1、混合痔的發(fā)病因素與術(shù)后護(hù)理的進(jìn)展黃 萍(上海市盧灣區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院 200020)關(guān)鍵詞：混合痔；發(fā)病因素；術(shù)后護(hù)理混合痔是臨床常見病、多發(fā)病，發(fā)生于同一方位齒線上下，形成一體的靜脈曲張團(tuán)塊，具有內(nèi)痔與外痔的特點(diǎn)1。男女老幼皆可得病，女性多于男性，我國民間有“十人九痔”之說2。據(jù)流行病學(xué)資料表明:痔的發(fā)病率隨年齡增長而上升,20歲以前很少出現(xiàn),超過30歲不斷上升,4565歲是發(fā)病高峰3。據(jù)統(tǒng)計(jì)，人的肛門直腸疾病發(fā)病率約為59.80%。其中痔的發(fā)病率占87.25%4。因此，混合痔的治療和護(hù)理是肛腸疾病中的重點(diǎn)。現(xiàn)將混合痔的發(fā)病因素與術(shù)后護(hù)理進(jìn)展綜述如下。1. 混合痔的發(fā)病因素1.1肛墊下移學(xué)說 人

2、們對痔的認(rèn)識已有四千余年的歷史，有關(guān)痔的學(xué)說層出不窮。從18世紀(jì)開始，痔被認(rèn)為是直腸下端突出的靜脈團(tuán)，是各種原因造成的血管病變5。自20世紀(jì)70年代以來，對痔的研究獲得了突破性進(jìn)展，解剖學(xué)、組織學(xué)和生理學(xué)的發(fā)現(xiàn)給予痔賦予了現(xiàn)代概念，痔不是曲張靜脈，而是肥大肛墊6，并且認(rèn)為肛墊是直腸肛門正常解剖的一部分，普遍存在于所有年齡、性別及各民族，不能認(rèn)為是一種病，只有合并出血、脫垂、疼痛及嵌頓癥狀時(shí)才稱為痔6。肛墊是位于直腸末端的組織墊，位于肛管的左側(cè)、右前、右后三個(gè)區(qū)域，突向肛管內(nèi)，起到協(xié)調(diào)肛管括約肌，完善肛門閉合的作用7。混合痔是肛墊的病理學(xué)肥大,即Treitz 肌松弛、延長、斷裂,使肛墊從原來固定

3、于內(nèi)括約肌的位置下移而形成的8。1.2促使肛墊下移的因素 除先天性Treitz肌發(fā)育不良的遺傳因素、年齡因素外，如便秘、腹瀉、排便習(xí)慣不良及括約肌動(dòng)力失常等均可增大下推肛墊的垂直壓力,使Treitz 肌過度伸展,斷裂,導(dǎo)致肛墊下移；肛墊內(nèi)動(dòng)靜脈吻合因激素、炎性刺激等因素發(fā)生調(diào)節(jié)障礙,血液灌注量增大,可致肛墊出現(xiàn)充血性肥大,當(dāng)充血現(xiàn)象不斷加重時(shí),肛墊體積也會(huì)不斷增大,致使Treitz肌因膨脹力的加大而伸長,肥厚和斷裂。在上述綜合作用下,即可發(fā)生動(dòng)脈出血或射血、肛墊間歇性脫垂,繼而發(fā)展為持續(xù)性脫垂,出現(xiàn)典型的混合痔癥狀和體征9。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病與六淫所傷、情志刺激、飲食不節(jié)、勞逸不當(dāng)、體質(zhì)虛弱、瘀血

4、阻滯有關(guān)。如過量飲酒、過食辛辣和肥膩食品,使脾胃失調(diào),大腸積熱,濕熱下注；或因久坐、久立而血脈不行；或因負(fù)重遠(yuǎn)行,氣血瘀滯,經(jīng)脈不通；或因長期便秘、妊娠生產(chǎn)等引起氣血不調(diào),經(jīng)脈阻滯,使?jié)釟庀伦⒏亻T。故醫(yī)宗金鑒指出“痔瘡形名亦多般,不外風(fēng)濕燥熱源”，經(jīng)云“邪之所湊,其氣必虛”可見本病主要病機(jī)為濕熱下注、氣血不暢、經(jīng)絡(luò)阻塞或脾虛氣弱,無力升提而成10。2.治療方法基于以上理論學(xué)說，就是要將下移的肛墊向上提升從而達(dá)到治愈的目的。目前手術(shù)是治療混合痔最有效的手段。手術(shù)的目的是祛除病灶，消除癥狀，保護(hù)可保留的正常肛墊組織。混合痔是以痔核環(huán)狀脫出為主,即肛墊環(huán)狀下移、粘膜、皮膚下痔組織增生,采用內(nèi)痔結(jié)扎懸

