1、ACOG婦產(chǎn)科臨床指南-婦科手術(shù)預(yù)防性抗生素的應(yīng)用摘要手術(shù)切口部位的感染仍然是最常見的外科手術(shù)并發(fā)癥。大約5%的手術(shù)患者會發(fā)生外科手術(shù)部位的感染而導(dǎo)致住院時間延長和手術(shù)風險增高。感染控制措施的一大進展之一就是預(yù)防性抗生素的應(yīng)用。然而，依據(jù)患者的個體化原則，不加區(qū)別的應(yīng)用抗生素與耐藥菌的產(chǎn)生相關(guān)。因此，把握預(yù)防性應(yīng)用抗生素指征及時間，對臨床醫(yī)生來說相當重要。本文目的是綜述預(yù)防手術(shù)切口部位感染的證據(jù)和婦科手術(shù)抗生素正確預(yù)防性應(yīng)用。背景婦科感染的病理生理學和微生物學隨著手術(shù)部位污染細菌的數(shù)目和毒力的增強，術(shù)后感染的風險增高。手術(shù)和外源性物質(zhì)的使用，例如縫線，進一步的增加感染的風險。同時，宿主全身或局

2、部的免疫機制抑制增加了細菌種植和感染幾率。組織內(nèi)的抗生素提供了一個增強宿主自然免疫保護功能的手段。細菌的耐藥機制可能通過使微生物逃避預(yù)防性應(yīng)用的抗生素而導(dǎo)致手術(shù)部位感染的發(fā)生。大部分手術(shù)部位感染的病原體來源于患者皮膚或陰道的內(nèi)源性菌群。當皮膚切開的時候，暴露的組織就存在內(nèi)源性感染的風險。這些微生物通常包括需氧的革蘭氏陽性球菌（如葡萄球菌），當切口靠近會陰或腹股溝時，也可能包括糞便菌叢（如厭氧的細菌和革蘭氏陰性需氧菌）。當手術(shù)時打開陰道，手術(shù)部位暴露于厭氧和需氧的多種微生物菌群中。按照手術(shù)切口分類系統(tǒng)，（Surgical Wound Classification system)這些手術(shù)被劃分為清

3、潔-污染切口（見下表）。由于復(fù)雜的陰道菌群的改變而導(dǎo)致潛在的厭氧病原菌濃度升高，與子宮切除術(shù)后殘端蜂窩組織炎發(fā)生的風險相關(guān)。這些微生物也可能在手術(shù)時向腹部切口處擴散。而且，皮膚微生物（表皮葡萄球菌和金黃色釀膿葡萄球菌）能導(dǎo)致腹部切口感染。婦科手術(shù)操作，例如腹腔鏡或開腹手術(shù)，術(shù)后的感染往往是由于皮膚細菌的污染而并非來自陰道的細菌遷徙感染所致。可能損傷宮頸內(nèi)口的手術(shù)操作如子宮輸卵管碘油造影，宮腔聲學造影、宮內(nèi)節(jié)育器放置、子宮內(nèi)膜活檢、輸卵管染色素通液法和診斷性刮宮術(shù)，都可能導(dǎo)致陰道上段和宮頸內(nèi)口才能發(fā)現(xiàn)的微生物在子宮內(nèi)膜和輸卵管的種植。然而，術(shù)后感染卻很少發(fā)生，且常傾向于發(fā)生在有盆腔感染病史或手術(shù)

4、時發(fā)現(xiàn)既往有盆腔炎的患者（例如，輸卵管積水）。當選擇預(yù)防性抗生素或治療術(shù)后感染時，不論是子宮內(nèi)膜炎或是盆腔感染性疾病，都應(yīng)該考慮到多種微生物感染的特性。 外科手術(shù)切口分類系統(tǒng)類/清潔切口：手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入消化道、生殖道和未感染的泌尿道。另外，清潔切口最初處于閉合狀態(tài)，如果需要，采用閉式引流方式。類/清潔-污染切口：手術(shù)進入消化道、生殖道、或泌尿系統(tǒng)但無明顯污染。特殊的是，如果未發(fā)生感染或無菌技術(shù)無缺陷的闌尾和陰道的手術(shù)也劃分在此類中。類/污染切口：無菌技術(shù)有重大缺陷或有來自胃腸道的內(nèi)容物滲漏，或進入急性炎癥但未化膿區(qū)域的切口。類/污染-感染切口：手術(shù)位于已有臨床感染或臟器穿孔

