1、附件2行政許可文書格式范本 河南省人民政府法制辦公室2016年6月 35 目 錄1. 行政許可委托書12. 行政許可申請書23. （行政機關名稱）行政許可申請材料補正告知書44. 行政許可受理（不予受理）審批表55. （行政機關名稱）行政許可受理通知書66. （行政機關名稱）行政許可不予受理決定書77. （行政機關名稱）行政許可聽證公告88. （行政機關名稱）行政許可權利告知書109. 陳述（申辯）筆錄1110. 行政許可聽證申請書1211.（行政機關名稱）行政許可聽證通知書1312. 行政許可聽證筆錄1413. 行政許可核查（勘驗）筆錄1514. 重大行政許可法制審核意見書1615. 行政許

2、可延期決定審批表1716.（行政機關名稱）行政許可延期決定通知書1817. 行政許可決定審批表1918.（行政機關名稱）準予行政許可決定書2019.（行政機關名稱）不予行政許可決定書2120. 行政許可延續審批表2221.（行政機關名稱）行政許可延續決定書2322.（行政機關名稱）行政許可不準予延續決定書2423.（行政機關名稱）行政許可變更審批表2524.（行政機關名稱）行政許可變更決定書2625.（行政機關名稱）行政許可變更決定書2726.（行政機關名稱）行政許可不準予變更決定書2827. 行政許可撤回/撤銷/注銷審批表2928.（行政機關名稱）行政許可撤回決定書3029.（行政機關名稱）

3、行政許可撤銷決定書3130.（行政機關名稱）行政許可注銷決定書3231.（行政機關名稱）行政許可送達（領取）回證3332. 行政許可辦結報告341.行政許可委托書 委字 第 號委托機關： 法定代表人： 職務： 單位地址：受委托機關： 法定代表人： 職務： 單位地址：根據 （法律依據名稱及條、款、項具體內容） 的規定，經××局與××(單位)研究，現由××局委托××(單位)實施： （許可事項和實施范圍） 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日止。委托期間，××(單位)必須以××局

4、的名義，在委托范圍內實施行政許可，并接受××局的監督；由此產生的法律后果，由××局承擔。××(單位)不得將委托事項再委托。法定代表人簽字：法定代表人簽字：委托機關（印章） 受委托單位（印章） 年 月 日 年 月 日 注：委托機關須將受委托機關和委托內容予以公告。2.行政許可申請書申請人姓名： 身份證號碼： 住址： 所在單位： 電話： 郵編： 申請單位名稱： 法定代表人姓名： 住址： 電話： 郵編： 委托代理人姓名： 身份證號碼： 住址： 電話： 行政許可申請事項： 首次申請變更延續 其他 申請事實和理由： 附：行政許可申請材料清單(2

5、-1)行政許可申請人：（簽名或蓋章） 委 托 代 理 人：（簽名或蓋章） 年 月 日注：行政許可申請人是單位的，應當蓋單位印章；是個人的，應當簽名，以下文書與此相同要求。2-1.行政許可申請材料清單序號材 料 名 稱數 量備 注123456789行政許可申請人承諾：以上提交材料真實合法有效，并對申請材料實質內容的真實性負責。如有虛假，愿意承擔相應的法律責任。申請人： （簽名或蓋章）法定代表人： （簽名）年 月 日行政許可受理機關 承辦人： 行政機關印章（專用印章） 年 月 日注：本文書一式兩份。一份送達申請人，一份行政機關存檔。3.（行政機關名稱）行政許可申請材料補正告知書 許補正字 第 號

6、： 你（單位）于 年 月 日提出的 行政許可申請收悉，經審查，需要補正下列事項：1.2.請你（單位）于 年 月 日前補正上述材料。 行政機關印章（專用印章） 年 月 日申請人（或委托代理人）：簽名或蓋章 年 月 日注：本文書一式兩份。一份送達申請人，一份行政機關存檔。4.行政許可受理（不予受理）審批表申請人單位名稱法定代表人住 址電 話個人姓名身份證號碼住 址電 話行政許可申請事項行政許可事項審查情況承辦人意 見承辦人簽名 年 月 日承辦機構審核意見 負責人簽名 年 月 日行政機關負 責 人審批意見負責人簽名 年 月 日5.（行政機關名稱）行政許可受理通知書許受理字 第 號申請人單位名稱（或者

