1、（資料性附錄）xx 市設置戶外廣告設施（含牌匾）行政許可申請書及填寫說明xx 市設置戶外廣告設施（含牌匾）行政許可申請書應填寫申應填寫申請應填寫申請單名稱請單位名聯系人單位聯系人聯 系 電位聯系人的電稱姓名話話申請單位地址應填寫申請單位地址營 業執 照代碼應填寫設應填寫設計應填寫設計單名稱計單位名聯系人單位聯系人聯 系 電位聯系人的電設計單位稱姓名話話地址應填寫設計單位地址應填寫施應填寫施工應填寫施工單名稱工單位名聯系人單位聯系人聯 系 電施工單位位聯系人的電稱姓名話話地址應填寫施工單位地址經營性公益性（應按照發布內容在對應方框中勾選）設 置 地應填寫擬設置廣告設施設 置 規應填寫擬設置廣告設

2、施的設廣點的地點格置規格設 施 形應填寫擬設置廣告設施材 質 結應填寫擬設置廣告設施的材告式的設置形式構質結構設設 置 數應填寫擬設置廣告設施光 源 形應填寫擬設置廣告設施的光施量的數量式源形式，如內光源申設 置 期自年月日至年月日 （應填寫廣告設施的設請限置期限）事牌 匾 名應填寫擬設置牌匾的名設 置 規項稱，應與營業執照名稱應填寫擬設置牌匾的規格稱格一致牌設 施 形應填寫擬設置牌匾的的材 質 結應填寫擬設置牌匾的材質結匾式設置形式構構設設 置 數應填寫擬設置牌匾的數光 源 形應填寫擬設置牌匾的光源形施量量式式，如內光源設 置 期自年月日至年月日（應填寫牌匾的設置期限限）第一聯申請人留存1

3、/ 3如需要標注商標的，須提供商標注冊證或者商標使用授權書；申產權證明（涉及租賃關系的，提供租賃合同）；請與產權人簽訂的同意設置戶外廣告設施的書面協議；人擬設置戶外廣告設施的平面位置圖及原貌彩色照片兩張（規格：2xx 287 應 A4 紙）；提計算機繪制的戶外廣告設施彩色效果圖晝、夜各兩張（規格：2xx 287 A4交紙）；的涉及影響法定相鄰關系的，還應當提交相鄰人同意設置的書面協議（簽字、加蓋材公章或者印章） ；料新建建（構）筑物及其他設施設置戶外廣告的，還應當提供規劃預留戶外廣告設施（牌匾除外）的設計圖紙。申申請人應在此處簽章請申請人簽名：申請單位:（加蓋公章）人年 月 日年 月 日備 1

4、、戶外廣告設施的結構設計圖須由具備相關建筑設計資質的單位進行設計；注 2、戶外廣告設施施工須由具備相關建筑安裝施工資質的單位實施。注：此表一式二份，申請人、受理機關各一份，涂改無效。市市容園林委監制xx 市設置戶外廣告設施（含牌匾）行政許可申請書應填寫申應填寫申請應填寫申請單名稱請單位名聯系人單位聯系人聯 系 電位聯系人的電稱姓名話話申請單位地址應填寫申請單位地址營 業執 照應填寫營業執照代碼代碼應填寫設應填寫設計應填寫設計單名稱計單位名聯系人單位聯系人聯 系 電設計單位位聯系人的電稱姓名話話地址應填寫設計單位地址應填寫施應填寫施工應填寫施工單名稱工單位名聯系人單位聯系人聯 系 電施工單位位聯

5、系人的電稱姓名話話地址應填寫施工單位地址經營性公益性（應按照發布內容在對應方框中勾選）設 置 地應填寫擬設置廣告設施設 置 規應填寫擬設置廣告設施的設申廣點的地點格置規格請告設 施 形應填寫擬設置廣告設施材 質 結應填寫擬設置廣告設施的材事設式的設置形式構質結構項施設 置 數應填寫擬設置廣告設施光 源 形應填寫擬設置廣告設施的光量的數量式源形式，如內光源設 置 期自年月日至年月日 （應填寫廣告設施的設第二聯受理機關存檔2 / 3限置期限）應填寫擬設置牌匾的名牌 匾 名稱，應與營業執照名稱稱一致牌設 施 形應填寫擬設置牌匾的的匾式設置形式設設 置 數應填寫擬設置牌匾的數施量量設 置 期自年月日至

6、設 置 規應填寫擬設置牌匾的規格格材 質 結應填寫擬設置牌匾的材質結構構光 源 形應填寫擬設置牌匾的光源形式式，如內光源年月日（應填寫牌匾的設置期限限）如需要標注商標的，須提供商標注冊證或者商標使用授權書；申產權證明（涉及租賃關系的，提供租賃合同）；請與產權人簽訂的同意設置戶外廣告設施的書面協議；人擬設置戶外廣告設施的平面位置圖及原貌彩色照片兩張（規格：2xx 287 應 A4 紙）；提計算機繪制的戶外廣告設施彩色效果圖晝、夜各兩張（規格：2xx 287 A4交紙）；的涉及影響法定相鄰關系的，還應當提交相鄰人同意設置的書面協議（簽字、加蓋材公章或者印章） ；料新建建（構）筑物及其他設施設置戶外廣告的，還應當提供規劃預留戶外廣告設施（牌匾除外）的設計圖紙。申申請人應在此處簽章請申請人簽名：申請單位:（加蓋公章）人年 月 日年 月 日備 1、戶外廣告設