1、對抗磷脂綜合征臨床表現多樣性的認識         抗磷脂綜合征(antiphospholipidsyndrome, APS)，是臨床上近十余年新發現的一種非器官特異性的自身免疫疾病。它是由抗磷脂抗體(APL)引起的一組臨床征象的總稱，臨床上以動脈、靜脈血栓形成、習慣性流產和血小板減少等癥狀為主要表現1。部分患者還出現網狀青斑、心瓣膜贅生物、溶血性貧血、偏頭痛、胎兒宮內生長遲緩及妊高征等臨床表現。多見于年輕人，男女發病比率為19，女性中位年齡為30歲。患者可出現一種或多種表現，可累及多個系統、器官。惡性APS可表現

2、為短期內進行性廣泛血栓形成，造成多器官功能衰竭甚至死亡。臨床上常因對其癥狀復雜多樣的認識不足而導致誤診或漏診。盡管近年來美國每年新發生的APS患者約35000例，但總的來說對APS的認識并不深刻57。為此本文參考了近幾年的有關文獻報道，對APS多樣的臨床表現及治療護理干預的研究現狀和最新動態進行綜述，為臨床循證護理提供依據。1  APS多樣的臨床表現11  血栓癥血栓形成是APS最有代表性的癥狀之一，表現特點為多部位、反復性動靜脈系統栓塞。最常見的是下肢深層靜脈血栓，約占全部血栓的30%，極易合并心肌梗塞、肺梗塞。亦可見因四肢末梢動脈閉塞引起的壞疽、皮膚潰瘍以及小血管栓塞引

3、起的網狀青斑。本病的發病機制不清，可能和APL損傷血管內皮細胞及血小板膜，導致細胞膜內層磷脂暴露于細胞膜表面，促進凝血酶原復合物形成引發血液凝固，形成血栓，從而導致一系列臨床表現。APS的血栓臨床表現與受累血管有關810。111  肺部表現  APS患者的肺部疾病表現各異，肺栓塞和肺動脈高壓是最常見的并發癥。而少見的如成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，肺泡內出血，肺動脈血栓，肺小血栓，產后綜合征，肺毛細管炎，肺泡纖維化，肺大皰11,12，Wegener13肉芽腫等也有報道。臨床工作中在對那些有發熱、低氧血癥、呼吸困難、胸片提示有肺浸潤的APS患者診治時要重點注意這些肺血管損害

4、表現1416。而合并肺動脈高壓APS患者結局常常是致命的17。112  心臟表現  近年來APS的心血管的表現受到關注。心臟受累:最常見的是瓣膜病，包括疣狀贅生物、瓣膜增厚、纖維鈣化等，此外也可發生冠狀動脈病變，房或室內栓塞，還可伴肺動脈高壓和心肌病。我國王述昀等報告30例擴張性心肌病患兒中aPL陽性者16例(533%),而40例對照健康兒中僅1例陽性(25%)(P0001)；且陽性者心律失常發生率、心臟擴大率、左心室功能降低率均顯著高于aPL陰性者(P005) 18。113  腎臟的表現  原發或繼發APS均可有腎臟損害。繼發者中最典型者為系統性紅斑狼

5、瘡，此類腎病多屬免疫復合物所致損傷。Nochy等報告，原發APS其主要臨床表現為高血壓(93%)、腎功能不全(87%)、蛋白尿(75%)、血尿(56%)、微血管性貧血(6%)。高血壓最常見，有時是腎受累的惟一臨床表現，常為重度高血壓，甚至呈惡性高血壓表現。高血壓可由腎動脈栓塞引起，但多由腎內血管病變引起。腎功能不全也較常見，并常伴有蛋白尿(0270g/d，個別達腎病水平)、血尿，多為慢性腎功能不全，少數可為急性腎功能減退，后者多為惡性高血壓或栓塞性微血管病變者19,20。 12  習慣性流產和死胎患有APS的婦女妊娠后，常伴有嚴重的妊娠并發癥以及不良的胎兒預后，表現為反復流產、死胎、

6、胎兒宮內發育遲緩、妊娠高血壓綜合征、妊娠膽汁淤積綜合征、胎盤早剝、胎盤功能減退、羊水過少等，與不孕也有一定的關系21。Sliver等發現LA陽性或ACA的IgG抗體滴度中到高度升高或二者同時存在的婦女,出現血栓形成、宮內死胎、流產等的概率大大高于一般人群。Yetma等測定886例反復自然流產婦女的血清,發現173%AC陽性,另有101%其他APA陽性。可能的機制為血栓導致胎盤栓塞或抗磷脂抗體作用導致胎盤發育不良22。13  中樞神經系統表現APS神經受累多見，發病機制可能與血栓形成和血管內皮損害有關。也可能是aPL與腦磷脂發生反應而腦組織損傷而致。可有多種表現：局灶性腦缺血如短暫性腦

7、缺血發作、偏癱等的腦梗塞、橫斷性脊髓病、偏頭痛、舞蹈病、抽風、多梗塞性癡呆、缺血性腦病、假性腦瘤、暫時性球性遺忘癥等23。有研究認為:(1)ACA是初發腦梗塞的獨立危險因子;(2)ACA是腦梗塞復發的標志物;(3)IgGACA高效價時是增加腦梗塞發病危險性的因素24。14  血小板減少、溶血性貧血血小板減少是由于aPL與血小板膜的磷脂酰絲氨酸作用后，血小板聚集、破壞，增加了單核巨噬細胞對血小板的吞噬；血栓形成、血小板消耗性減少。本征血小板減少程度不一，可急性發作或周期性出現。血小板減少可為本征早期惟一臨床表現，其他癥狀可延至數年后出現。雖然血小板減少在APS中常出現，但很少出血24。