7、個人姓名） ：你（單位）于 年 月 日提出的 申請收悉。經審查，符合法定受理條件，本機關決定自 年 月 日起受理。 行政機關專用印章 年 月 日申請人（或委托代理人）：簽名或蓋章 年 月 日注：本文書一式兩份。一份送達申請人，一份行政機關存檔。6.（行政機關名稱）行政許可不予受理決定書 許不受決字 第 號 申請人單位名稱（或者個人姓名） ：你（單位）于 年 月 日提出的 申請收悉。經審查，審查情況和不予受理許可的理由（即不符合法定條件或法定標準）。依據（法律依據名稱及條、款、項具體內容）規定，本機關決定不予受理你提出的 申請。你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內向×

8、;×人民政府 或者××廳（局）申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內依法直接向人民法院提起行政訴訟。 行政機關專用印章 年 月 日申請人（或委托代理人）：簽名或蓋章 年 月 日注：本文書一式兩份。一份送達申請人，一份行政機關存檔。7.（行政機關名稱）行政許可聽證公告 （以下是國家環保總局13號公告，供參考）國家環境保護總局公告國家環境保護總局公告2005年 第13號根據中華人民共和國行政許可法第四十六條和環境保護行政許可聽證暫行辦法（國家環境保護總局令第22號）第五條的規定，我局將就北京市海淀區圓明園管理處通過圓明園保護整治工程指揮部實施的“圓明園環境綜

9、合整治工程”的環境影響，舉行聽證會。一、聽證會時間、地點和方式時間：2005年4月13日上午9時地點：國家環境保護總局2樓多功能廳方式：公開舉行二、聽證內容 1.圓明園環境綜合整治工程，特別是采用湖底鋪設防滲膜的方式，可能對生態環境的影響；2.圓明園作為歷史人文景觀和遺址公園如何修復與保護。三、申請參加聽證會的方法公民、法人和其他組織，如申請參加該聽證會，可在2005年4月11日前，通過電子郵件、信件或者傳真向我局提出申請。申請的內容包括：申請人姓名、年齡、身份證號碼、工作單位、通訊地址及郵政編碼、電話、傳真、電子郵箱；申請人為法人或其他組織的，申請內容包括該法人或組織的名稱、地址以及代表該法

10、人或組織參加聽證會的人員姓名、年齡、職務和詳細聯系方法。四、聯系方式我局通訊地址：北京市西直門內南小街115號郵政編碼：100035聯系電話：（010）66556425聯系傳真：（010）66556407電子郵箱：zhao.ke五、注意事項在參加聽會前，請作好以下準備：1.攜帶有關證據材料；2.可通知有關專家或者證人到場作證；3.委托代理人參加的，須提前辦理委托代理手續。 二五年四月五日注：本公告適用于：法律、法規、規章規定應當舉行聽證的行政許可事項；涉及公共利益的重大行政許可事項。除此之外的行政許可聽證不必采取向社會公告的形式。8.（行政機關名稱）行政許可權利告知書 聽告字 第 號 （申請人

11、或利害關系人） ： 年 月 日， （行政許可申請人） 向本機關申請 行政許可事項名稱 行政許可；本機關已決定自 年 月 日起受理。審查中發現該申請直接關系到你（單位）的重大利益，現將有關情況告知你（單位）： （寫明關系他人重大利益的具體情況） 。依照中華人民共和國行政許可法第三十六條、第四十七條的規定，你（單位）享有陳述權、申辯權和要求聽證的權利。請你（單位）在接到本告知書之日起的五個工作日內，到我機關進行陳述、申辯，或提出聽證申請，逾期未進行陳述、申辯，或提出聽證申請的，視為放棄上述權利。特此告知。行政機關聯系人：行政機關聯系電話：行政機關單位地址： 行政機關印章（專用印章） 年 月 日申請