5、吊、外痔修切法，術(shù)后不留多余皮贅,達(dá)到肛緣光整平滑11。李輝12等使用安痔注射液注射治療內(nèi)痔及松馳粘膜配合改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔,治療586例中,治愈577例占98.5% ,好轉(zhuǎn)9例,有效率100% ,療程1222d,平均15.7d,未發(fā)生感染、大出血、肛門狹窄等并發(fā)癥和后遺癥,術(shù)后345例隨訪1-3年,未見復(fù)發(fā)。汪草原13采用內(nèi)扎外剝加中藥內(nèi)服與外洗治療環(huán)狀混合痔,治療38例，全部治愈，術(shù)后無復(fù)發(fā)亦未出現(xiàn)術(shù)后大出血、肛門狹窄、肛門移位、皮膚缺損及粘膜外翻等嚴(yán)重并發(fā)癥。段文志14采用結(jié)扎痔上動(dòng)脈外剝內(nèi)扎治療混合痔317例,全部一次性治愈,術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少。除此之外，近年來

6、開展的吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)，具有安全、有效、手術(shù)時(shí)間短、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，有望替代傳統(tǒng)手術(shù)治療方法15，臨床已逐步推廣。該手術(shù)的主要適應(yīng)證為、度環(huán)形內(nèi)痔或內(nèi)痔為主的混合痔。尹劍等 16用PPH治療環(huán)狀混合痔32例,手術(shù)均1次成功,手術(shù)時(shí)間為813min，平均約10min。治愈率為100%。3.術(shù)后護(hù)理的進(jìn)展3.1 出血觀察加強(qiáng)心理護(hù)理，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征、創(chuàng)口敷料是否干燥，有無滲血情況，防止出血性休克，特別是術(shù)后兩個(gè)較重要的出血時(shí)期,一是術(shù)后24h的原發(fā)性出血時(shí)期,另一個(gè)是患者痔核脫落時(shí),即術(shù)后710d之間,此期要嚴(yán)密觀察患者,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,配合醫(yī)師,予以處理。3.2飲食調(diào)攝

7、祖國醫(yī)學(xué)很重視肛腸疾病的飲食防治。黃帝內(nèi)經(jīng)中就有“因而飽食, 筋脈橫解, 腸癖為痔”之說，說明飲食不節(jié)是肛腸病發(fā)生的主要原因17。多年臨床實(shí)踐證實(shí)，正確的飲食護(hù)理可促進(jìn)病人的康復(fù)，因此要求在治療期間，禁食酒、辛辣、煎炸、肥膩等刺激性食物,多吃富含纖維素的食物, 如蔬菜、水果、蜂蜜等。少吃生冷食物，防止腹瀉, 以免增加排便次數(shù)影響傷口愈合。3.3 防止便秘術(shù)后保持大便通暢十分重要。一般術(shù)后排便因人而異，大多在2d后開始排便。多數(shù)患者術(shù)后因肛門疼痛，排便時(shí)更痛,患者因而抑制大便，導(dǎo)致糞便在腸內(nèi)蓄積過久，燥熱內(nèi)結(jié)，耗傷津液，無以下潤大腸,熱傷腸燥,則大便秘結(jié)不通,而合理的飲食療法可防止便秘,有利于疾

8、病的康復(fù)。也可根據(jù)辨證施護(hù)，如年老體弱，氣血不足，血虧津傷或手術(shù)出血過多，氣虛血耗，排便乏力引起者可給予補(bǔ)血益氣，并可服用輕瀉劑，如中藥麻仁丸等，并囑患者養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。術(shù)后第一次排便前晚,可先服麻仁丸,潤腸軟堅(jiān),減少對傷口的刺激或針刺天樞、支溝等穴；開塞露注肛，或用肥皂水灌腸,刺激排便。3.4疼痛護(hù)理 由于肛門部位解剖特殊,且神經(jīng)較豐富,痛覺敏感,加之術(shù)中組織損傷,術(shù)后創(chuàng)面水腫等均可引起不同程度的疼痛，故換藥時(shí)動(dòng)作要輕柔，認(rèn)真仔細(xì)清洗創(chuàng)面。周鳳仙等18采用自制冰袋冷敷痔瘺術(shù)后肛門創(chuàng)緣部位60例(冷敷組)，并設(shè)60例進(jìn)行對照，觀察病人冷敷后傷口疼痛、出血及水腫情況。結(jié)果冷敷組療效明顯優(yōu)于對照