5、的部位，表明導(dǎo)致術(shù)后感染的微生物在術(shù)前手術(shù)區(qū)域就存在。 預(yù)防性抗微生物理論最新的無菌技術(shù)應(yīng)用與外科手術(shù)部位感染的大幅度下降相關(guān)，但是手術(shù)部位的細菌污染是不可避免的。定居的細菌和預(yù)防性應(yīng)用的抗生素在機體內(nèi)的相互博弈是決定手術(shù)部位是否感染的最大因素。全身應(yīng)用預(yù)防性抗生素是建立在宿主組織內(nèi)的抗生素能夠增強宿主自然免疫防御機制的理念上，從而幫助殺滅種植于傷口上的細菌。在此過程中，由于只有一個很窄的有效的抗微生物時間窗，因此需要在細菌入侵前的很短或入侵時就應(yīng)用抗生素（如剛切開切口或剛進行陰道操作時，或臍帶鉗夾即刻）。延遲使用3-4小時會導(dǎo)致預(yù)防性抗生素使用失效。麻醉誘導(dǎo)的過程給我們提供了一個方

6、便的時間（在切開切口一個小時之內(nèi)）開始婦科大手術(shù)預(yù)防性抗生素的應(yīng)用。數(shù)據(jù)表明，對于長時間的婦科手術(shù)，為了保持整個手術(shù)過程中機體內(nèi)足夠的藥物水平，應(yīng)該每隔藥物半衰期的一到兩倍時間間隔，再次給予一劑。頭孢唑林，建議在接近持續(xù)3小時的手術(shù)應(yīng)該再次給予一劑。手術(shù)失血量增加（超過1500毫升）時，應(yīng)再次使用預(yù)防性抗生素。非上述情況之外，其他情況既不需要在手術(shù)前幾天使用預(yù)防性抗生素，也沒有指征術(shù)后繼續(xù)使用。預(yù)防性抗生素的應(yīng)用系術(shù)時患者呈非感染的狀態(tài)，因此，除了前面提到的情況外，不需要重復(fù)使用抗生素。如果患者的手術(shù)具有很高的感染風險，應(yīng)該考慮使用治療性抗生素。藥理學和藥效學頭孢菌素作為大多數(shù)手術(shù)的選擇藥物是

7、因為他們具有廣泛的抗菌譜和低過敏反應(yīng)和副作用。頭孢唑林是最常用的藥物因其合理的且較長的半衰期和低廉的價格。大多數(shù)的臨床研究表明它和其他的頭孢菌素相似，對清潔-污染切口如子宮切除術(shù)，在體外抗厭氧菌活性提高。表一列出了手術(shù)中抗生素的使用方案。肥胖患者預(yù)防性抗生素的劑量應(yīng)該增加。這篇文章中肥胖定義為體重指數(shù)超過35或者體重超過100公斤（220磅）.一項研究表明肥胖患者血液和組織內(nèi)的頭孢唑林水平于低同其他對照患者（體重指數(shù)224）。標準的單次頭孢唑林的劑量應(yīng)該從1g增加到2g.抗生素的副反應(yīng)副作用包括過敏反應(yīng)，從輕微的皮疹到嚴重的過敏性休克程度不等。過敏性休克少見，但可直接最危患者生命。據(jù)報道，由于

8、青霉素引起的過敏性休克在治療過程中發(fā)生率為0.2%，致命性危險發(fā)生率為0.0001%。即使頭孢菌素會導(dǎo)致胃腸道難辨梭狀芽孢桿菌的生長，偽膜性腸炎在預(yù)防性抗生素的使用過程中并不常見。然而，醫(yī)院總的與抗生素相關(guān)的腹瀉發(fā)生率約為3.2%-29%。幾乎15%的接受-內(nèi)酰胺酶抗生素治療的住院患者發(fā)生腹瀉，接受克林霉素治療的患者腹瀉發(fā)生率為10%-25%。影響疾病發(fā)生和嚴重程度的易感宿主因素和環(huán)境因素包括高齡，相關(guān)疾病，近期手術(shù)和近期使用的改變腸動力的藥物。誘導(dǎo)細菌耐藥性的產(chǎn)生可能是預(yù)防性抗生素延長使用的結(jié)局。因此，不推薦重復(fù)使用預(yù)防性抗生素。1. 最佳的應(yīng)用預(yù)防性抗生素的時間是麻醉剛剛開始誘導(dǎo)