12、人或利害關系人：簽名或蓋章 年 月 日注：本文書一式兩份。一份送達申請人，一份行政機關存檔。9.陳述（申辯）筆錄陳述（申辯）時間： 年 月 日 時 分至 時 分陳述（申辯）地點： 陳述（申辯）人： 性別： 工作單位： 電話： 住址： 郵編： 記錄人： 執法證號： 陳述（申辯）請求： 事實和理由： 陳述（申辯）人、記錄人應當逐頁簽字確認 （以下是筆錄尾頁） 陳述（申辯）人閱核后簽注“筆錄上述內容，記錄屬實。” 陳述（申辯）人簽字： 年 月 日記錄人簽字： 年 月 日 第 頁 共 頁10.行政許可聽證申請書申請人姓名： 身份證號碼： 住址： 所在單位： 電話： 郵編： 申請單位名稱： 法定代表人姓

13、名： 住址： 電話： 郵編： 與本案關系： 委托代理人姓名： 身份證號碼： 住址： 電話： 申請聽證目的（主要要求）： 申請聽證的事實和理由： 聽證申請人：（簽名或蓋章） 委托代理人：（簽名或蓋章） 年 月 日11.（行政機關名稱）行政許可聽證通知書 聽通字 第 號 （行政許可聽證申請人） ：應的申請，根據中華人民共和國行政許可法第四十八條的規定，本機關定于 年 月 日 時 分在（地點） ，就（行政許可事項）舉行聽證會，請你（單位）準時參加。無正當理由不參加的，視為放棄聽證權利。聽證主持人：職務：若你（單位）認為聽證主持人與該行政許可事項有直接利害關系，有權申請回避。參加聽證會，請攜帶有關文件

14、和證據。委托他人代為參加聽證的，必須在聽證會舉行前向本機關提交委托代理人的身份證明和由你（單位）簽名或者蓋章的委托代理書。如無正當理由缺席或者中途退場的，視為放棄聽證權利。行政機關聯系人：行政機關聯系電話：行政機關單位地址： 行政機關印章（專用印章） 年 月 日行政許可聽證申請人或委托代理人：簽名或蓋章 年 月 日注：本文書一式兩份。一份送達申請人，一份行政機關存檔。12.行政許可聽證筆錄申請行政許可事項名稱： 聽證時間： 年 月 日 時聽證地點： 聽證主持人： 聽證員： 記錄人： 翻譯人員： 申請人： 法定代表人： 委托代理人： 單位及職務： 利害關系人： 單位及職務： 委托代理人： 單位及

15、職務： 行政許可審查人員： 職務 職務 聽證記錄： 聽證申請人、記錄人應當逐頁簽字確認 尾頁：有關參加人對聽證筆錄閱核后，應注明“上述筆錄內容已閱，記錄屬實。”并簽名 聽證申請人（委托代理人）：簽名或蓋章、日期（拒絕簽字的，注明拒簽事由） 其他參加人：簽名、日期 行政許可審查人：簽名、日期 聽證主持人：簽名、日期 記錄人：簽名、日期 第 頁 共 頁13.行政許可核查（勘驗）筆錄核查（勘驗）時間： 年 月 日 時 分至 日 時 分核查（勘驗）地點： 申請人姓名： 身份證號碼： 住址： 所在單位： 電話： 郵編： 申請單位名稱： 法定代表人姓名： 住址： 電話： 郵編： 核查（勘驗）人姓名： 執法

16、證號碼： 核查（勘驗）人姓名： 執法證號碼： 記錄人姓名： 執法證號碼：（記錄人不是執法人員的，不填） 見證人姓名：身份證號碼： 現場核查（勘驗）情況： 被檢查（勘驗）人、檢查（勘驗）人應當逐頁簽字確認 （以下是筆錄尾頁） 申請人閱核后簽注“筆錄上述內容，記錄屬實。” 申請人：簽名或蓋章、日期 核查（勘驗）人：簽名（兩人）、日期 記錄人：簽名、日期 見證人：簽名、日期 14.重大行政許可法制審核意見書行政許可申請事項行政許可受理時間申請人單位名稱法定代表人住 址電 話個人姓名身份證號碼所在單位電 話承辦機構意見承辦機構負責人簽名： 年 月 日法制審核意見法制機構負責人簽名： 年 月 日備注：1

