳播疾病的職業防護和報告制度7.1 職業防護制度7.1.1 堅持標準預防的原則。在本院內進行的所有操作，都視為可感染性操作。將操作中所 有接觸的血液、體液暴露源均列為潛在危險的傳

21、染源，積極做好職業防護。7.1.2 工作人員上崗著裝符合要求 (工作帽、 白大衣， 必要時戴口罩、 一次性手套、 防護鏡、 防護面罩，穿隔離衣、隔離鞋等) 。完成操作或離開工作區域時應及時摘手套、脫工作服、 工作帽等，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和出本院大門。7.1.3 當皮膚接觸或可能接觸血液、血制品、體液、組織液、黏膜或與可疑被污染的環境直 接接觸時，應戴手套，并使用正確洗手方法。7.1.4 估計有血液、體液噴濺、飛濺至眼、口腔、其他黏膜或身體其他部位的可能時，應戴 護目鏡和防和防滲透性口罩; 估計有大面積血液、 體液飛濺的可能時， 還應當穿戴具有防滲 透性能的隔離衣或者圍裙。7.1.5 凡與血液、體液或感染性材料接觸后的設施、設備、環境等均應盡快消毒。7.1.6 禁止在可能存在血液暴露的工作場所進食，不得將食物及飲料放在放置感染性材料的 冰箱內。7.1.7 規范操作行為，禁止易引起銳器傷的高危動作。禁止將利器端直接傳遞給他人;禁止 將使用過的一次性注射器針頭套回針頭帽; 禁止對使用過的一次性注射器進行手工毀形; 在 工作場所不得用手直接拾取破碎的玻璃器皿。7.1.8 操作時或操作后，盡快將使用過的暴露源丟棄在專用醫療廢物分類收集箱中，將銳器 物放入符合國家標準的