9、之前2. 可供選擇的藥物包括頭孢替坦、頭孢西丁、頭孢呋辛、氨芐西林舒巴坦3. 2g劑量推薦用在體重指數(shù)超過35或體重超過100公斤（220鎊）4. 有青霉素速發(fā)型超敏反應(yīng)婦女抗生素的選擇5. 環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星6. 如果既往有盆腔炎的病史或術(shù)中發(fā)現(xiàn)有輸卵管擴張的患者；對于沒有輸卵管擴張的患者，沒有預(yù)防的指征。臨床思考和建議：以下情況下，恰當?shù)念A(yù)防性抗生素治療方案是什么？當選擇一個預(yù)防性抗生素藥物時，應(yīng)該考慮如下因素。藥物選擇必須1）低毒性2）其安全性得到公認3）不被常規(guī)用于治療感染4）其抗菌譜包含最有可能引起感染的微生物；5）手術(shù)過

10、程中，相關(guān)組織內(nèi)能夠達到有效濃度，6）能夠短時間內(nèi)進入患者體內(nèi)7)給藥途徑采取有效的方式以確保在手術(shù)即時達到手術(shù)部位子宮切除術(shù)經(jīng)陰道或經(jīng)腹子宮切除的患者應(yīng)接受單劑預(yù)防性抗菌素。近期的研究報道顯示多達一半的接受子宮切除的婦女使用不正確時間的預(yù)防性用藥或沒有使用預(yù)防性抗菌素。超過30個以上的前瞻性隨機臨床試驗和兩個薈萃分析表明預(yù)防性抗生素充分降低了術(shù)后感染率，減少了術(shù)后住院時間。大多數(shù)研究顯示了沒有特別的優(yōu)于其他藥物的抗菌素。盡管尚無針對腹腔鏡輔助下子宮切除術(shù)、腹腔鏡下子宮次全或全切術(shù)的研究，但是在這些操作中，預(yù)防性抗菌素的使用看起來仍是合理的。腹腔鏡手術(shù)預(yù)后的安全性和有效性，證實這些患者接受預(yù)防

11、性抗菌素是合理的。細菌性陰道病是子宮切除術(shù)后感染的一個公認的高危因素。細菌性陰道病患者術(shù)前和術(shù)后采用甲硝唑的治療至少4天，且在手術(shù)前立即開始，能夠降低異常菌群婦女的陰道殘端感染發(fā)生。腹腔鏡和剖腹手術(shù)沒有資料推薦預(yù)防性抗生素用于未累及陰道和腸道的清潔手術(shù)。一項安慰劑對照隨機臨床試驗未顯示出頭孢菌素預(yù)防性用于進行腹腔鏡手術(shù)婦女的益處。預(yù)防性抗菌素不推薦用于進行診斷性腹腔鏡手術(shù)或剖腹探查術(shù)。子宮輸卵管碘油造影，輸卵管染色素通液法，宮腔聲學造影和宮腔鏡手術(shù)子宮輸卵管碘油造影是一個常見的評價不孕夫婦輸卵管性不孕的手術(shù)操作。這些患者HSG術(shù)后的盆腔炎并不常見，但是可能存在潛在的嚴重并發(fā)癥。對于在HSG時有

12、輸卵管擴張的婦女有較高的發(fā)生術(shù)后盆腔炎的發(fā)生率（11%）。在進行HSG前，應(yīng)該考慮是否存在下生殖道衣原體感染的可能性。一個回顧性的綜述中，調(diào)查者觀察到無輸卵管擴張的患者中，無HSG術(shù)后盆腔炎的發(fā)生。（0/398）無盆腔感染史的患者，HSG可以不使用預(yù)防性抗菌素。如果HSG證實輸卵管擴張，采用多西環(huán)素100mg，每天2次，共5天，能降低HSG后盆腔炎的發(fā)生。對有盆腔炎史的患者，多西環(huán)素應(yīng)該在手術(shù)前使用，如果發(fā)現(xiàn)輸卵管擴張則術(shù)后持續(xù)使用。因為診斷性腹腔鏡手術(shù)下的輸卵管通液同HSG是相似的，如果發(fā)現(xiàn)異常輸卵管則多西環(huán)素的推薦使用也相同。然而，目前尚無資料來支持這種推薦方案。對于考慮存在活動性盆腔感染