17、.非重大行政許可事項不適用本表； 2.行政機關根據本機關實際情況確定重大行政許可事項的范圍并向社會公布； 3.重大行政許可法制審核程序一般在聽證程序之后，行政許可決定審批程序之前。15.行政許可延期決定審批表行政許可申請事項行政許可受理時間申請人單位名稱法定代表人住 址電 話個人姓名身份證號碼所在單位電 話延期理由行政許可承辦人員填寫承辦人意 見 承辦人簽名 年 月 日承辦機構審核意見 負責人簽名 年 月 日行政機關負 責 人審批意見 負責人簽名 年 月 日16.（行政機關名稱）行政許可延期決定通知書 許延通字 第 號申請人單位名稱（或者個人姓名） ：你（單位）于 年 月 日提出的 行政許可申

18、請，本機關已于年 月 日受理。因 ，依照中華人民共和國行政許可法第四十二條的規定，決定延期 日，至 年 月 日前作出決定。 行政機關印章 年 月 日行政許可申請人（委托代理人）： 年 月 日注：本文書一式兩份。一份送達申請人，一份行政機關存檔。17.行政許可決定審批表行政許可申請事項行政許可申請材料接收時間行政許可受理時間申請人單位名稱法定代表人住 址電 話個人姓名身份證號碼所在單位電 話行政許可事項審查情況承辦人意 見承辦人簽名 年 月 日承辦機構審核意見負責人簽名 年 月 日行政機關負 責 人審批意見負責人簽名 年 月 日18.（行政機關名稱）準予行政許可決定書 許準字 第 號申請人單位名

19、稱（或者個人姓名） ：你（單位）于 年 月 日提出的 行政許可申請，本機關已于 年 月 日受理。經審查，審查情況和準予許可的理由（即符合法定條件或法定標準）。本機關依據（法律依據名稱及條、款、項具體內容）和中華人民共和國行政許可法第三十八條第一款的規定，決定準予你（單位）取得 行政許可，有效期自 年 月 日至 年 月 日（長期有效的可不填有效期限）。請你（單位）于 年 月 日持本決定，到 辦理（領取）行政許可證件（注：如準予許可決定書與許可證件一并送達申請人，可將時間劃去）。 行政機關印章 年 月 日19.（行政機關名稱）不予行政許可決定書 許不予決字 第 號申請人單位名稱（或者個人姓名） ：

20、你（單位）于 年 月 日提出的 行政許可申請，本機關已于 年 月 日受理。經審查， 審查情況和不準予許可的理由（即不符合法定條件或法定標準）。本機關依據（法律依據名稱及條、款、項具體內容）和中華人民共和國行政許可法第三十八條第二款的規定，決定不予批準你（單位）取得 行政許可。你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內向××人民政府 或者××廳（局）申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內依法直接向人民法院提起行政訴訟。 行政機關印章 年 月 日20.行政許可延續審批表擬延續行政許可項目原行政許可編 號行政許可類別有效期限行政許可延續

21、申請人單位名稱法定代表人住 址電 話個人姓名身份證號碼所在單位電 話審查情況及 準 予（不準予）延續理由承辦人意 見承辦人簽名 年 月 日承辦機構審核意見負責人簽名 年 月 日行政機關負 責 人審批意見負責人簽名 年 月 日21.（行政機關名稱）行政許可延續決定書 許延決字 第 號申請人單位名稱（或者個人姓名） ：你（單位）于 年 月 日提出的 （原許可證編號：）行政許可延續申請，本機關已于 年 月 日受理。經審查，審查情況和準予延續許可的理由（即符合法定條件或法定標準） 。本機關依據（法律依據名稱及條、款、項具體內容）和中華人民共和國行政許可法第五十條第二款的規定，決定延續你（單位） 行政許

22、可，有效期自 年 月 日至 年 月 日（長期有效的可不填有效期限）。請你（單位）于 年 月 日持本決定，到 辦理（領取）行政許可證件（注：如準予許可決定書與許可證件一并送達申請人，可將時間劃去）。 行政機關印章 年 月 日22.（行政機關名稱）行政許可不準予延續決定書 許不延決字 第 號 申請人單位名稱（或者個人姓名） ：你（單位）于 年 月 日提出的 （許可證編號： ）行政許可延續申請，本機關已于 年 月 日受理。經審查，審查情況和不予延續許可的理由（即不符合法定條件或法定標準）。本機關依據（法律依據名稱及條、款、項具體內容）和中華人民共和國行政許可法第五十條第二款的規定，決定不予延續你（單

