1、精選優質文檔-傾情為你奉上教 學 查 房床 號：46 姓名：馬成扣 性別：男 年齡： 55歲 住院號：查房日期：2016-06-29主 持 人：劉磊主任醫師記 錄 人：管翔參加人員：時金昭，李帆，陳瀟遠，趙瑞苓，紀婷婷，孔君，管翔，郭開焱 內 容： 劉磊主任醫師：現在請同學匯報下病史 管翔實習醫師：患者馬成扣，男55歲，江蘇淮安市人，因“右上腹痛4天”入院，患者4天前無明顯誘因出現右上腹痛，較劇烈，無兼備放射痛，無寒戰高熱，無惡心嘔吐，于外院查彩超示膽囊壁水腫，膽囊結石，膽囊息肉，給予對癥治療后腹痛好轉（具體不詳），今來我愿查彩超，示膽囊炎性沉積物，為求進一步診治入我院，門診以“膽囊結石伴炎癥

2、”收入院，病程中午肩部放射痛，無寒戰高熱，無惡心嘔吐，飲食睡眠可，大小便無異常，平素身體健康。 劉磊主任醫師：現在分析下這是例什么病例呢？ 時金昭住院醫師：初步診斷：膽囊結石伴膽囊炎。依據：1 因“右上腹疼痛4天入院”；2 腹軟，右上腹壓痛，無反跳痛，無肌衛，未及異常包塊，肝脾肋下未及，Murphys征陰性，全腹叩診鼓音，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約4次每分鐘；3 彩超示膽囊壁水腫，膽囊結石，膽囊息肉，給予對癥治療癥狀明顯好轉。 劉磊主任醫師：我們今天就這個病例來討論下膽囊結石這一疾病的相關知識，膽囊結石的病因有哪些呢？ 趙瑞苓實習醫師：膽結石其形成的原因比較復雜，、膽汁排出減緩和

3、膽固醇等代謝失常，可促使膽石形成。而、膽道感染、肝硬變等疾病，比較肥胖的中年以上的人、胃切除術后等，均可繼發膽結石。且隨著年齡的增長，發病率呈進行性上升趨勢。 劉磊主任醫師：那么該病臨床表現具體有哪些？ 管翔實習醫師：大多數病人無癥狀，僅在體檢、手術和尸解時發現，稱為靜止性膽囊結石。少數病人的膽囊結石的典型癥狀為膽絞痛，表現為急性或慢性膽囊炎。主要臨床表現如下：1.膽絞痛，病人常在飽餐、進食油膩食物后或睡眠中體位改變時，由于膽囊收縮或結石移位加上迷走神經興奮，結石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內壓力升高，膽囊強力收縮而引起絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發性，或者持續疼痛陣發性加

4、劇，可向右肩胛部和背部放射，可伴惡心、嘔吐。部分病人因痛劇而不能準確說出疼痛部位。首次膽絞痛出現后，約70%的病人一年內會復發。2.上腹隱痛，多數病人僅在進食過量、吃高脂食物、工作緊張或休息不好時感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，易被誤診為“胃病”。3.膽囊積液，膽囊結石長期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時，膽囊黏膜吸收膽汁中的膽色素。分泌黏液性物質，形成膽囊積液。積液呈透明無色，又稱為白膽汁。4Mirizzi綜合征Mirizzi綜合征是特殊類型的膽囊結石，由于膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低，持續嵌頓于膽囊頸部的和較大的膽囊管結石壓迫肝總管，引起肝總管狹

5、窄，反復的炎癥發作更導致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失、結石部分或全部堵塞肝總管而引起。臨床表現為反復發作膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。膽道影像學檢查可見膽囊或增大、肝總管擴張、膽總管正常。 劉磊主任醫師：膽囊結石除了管翔同學的陳述還有些其他癥狀如（1）很少引起黃疸，較輕；（2）小結石可通過膽囊管進入膽總管內成為膽總管結石；（3）膽總管的結石通過Oddi括約肌嵌頓于壺腹部導致胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎；（4）因結石壓迫引起膽囊炎癥并慢性穿孔，可造成膽囊十二指腸瘺或膽囊結腸瘺，大的結石通過瘺管進入腸道引起腸梗阻稱為膽石性腸梗阻；（5）結石及長期的炎癥刺激可誘發膽囊癌。其診斷標方法有誰了解嗎？ 紀婷