13、的婦女（急性盆腔炎），不論HSG還是輸卵管染色素通液法等操作均不能進行。對于進行宮腔聲學造影的婦女，尚無我們可供建立預(yù)防性抗生素推薦方案的數(shù)據(jù)，但是報道的術(shù)后感染發(fā)生率微乎其微（在一項研究中0/300）。預(yù)防性抗生素使用與否應(yīng)該建立在患者自身患PID的風險上；不推薦常規(guī)使用預(yù)防性抗生素。宮腔鏡術(shù)后感染不常見，估計發(fā)生率在0.18%-1.5%。一個包括2116例宮腔鏡手術(shù)的前瞻性研究（782例子宮肌瘤切除、422例子宮內(nèi)膜息肉摘除、623例子宮內(nèi)膜切除、90例子宮縱膈切除、199例子宮粘連分離術(shù)）均未使用預(yù)防性抗生素。術(shù)后僅有18例（0.85%）子宮內(nèi)膜炎出現(xiàn)。一個前瞻性研究評價了采用阿莫西林克

14、拉維酸鉀預(yù)防宮腔鏡子宮內(nèi)膜激光消融術(shù)和子宮內(nèi)膜切除術(shù)后的菌血癥，結(jié)果顯示無效。盡管使用抗菌素組菌血癥的發(fā)生率小于安慰劑組（2% vs16%），大多數(shù)分離出的微生物的臨床意義不明確（厭氧葡萄球菌），推測可能由污染所致。在接受預(yù)防性抗菌素組中，術(shù)后發(fā)熱翻倍。兩組術(shù)后發(fā)生感染需要使用抗生素治療之間沒有明顯的差異，11.4%的安慰劑組患者需要使用抗生素，而預(yù)防組為9%。其他的回顧性病例分析評估了子宮內(nèi)膜消融術(shù)，報道了相似的低感染率。一項568人未使用預(yù)防性抗生素治療的系列研究中，只有1例發(fā)生子宮內(nèi)膜炎（0.18%）。在第二個600人的研究中，兩人（0.3%）發(fā)生輕微的盆腔感染，其中一人接受了預(yù)防性抗生

15、素（1/495）,另一人未接受預(yù)防性用藥（1/105）。然而，在200名進行宮腔鏡手術(shù)而未使用預(yù)防性抗生素的婦女的隊列中，調(diào)查者報道有3例嚴重的盆腔感染，盡管這三人既往都有盆腔炎病史。普通人群中進行操作存在低感染風險，并且缺乏有效性的證據(jù)，因此不推薦常規(guī)使用預(yù)防性抗生素。然而，其他的經(jīng)宮頸的操作，例如子宮輸卵管碘油造影、輸卵管染色素通液法、宮腔聲學造影等，對于有盆腔炎病史或在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管受損的患者應(yīng)該考慮使用預(yù)防性抗生素。宮內(nèi)節(jié)育器和子宮內(nèi)膜活檢宮內(nèi)節(jié)育器具有高效的避孕效果，但是它的潛在感染風險也限制了其使用。與IUD相關(guān)的感染風險絕大多數(shù)發(fā)生在放置后的最初幾周或幾個月內(nèi)，表明了放置時引起

16、的宮腔污染是感染的發(fā)病機制而不是宮內(nèi)節(jié)育器或尾絲本身。有四個采用多西環(huán)素或阿奇霉素作為預(yù)防性抗生素的隨機臨床研究正在進行了之中。不論使用預(yù)防性抗生素與否，盆腔感染性疾病的發(fā)生都不常見，因此在放置IUD時，預(yù)防性抗生素的使用是沒有指征的。一協(xié)作組織研究得出結(jié)論，IUD放置時不論多西環(huán)素或阿奇霉素，所得到的益處都很少。但當聯(lián)合其他四項研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)與IUD放置相關(guān)的感染率有所上升。在美國進行的試驗中，所有的患者都進行了淋球菌和衣原體的篩查，陽性結(jié)果的患者被排除在研究之外。因為所得數(shù)據(jù)有限，所以在放置IUD時進行性傳播疾病篩查的衛(wèi)生經(jīng)濟學尚不清楚。在美國進行的一個僅有的隨機對照試驗得出結(jié)論，對于IU