8、除血小板減少外本征還可見微血管性溶血性貧血。有作者認為IgM型aPL常伴有Coombcs陽性和溶血性貧血21。15  皮膚表現APS患者中41%以皮膚改變為其首發癥狀。最具有特征性的改變為網狀青斑。當網狀青斑伴暫時性缺血發作、卒中等中樞神經系統癥狀時，亦稱之Sneddon綜合征。但應注意網狀青斑也可見于感染性疾病(如梅毒、結核)、免疫性疾病(結節性多動脈炎、冷球蛋白血癥)和膽固醇結晶栓塞等情況。皮膚改變還可出現下肢潰瘍、指趾的紅斑和紫色的斑塊，皮膚壞死、表淺的血栓性靜脈炎、蘭趾綜合征和指(趾)甲下裂片狀出血等21。2  治療繼發者應針對原發病給予治療。抗磷脂綜合征本身的治療

9、目前尚無標準化治療方案。急性栓塞時給予常規抗栓治療，在積極抗栓同時，應注意醫源性出血，故宜權衡利弊，調整劑量。一般應用肝素,使患者的APTT不超過正常2倍。還有作者報告華法令對靜脈血栓效果好。在病情控制后應注意預防再栓塞，選用抗血小板聚集藥阿司匹林或雙嘧達莫，長期用藥，至aPL陰轉后4個月。若臨床僅aPL陽性且既往無栓塞史者，不主張給予藥物防栓治療23。妊娠期低分子肝素(LMWH)的應用，最初認為,由于分子量較小，孕期LMWH可能透過胎盤，如今的研究已顯示孕期任何時候LMWH均不能透過胎盤，對胎兒影響小，因此孕期應用是安全的。另外，有研究認為，小劑量ASA聯合肝素可以提高妊娠成功率(71%80

10、%)。產后治療，由于產后前3個月發生血栓的風險極大，故產后應該繼續抗凝治療612周；在產后23周內可以把肝素改用為華法令。肝素使用劑量為5000IU，每12h 1次，或LMWH(依諾肝素)40mgPd。肝素的使用劑量應該與體重保持平衡。LMWH抗血栓的作用強、對血小板影響小，且無肝素誘導的骨質疏松，對妊娠女性有一定優越性。應注意華法令有致畸作用，故妊娠期禁用25,26。糖皮質激素及免疫抑制劑一般不常規治療，但對伴嚴重血小板減少、溶血性貧血者應給予治療，有時甚至需靜脈激素沖擊用藥及血漿置換以有效控制癥狀并降低aPL滴度，改善預后。近年還有用大劑量丙種球蛋白以控制兇險癥狀者，此種治療后主張給予短期

11、環磷酰胺，以防止aPL的反彈升高27。3  護理干預31  保持安靜、減少刺激  患者絕對臥床休息，處于安靜狀態，減少人員流動，謝絕探視。32  病情觀察  在治療過程中定時監測血壓、脈搏、呼吸、體溫、瞳孔變化、有無煩躁不安、肢體活動情況，加強安全措施，防止墜床，抽搐時墊牙墊，防止咬傷舌頭。33  抗凝治療的護理  抗凝治療雖不能消溶血栓，但在一定程度上可防止血栓繼續擴展和形成新血栓。在治療期間，應定時監測出凝血時間，護士除嚴密的觀察外,還應教會患者重視并進行自我監測。包括有無鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿、便血等出血傾向

12、，以便及時發現出血情況。另外，應告知患者預防外傷，盡量避免磕、碰及擠壓外傷，嚴禁用手指挖鼻痂，減少有創性檢查和治療，止血帶捆扎不能過緊，靜脈穿刺力求一針見血，減少穿刺次數，靜脈穿刺拔針后壓迫穿刺點510min。34  心理護理  APS患者因病程較長，對本病缺乏了解，擔心預后，加之頭痛、肢體活動不便等臨床癥狀，常處于焦慮、恐懼狀態。護理人員要在同情理解的基礎上，詳細講解本病起因、治療方法和預后，做好解釋安慰工作，使其正確面對疾病，積極配合治療。         35  觀察藥物副作用&

13、#160; 患者因應用大量激素、免疫抑制劑，需仔細觀察有無高血壓、水腫，定期查血常規、血糖、血生化、肝腎功能，注意補鈣、鉀，防止誘發加重感染。36  飲食護理  給予高蛋白、高熱量、高維生素及易消化飲食。不能進食時應給予鼻飼流質飲食，保證患者營養。神志轉清后，可給予半流質逐漸過渡到普通飲食。37  康復訓練  指導患者功能鍛煉，循序漸進。如手關節用力握拳充分伸屈指，精細活動的鍛煉如揀豆粒、下棋、玩魔方等，練習過程中適當休息，避免過度疲勞。38  出院指導  保持心情舒暢，樂觀情緒，對慢性疾病的治療樹立信心，積極配合，避免情緒波動和各種

14、精神刺激。遵醫囑服藥，不能擅自減量或停藥加藥，定期復查。預防感冒，盡量少到公共場所。注意觀察激素及免疫抑制劑副作用。參考文獻1  Matsuura E，Kobayashi K，Koike T，et al. Autoantibodymediatedatherosclerosis J. Autoimmunity Reviews，2002，23(1)：3482  宋書林，蔡青.抗磷脂綜合征的肺表現及治療J. 臨床薈萃，2004，19（2）：112114 3  中華醫學會風濕病分會.原發性抗磷脂綜合征診治指南（草案）J.中華風濕病學雜志，2003，7（9）：5745764

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