9、組。朱詩文19采用艾熏法對痔瘡術(shù)后癥狀的改善作用進(jìn)行了觀察研究。試驗(yàn)組采用中藥外用熏洗加艾條熏炙方法,對照組常規(guī)用15000的高錳酸鉀溶液熏洗。試驗(yàn)組病人術(shù)后傷口疼痛、水腫消退時(shí)間、傷口愈合時(shí)間均比對照組快。中藥外用熏洗加艾條熏炙,減輕痔瘡術(shù)后疼痛效果滿意。該方法通過藥物直接作用于創(chuàng)口,并借助于熱力作用刺激肛門局部皮膚,改善局部血液循環(huán),降低炎性區(qū)毛細(xì)血管的通透性,減少滲出,利于藥物吸收。賀艷20用銀灰粉或九華粉外敷創(chuàng)口,再敷以九華膏或銀灰膏，以止痛、止血、祛腐生肌；或針刺療法,通過針灸刺激長強(qiáng)、足三里、承山、三陰交等穴位；疼痛嚴(yán)重時(shí)口服去痛片或肛塞止痛栓。切忌排便時(shí)間過長，用力過猛，以免加重

10、疼痛。3.5尿潴留護(hù)理尿潴留常見原因?yàn)槁樽怼⒏亻T疼痛、精神因素、輸液過多等。袁天喜21資料顯示麻醉與輸液過多是主要因素。特別要注意的是，控制液體入量對預(yù)防尿潴留極為有效22。 應(yīng)囑患者在術(shù)后有第一次小便后再進(jìn)水，這樣膀胱不會(huì)過度充盈, 導(dǎo)致收縮無力。出現(xiàn)尿潴留首先應(yīng)盡量取得患者合作, 囑患者耐心、放松、盡可能使其自行排尿。也可熱敷下腹或指壓氣海、關(guān)元穴或用流水聲刺激患者等方法促使小便排出。上述方法都無效時(shí),應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下導(dǎo)尿。3.6創(chuàng)面護(hù)理創(chuàng)面換藥應(yīng)每日1次，囑患者排便后及換藥前需用溫水坐浴。坐浴水溫保持在3840，坐浴時(shí)，暴露臀部緩慢坐到盆架上，逐步讓臀部接觸到藥液，最后使傷口全部浸沒在

11、藥液中。國內(nèi)對不同坐浴時(shí)間有所爭議，經(jīng)研究證實(shí)坐浴510min為最佳時(shí)間23。術(shù)后中藥坐浴也是促使盡快痊愈的有效方法之一。坐浴是一種溫?zé)嵛锢懑煼ǎ墒箓诰植垦軘U(kuò)張，改善血液循環(huán)，增加新陳代謝和細(xì)胞的吞噬能力。趙紅24采用MTI-5型微波治療儀，患者取側(cè)臥位,探頭距離創(chuàng)面約10cm,調(diào)整功率為20W，時(shí)間為20min，2次/d，3d為1療程,取得了顯著效果。微波能降低局部組織和結(jié)締組織的張力，緩解肌痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)，此外還具有穿透力，可以使輻射的局部內(nèi)外一起受熱。叢龍松等25應(yīng)用無花果煎液內(nèi)外并用治療32例,療效滿意,于當(dāng)季新鮮無花果,或陰干的無花果若干枚溫火煎取汁,口服,每日數(shù)次,并用煎

12、液以紗布濕敷10min,每日1次。4.小結(jié)術(shù)后可能因手術(shù)創(chuàng)傷及肛門自身特殊生理環(huán)境，每天排氣、排便等刺激而出現(xiàn)水腫、疼痛、滲血等癥狀而嚴(yán)重影響傷口愈合，甚至可引起傷口感染及大出血等并發(fā)癥。因此,術(shù)后護(hù)理顯得尤為重要。術(shù)后護(hù)理是治療混合痔的重要環(huán)節(jié),是保證手術(shù)成功、提高手術(shù)治愈率的關(guān)鍵。今后應(yīng)致力于從眾多方法中尋找出既實(shí)用而又簡便的一些因素，并探索有效的方法來迅速有效地消除術(shù)后癥狀，預(yù)防出血。參考文獻(xiàn)：1劉國華主編.上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)M.第2版.上海:中醫(yī)藥大學(xué)出版社,2003:327.2安阿玥主編.肛腸病學(xué)M.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005,146.3張東銘主編.痔病M. 北京:人

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