17、D放置前進行了性傳播疾病篩查的婦女，預(yù)防性抗生素并沒有益處。子宮內(nèi)膜活檢術(shù)后感染的發(fā)生目前尚無數(shù)據(jù)。其發(fā)生率假定是微不足道的，因此推薦不使用預(yù)防性抗生素。手術(shù)流產(chǎn)15個隨機臨床試驗有11個支持在選擇性墮胎的吸引刮宮術(shù)時采用預(yù)防性抗生素。一個由11個安慰劑做對照的雙盲臨床試驗的薈萃分析顯示，接受抗生素治療的婦女流產(chǎn)術(shù)后發(fā)生上生殖道感染與接受安慰劑的婦女相比，總的相對風險（RR）為0.58（95% CI）。高風險婦女中，術(shù)前有盆腔炎病史者總的RR為0.56；流產(chǎn)時支原體培養(yǎng)陽性者總的RR為0.38。低風險婦女中，無既往盆腔炎病史者總的RR為0.65；支原體培養(yǎng)陰性者，RR為0.63。流產(chǎn)的圍手術(shù)期

18、給予抗生素，如果不考慮它本身的風險，則能夠降低總的42%感染的發(fā)生，因此證實了這些婦女預(yù)防性抗生素使用的有效性。稽留流產(chǎn)進行吸刮術(shù)發(fā)生感染的風險同選擇性墮胎相似。因此，盡管缺乏數(shù)據(jù)支持，對稽留流產(chǎn)也應(yīng)該使用預(yù)防性抗生素。最佳的抗生素和藥物劑量尚不明確。四環(huán)素類和硝基咪唑類給予流產(chǎn)后盆腔炎顯著的保護作用。一個薈萃分析顯示，最有效的和最便宜的藥物之一是多西環(huán)素，人流前一小時100mg口服，隨后手術(shù)后200mg口服。據(jù)估計，門診治療一例單純流產(chǎn)后引起的盆腔炎的花費遠遠超過多西環(huán)素預(yù)防性用藥的費用。一個前瞻性的隨機試驗顯示在治療不全流產(chǎn)前預(yù)防性用藥沒有益處。術(shù)前腸道準備由于既往手術(shù)史或炎癥，例如盆腔炎

19、或子宮內(nèi)膜異位癥，而導(dǎo)致的盆腔粘連使婦科手術(shù)偶爾也會發(fā)生小腸和大腸損傷的風險。對于進行選擇性腸道手術(shù)的患者，考慮使用有效的胃腸外抗生素預(yù)防感染是合理的。沒有證據(jù)表明機械性的腸道準備進一步降低了感染的風險。機械性腸道準備的同時加入口服抗生素，與惡心、嘔吐和腹部疼痛增加有關(guān)，對于預(yù)防術(shù)后感染沒有益處，因此不推薦使用。8個隨機臨床試驗證實了不論先前是否進行伴或不伴口服抗生素的腸道準備，術(shù)前胃腸外的預(yù)防性抗生素都是有效的，能夠降低術(shù)后感染發(fā)生的風險，例如傷口和腹部內(nèi)感染的風險。目前尚不確定是否有優(yōu)于其他的藥物，但是廣譜的頭孢菌素如頭孢西丁常常被使用。一個近期的研究顯示厄他培南對進行選擇性結(jié)直腸手術(shù)的患

