1、門脈高壓綜合征合并胃腸道腫瘤的外科治療    摘要 目的：探討肝硬化門脈高壓綜合征（PHT）患者合并胃腸道腫瘤術前、術中及術后的處理方法。方法：手術治療肝硬化門脈高壓征合并胃腸道腫瘤27例。結果：出血量203 300 ml，2例靜脈曲張嚴重者分別出血500、3 300 ml。7例出現腹腔積液，經保肝、利尿治療后，腹腔積液消退；肝功能不全2例，其中1例死亡；切口感染2例；肺感染1例；上消化道出血1例。結論：采取的綜合治療方法明顯降低了肝硬化門脈高壓征合并胃腸道腫瘤的死亡率，說明了肝硬化門脈高壓征患者合并胃腸道腫瘤的外科治療是安全可行的。關鍵詞 門脈高壓綜合

2、征；胃腸道腫瘤 肝硬化合并胃腸道腫瘤患者因肝功能異常，合并門靜脈高壓征，其手術的危險性較無肝硬化者顯著增高1。我院2003年1月2006年1月共對27例肝硬化合并胃腸道腫瘤患者進行手術治療，現報道如下：1資料與方法1.1臨床資料本組27例，其中，男性19例，女性8例；年齡3373歲，平均55歲。術中取肝活檢，病理證實為肝硬化。術前肝功能按Child分級評價為A級17 例，B級8例，C級2例。肝硬化病因為乙型肝炎22例，丙型肝炎3例，酒精性1例，免疫性1例。食道胃底靜脈輕度曲張8例，中度曲張3例，重度曲張2 例，14例無曲張。胃賁門癌6例，胃體癌5例，結腸脾曲癌5例，右半結腸癌4例，乙狀結腸癌4

3、例，直腸癌3例。1.2手術方法下面分述不同部位的胃腸道腫瘤的術式選擇。對PHT處理的主要目的是預防術后近期的消化道出血及有利于化療。胃賁門和胃體癌：手術選擇較易，有靜脈曲張出血史或中重度以上靜脈曲張和脾功能亢進者，在行根治性上半胃或全胃切除時，同時切除脾臟。胃體下部和胃竇癌：手術選擇有時較為困難。我們的經驗是，對有靜脈曲張出血史或有重度靜脈曲張者，在行胃遠端切除時，除小彎側除清除第1、3組淋巴脂肪組織外，將食管下段側支離斷至食管膈肌裂孔處，僅保留最上1支胃短動靜脈。如靜脈曲張不明顯，而脾功能亢進中度以上者，可行脾切除，但保留胃左動脈的食管支，在有向肝性門靜脈血流時，脾切除可有降壓作用。結腸脾曲

4、癌：對靜脈曲張較重以及中度脾功能亢進者，在行左半結腸切除前先行脾切除加胃冠狀動靜脈結扎、小彎側斷流術。右半結腸、乙狀結腸、直腸癌：在行根治術前可先將脾動脈主干、胃冠狀動靜脈結扎，因切口暴露問題，不強求行小彎側斷流，除非估計術后靜脈曲張出血風險較大者2。2結果本組病例術中出血量在203 300 ml，2例靜脈曲張嚴重者分別出血500、3 300 ml。7例出現腹腔積液，經保肝、利尿治療后，腹腔積液消退；肝功能不全2例，其中1例死亡；切口感染2例，經換藥、引流和二期縫合后痊愈；肺感染1例，經霧化吸入、針對性抗生素治療后治愈；上消化道出血1 例，原因為應激性潰瘍，給予洛賽克等藥物治療好轉。3討論肝硬

5、化門靜脈高壓征（portal hypertention，PHT）患者均存在不同程度的肝功能損害并有不同程度的低蛋白血癥和凝血機制障礙，此類患者如接受腹部手術、麻醉等刺激，將進一步加重肝臟負擔，而最終導致其病死率顯著升高。肝硬化患者行腹部擇期或急診手術可使腹部疾病本身和肝硬化PHT的危險因素相疊加，術后可能發生嚴重并發癥，手術創面出血和術后胃腸道靜脈曲張大量出血的風險增加，其本身可引起死亡，并可導致肝功能進一步惡化，出現肝功能衰竭。腹部手術也可使先前存在的腹腔積液征進一步加重，從而發生術后急性難治性腹腔積液，使患者的治療更復雜。目前臨床醫師已普遍認識到當腹部外科疾病需手術而又同時合并肝硬化PHT

6、時的治療十分棘手，是當今的醫學難題之一。筆者通過總結以下幾條大大提高對肝硬化門脈高壓征合并胃腸道腫瘤患者外科治療療效。3.1胃腸道腫瘤和肝硬化PHT的術前評估3.1.1胃腸道腫瘤主要是明確腫瘤部位和病期。胃腫瘤需明確是位于賁門、胃體或胃竇部以及進行術前分期。結直腸腫瘤需明確腫瘤位于右半、左半結腸、乙狀結腸或直腸。評估腫瘤在胃腸壁的浸潤深度、有無淋巴結轉移、肝轉移以及腹膜轉移等。明確腫瘤部位和病期對合理選擇手術方式包括是否需同時處理PHT及其術式等均有重要意義。3.1.2肝功能狀況及門靜脈高壓征程度腹部外科疾病手術前評估肝儲備功能及PHT程度，估計患者對腹部手術的耐受性以及是否需同時行PHT手術