6、婷實習醫師：1、B超檢查是膽結石的檢查的第一個方面，該項檢查具有方便、無創傷、診斷準確性高的優點，不論事急性發作還是間歇期都是膽石癥的首選檢查方法。特別是膽囊結石準確率高，診斷準確率可達100%，是臨床首選，尤其是對于老年人和重癥患者，可以在床邊施行。肝總管結石及膽總管結石也多能在超聲檢查中發現，但是膽總管下段結石位于十二指腸后，受胃腸腔內氣體干擾而難以顯示。肝內膽管結石可因肝內血管壁鈣化等因素影響出現假陽性或結石太小缺乏與膽汁對比而出現假陰性。2、CT MRI檢查是膽結石的檢查的第二個方面,B超診斷膽囊結石的敏感性比CT高，具有典型的征象，因此膽結石一般不選擇CT檢查。當高度懷疑膽總管結石或

7、肝內膽管結石，或者原因不明的肝內外膽管梗阻，經B超檢查又不能明確診斷者可行CT檢查，CT檢查可以明確膽管梗阻的部位和原因，不受氣體干擾，是臨床上確定梗阻性黃疸病因的重要檢查方法，其準確率達87%98%。 劉磊主任醫師：臨床診斷不光要依據癥狀、體征和實驗室檢查，還要根據影像學的檢查才可確診，約有 10%-15%的病人結石含鈣量超過10%，這時腹部X線也可以看見，有助確診，側位照片可與右腎結石區別。現在我們診斷完畢了就該看看怎么對癥下藥了，對于膽囊結石的治療同學們知道多少呢？ 陳瀟遠實習醫師：首選腹腔鏡膽囊切除治療，比經典的開腹膽囊切除損傷小，療效確切。無腹腔鏡條件可作小切口膽囊切除。無癥狀的膽囊

8、結石一般不需積極手術治療，可觀察和隨診，但下列情況應考慮行手術治療：1）結石直徑3cm；2）合并需要開腹的手術；（3）伴有膽囊息肉>1cm；（4）膽囊壁增厚；（5）膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；（6）兒童膽囊結石；（7）合并糖尿病；（8）有心肺功能障礙；（9）邊遠或交通不發達地區、野外工作人員；（10）發現膽囊結石10年以上。 劉磊主任醫師：在這里要強調的是，行膽囊切除術時有些情況下是要行膽總管探查術的，哪位同學可以給我們講下探查指征？ 李帆實習醫師：（1）術前病史、臨床表現或影像檢查證實或高度懷疑膽總管有梗阻，包括有梗阻性黃疸，膽總管結石，反復發作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。（2）術中證實膽總管有

9、病變，如術中膽道造影證實或捫及膽總管內有結石、蛔蟲、腫塊。（3）膽囊結石小，有可能通過膽囊管進入膽總管。為避免盲目的膽道探查和不必要的并發癥，術中可行膽道造影或膽道鏡檢查。膽總管探查后一般需作T管引流，有一定的并發癥。 劉磊主任醫師：說的很不錯，補充一下: 膽總管擴張直徑超過1cm，膽管壁明顯增厚，發現或胰頭腫物。膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒時同樣需要行膽總管探查術的。 郭開焱實習醫師：通過這節課學習我們對膽囊結石有了更深刻和生動的認識，在實踐和課本的結合中對疾病有了系統的了解。 劉磊主任醫師：我們不僅要認識會治療膽囊結石，更得學會去預防它，這才是最重要的，我們應做到下列幾點：1、保持樂觀開朗，心情舒暢。樂觀情緒是預防膽石病首要因素，任何不良情緒都會引起膽固醇代謝失調，導致結石形成或復發。2、合理飲食有規律。有規律的進食是預防結石的最好方法，因為未進食時膽囊中充滿了膽汁，膽囊粘膜吸收水分使膽汁變濃，膽汁的粘稠度亦增加，終于形成膽泥。3、戒酒，少吃肥膩食物。要少酒、少高脂肪食物，適度營養并適當限制飲食中脂肪和膽固醇的含量。4、多喝水。每天5-8杯，不渴也要喝，使膽紅素從尿中排出。日常生活中以茶為飲品除預防和改善結石外還能調節人體機理平衡，增強人體抵抗力，極大的降低疾病的復發率。溶石排石，清熱利尿的作用，像金錢草、碟清草、蒲公英、金銀花等。5、多運動鍛煉。每天