20、者在防止外科手術(shù)部位感染方面優(yōu)于頭孢替坦，但是可能與升高艱難梭狀芽胞桿菌感染的風險相關(guān)。心內(nèi)膜炎的預(yù)防美國心臟協(xié)會關(guān)于預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的指南在2007年進行修訂。在對相關(guān)文獻進行分析后，美國心臟協(xié)會不再推薦僅僅為了預(yù)防心內(nèi)膜炎而對進行泌尿生殖道或胃腸道手術(shù)的患者使用抗生素。這包括進行子宮切除術(shù)的患者。婦科泌尿手術(shù)一些研究表明預(yù)防性抗生素用于由于尿動力學檢查所致的尿道感染方面無效。一項研究證實在進行尿動力學測試后45名婦女中有2名（4%）未給予抗生素發(fā)生了術(shù)后尿培養(yǎng)陽性，與之相比，測試后3天每天給予呋喃妥因50mg每天3次，51名婦女無一例感染。第二項研究證實尿動力測定后的49名婦女中有10名

21、（18.9%）未給予預(yù)防性抗生素者尿培養(yǎng)陽性，接受了預(yù)防性治療的4名婦女（8.9%）尿培養(yǎng)陽性。兩項研究之間差異相比沒有顯著性。因為尚無研究關(guān)于“癥狀性感染”或術(shù)后菌尿癥的微生物學的報道，這個部位可能由于非尿路致病菌污染所致。然而，在發(fā)生無癥狀菌尿的婦女中，進行尿動力學測定時大約8%有菌尿。因為菌尿和尿路感染能夠引起逼尿肌的不穩(wěn)定性，推薦采用尿培養(yǎng)或尿液分析或兩者進行預(yù)測。陽性結(jié)果患者應(yīng)給予抗生素治療。尿路感染在一次膀胱插管后的發(fā)生率據(jù)報道大約為2%。尚無隨機試驗用來對比預(yù)防性抗生素和安慰劑以試圖進一步降低尿路感染的發(fā)生率。目前尚無成人的資料，但是有個隨機臨床試驗表明尚未批準對進行清潔的間歇性

22、插管的兒童使用預(yù)防性抗生素。實際上，泌尿道感染的發(fā)生率在持續(xù)使用抗生素的患者顯著升高。因此，對于膀胱插管者，由于感染率較低，因此并沒有使用預(yù)防性抗生素的指征。進行陰道前后壁修補手術(shù)的患者，不論是否行子宮切除，都是預(yù)防性抗生素的適應(yīng)癥。陰道上皮切開時，按照外科手術(shù)分類上被劃為清潔-污染手術(shù)切口。目前尚無關(guān)于此前瞻性研究。盡管缺乏隨機對照研究，在這些研究中，預(yù)防性抗生素還是被常規(guī)使用在包括經(jīng)陰道放置補片等的有效性的研究中。進行泌尿婦科手術(shù)的患者經(jīng)常在出院時需要留置尿管。有限的證據(jù)表明接受環(huán)丙沙星200mg，從術(shù)后2天直至尿管拔出能減少菌尿或其他感染體征例如膿尿或從手術(shù)病人術(shù)后至少24小時的膀胱引流

23、中分離出革蘭氏陰性菌。對于泌尿婦科手術(shù)后留置尿管出院的病人應(yīng)該每天使用抗生素。一個隨機試驗顯示，泌尿婦科術(shù)后，放置多達6周的恥骨上造瘺管的患者使用預(yù)防性抗生素可減少42%的尿道感染。對青霉素過敏的患者應(yīng)該用哪種抗生素？青霉素的過敏反應(yīng)發(fā)生率為0.7-4%，涉及四種免疫病理學機制，所有這些在-內(nèi)酰胺酶抗生素中可以看到：1）速發(fā)型過敏反應(yīng)；2）細胞毒性抗體；3）免疫復(fù)合物4）細胞介導(dǎo)的超敏性。5-20%患者有對-內(nèi)酰胺酶抗生素發(fā)生反應(yīng)的病史。像青霉素樣，頭孢菌素含有-內(nèi)酰胺環(huán)。然而，五噻唑烷環(huán)結(jié)構(gòu)被六環(huán)的-內(nèi)酰胺環(huán)并氫化噻嗪環(huán)，頭孢菌素副反應(yīng)發(fā)生率為1-10%，罕見的過敏性休克的發(fā)生率不足0.2%。青霉素過敏者發(fā)生頭孢菌素過敏的風險有輕度升高。第二代和第三代頭孢菌素上市后，研究表明青霉素過敏史者頭孢菌素過敏的發(fā)生率并無增高。98名青