7、極為重要。    3.1.2.1肝臟儲備功能狀況評估目前常用Child分級。此外，利用螺旋CT測定肝臟體積以及單光子發射計算機斷層攝影（SCPECT）進行肝臟的功能、體積測定評估肝臟儲備功能很有意義。肝功能A級、肝臟體積縮小不明顯者，對手術的耐受性好，對腹部手術及PHT 手術選擇的自由度較大。肝功能B級，肝體積中等度縮小者，手術的風險較大，有可能術后發生肝功能惡化，選擇手術方式時必須十分謹慎。即使肝功能B級，但肝臟體積顯著縮小者，手術風險極大，很有可能術后（即使行較小的手術）發生肝功能衰竭，原則上不宜行手術治療。肝功能C級，除非肝臟體積縮小不顯著，又需行

8、急診手術者，否則是手術的禁忌證。3.1.2.2 PHT程度評估PHT程度評估依據食管胃底靜脈曲張的大小、范圍以及血流動力學狀況，需行內鏡檢查、磁共振門脈成像（MRPVG）以及多普勒超聲（DUS）檢查等。內鏡可發現食管胃底靜脈曲張的大小、多少和范圍，MRPVG可顯示門靜脈系統解剖，包括側支血管的大小、多少和部位等。 DUS可顯示向肝血流或離肝血流，有經驗的DUS檢查者可較準確地檢測門靜脈和（或）肝動脈的肝血流量。以上肝臟和門靜脈系統解剖學和血流動力學研究對在行腹部手術時是否需同時行PHT手術以及行何種PHT手術提供極有價值的信息3。3.2加強圍手術期處理3.2.1維護肝功能患者術前給予高蛋白、高

9、糖、高維生素和低脂飲食。每天經靜脈適量補充極化溶液（GIK）以增加肝糖原儲備，減少蛋白質消耗。對血漿蛋白低者應補充新鮮血漿或清蛋白，使血清清蛋白30 g/L。口服維生素B、C族，同時糾正患者術前存在的水、電解質和酸堿平衡失調，積極護肝和糾正凝血功能障礙。急性肝炎患者在行大手術時更易引起肝功能進行性衰竭。有學者報道42例急性肝炎患者經剖腹手術后病死率為10%。因此，術前應測定天門冬氨酸轉氨酶、丙氨酸轉氨酶和堿性磷酸酶，如這些指標明顯升高則須延期手術，并減少全麻劑量。3.2.2防治術后出血、腹腔積液和感染術后出血主要為腹腔內出血及胃底食管曲張靜脈破裂出血。腹腔內出血多因術中結扎不牢、凝血障礙等致創

10、面廣泛滲血。故術后應密切監測患者生命體征、引流液量及其顏色。應用新鮮冷凍血漿、血小板和冷沉淀物糾正任何潛在的凝血障礙，如應用藥物及輸注血制品治療無效時，則應果斷采取剖腹手術止血。腹部手術后胃食管靜脈曲張破裂出血的危險性也增加，其原因尚不明了，可能與手術應激和麻醉過程中顯著擴容引起急性肝腫脹有關。術前應用肝楔壓測定、內鏡和腹部CT掃描可預測術后靜脈曲張出血的危險度。如診斷為食管靜脈曲張破裂出血，應盡可能采用非手術治療，包括藥物（奧曲肽或血管加壓素）、三腔氣囊管、內鏡及介入等治療，必要時可行經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）治療。應高度重視患者的術后腹腔積液情況。腹腔積液能引起患者術后明顯腹脹，導

11、致腹腔室間隔綜合征，引起呼吸窘迫和腎功能障礙，同時也影響患者的進食與切口愈合。因此，術前控制腹腔積液對患者轉歸極其重要。加強術前、術后內科治療，包括補充清蛋白、限制水鈉和利尿能預防此并發癥。如患者術前有頑固性腹腔積液而肝儲備功能尚可時，術前TIPS對減少術中出血和治療手術前、后腹腔積液很有價值。術中仔細結扎所有腹膜后淋巴管能控制門靜脈高壓性腹腔積液和乳糜性腹腔積液。圍手術期應選擇適當的抗生素以預防膿毒血癥，盡量選用對肝、腎毒性小的抗生素，審慎使用第三或第四代頭孢菌素。術中應仔細止血，妥善處理引流管，盡可能控制出血和減少腹腔積液以降低膿毒血癥的發生率。參考文獻1吳孟超，仲劍平. 外科新理論與新技術M.上海:上海科技