23、位） 行政許可。你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內向××人民政府 或者××廳（局）申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內依法直接向人民法院提起行政訴訟。 行政機關印章年 月 日23.（行政機關名稱）行政許可變更審批表擬變更行政許可項目原行政許可編號行政許可類別原有效期限行政許可變更申請人（或被變更人）單位名稱法定代表人住 址電 話個人姓名身份證號碼所在單位電 話審查情況及準予（不準予）變更理由承辦人意 見 承辦人簽名 年 月 日承辦機構審核意見 負責人簽名 年 月 日行政機關負 責 人審批意見負責人簽名 年 月 日24.（

24、行政機關名稱）行政許可變更決定書（用于當事人申請變更情形） 許變決字 第 號 申請人單位名稱（或者個人姓名） ：你（單位）于 年 月 日提出的 （原許可證編號： ）行政許可變更申請，本機關已于 年 月 日受理。經審查， 審查情況和準予變更許可的理由（即符合法定條件或法定標準） 。本機關依據（法律依據名稱及條、款、項具體內容）和中華人民共和國行政許可法第四十九條的規定，現決定對你（單位）已取得的 （行政許可事項名稱）作如下變更： （變更的具體內容） 。請于 年 月 日持本決定和原行政許可決定書及相關行政許可證件，到 辦理有關手續。行政機關印章 年 月 日25.（行政機關名稱）行政許可變更決定書（

25、用于行政許可機關職權變更情形） 許變決字 第 號 申請人單位名稱（或者個人姓名） ：你（單位）于 年 月 日取得的 （原許可證編號： ）行政許可，本機關在審查中發現： 審查情況和變更許可的理由。本機關依據（法律依據名稱及條、款、項具體內容）和中華人民共和國行政許可法第八條第二款的規定，現決定對你（單位）已取得的 （行政許可事項名稱） 作如下變更：（變更的具體內容） 。 補償問題： 。你（單位）請于 年 月 日持本決定和原行政許可決定書及相關行政許可證件，到 辦理有關手續。你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內向××人民政府 或者××廳（

26、局）申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內依法直接向人民法院提起行政訴訟。 行政機關印章年 月 日26.（行政機關名稱）行政許可不準予變更決定書 許不變決字 第 號 ：你（單位）于 年 月 日提出的 （原許可證編號： ）行政許可變更申請，本機關已于 年 月 日受理。經審查， 審查情況和不準予變更許可的理由（即不符合法定條件或法定標準）。本機關根據（法律依據名稱及條、款、項具體內容）和中華人民共和國行政許可法第四十九條的規定，決定不準予變更你（單位） 行政許可。你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內向××人民政府 或者××廳（局

27、）申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內依法直接向人民法院提起行政訴訟。行政機關印章年 月 日27.行政許可撤回/撤銷/注銷審批表擬撤回/撤銷/注銷行政許可項目行政許可編 號行政許可類別有效期限被撤回/撤銷/注銷人單位名稱法定代表人住 址電 話個人姓名身份證號碼所在單位電 話撤回/撤銷/注銷內容審查情況及撤回/撤銷/注銷理由承辦人意 見承辦人簽名 年 月 日承辦機構審核意見負責人簽名 年 月 日行政機關負 責 人審批意見負責人簽名 年 月 日28.（行政機關名稱）行政許可撤回決定書 許撤回決字 第 號 ：你（單位）于 年 月 日取得的 （原許可證編號： ）行政許可，本機關在審查中發現：（依法應予撤回的理由）。根據（法律依據名稱及條、款、項具體內容）和中華人民共和國行政許可法第八條第二款的規定，現決定撤回你（單位）已取得的（行政許可事項名稱）。補償問題： 。請你（單位）于 年 月 日前，持本決定書和原行政許可決定書及相關行政許可證件到（辦理地點） 辦理有關手續；逾期未辦理的，本機關將公告注銷原行政許可證件。你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內向××人民政府 或者××廳（局）申請行政復議，也可以自收到