1、方證規范化研究的意義及方法探討         【摘要】  方證規范化是提高中醫臨床療效、充分發揮中醫學辨證論治優勢的需要，是中醫學現代化和走向世界的途徑。中醫學可以借鑒現代醫學以“疾病”為單位的診療體系，建立以“方證”為單位的中醫診療體系。提出可從臨床出發，以病人為對象，從傷寒論中的經典方劑開始，采用流行病學、數理統計學等多學科交叉的方法，從循證醫學的角度進行方證規范化的研究。 【關鍵詞】  方證；規范化；循證醫學循證醫學為當今臨床醫學的發展趨勢。在臨床診療中，循證醫學注重證據，這種思想與中醫

2、學已在臨床運用數千年的方證辨證理論不謀而合。方證規范化的研究可成為中醫學與現代醫學結合的契合點。而方證作為方證辨證的核心，其研究仍處于起步階段。以下筆者試對方證研究的重要性及其規范化研究的方法進行初步探討。1方證研究的重要性   11目前中醫“證”研究的困境辨證論治是中醫臨床診療疾病的核心，也是中醫學的特色和優勢。“證”一直是中醫現代化研究的重點和關鍵問題。由于傳統的歷史文化因素的影響和科技水平的限制，中醫對證的認識，絕大部分都是主觀和直觀的。中醫要走向世界，就必須首先對中醫的證進行規范化、客觀化的研究。由于證候自身的復雜性以及研究方法和研究方向的不恰當，建國50多年來，我

3、國政府和學術界雖然在中醫證客觀化的研究中投入了相當大的財力、物力和人力，進行了大量的研究，也取得了一些成果，但至今尚未取得重要的突破。因此，亟需尋找新的突破口和新的研究方法來進行證候客觀化的研究。目前我們所研究的“證”，主要是指理證1，如脾氣虛證、腎陽虛證等，皆為根據中醫臟腑、八綱等理論命名的證。應當說，理證對于闡明中醫理論的實質，促進中醫現代化起到了一定的作用。但是，理證存在著一證多義、一證多方、一證多藥的不確定性，與臨床實際用藥缺乏嚴格的對應性，這對證的深入研究帶來一定的困難。如何改變這種狀況，已經引起中醫界有識之士及中西醫結合工作者的重視。實際上，在中醫學中，一直存在著另一種辨證模式，稱

4、為方證辨證，而方證則可能會成為中醫證候現代化研究的突破口。   12方證的概念方證首見于東漢·張仲景傷寒論：“病皆與方相應者，乃服之”，并有“桂枝證”、“柴胡證”等提法，如“病如桂枝證，頭不痛，項不強”、“傷寒中風有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”、“如柴胡證不罷者，復與柴胡湯”等。后世醫家如孫思邈、朱肱、柯韻伯、徐靈胎等對方證均有精辟的論述。日本漢方醫家更是把方證辨證發展到了極致，方證辨證至今仍是日本漢方醫學的主流。方證即是方劑的臨床應用指征，它是在長期的臨床實踐中逐漸摸索出的客觀的、相對固定的結論。中醫理論認識疾病在于識“證”，治療疾病在于用“方”，方證辨證是

5、將中醫診斷疾病和治療疾病的兩個手段緊密地聯系在一起的辨證模式，是中醫辨證論治的基本單位和原則性的體現。沈自尹2認為：“從廣義上說，以湯方辨證亦屬辨證范圍，故稱之為方劑辨證，以藥物的系統方，來調節病理的系統證，尋找方劑效應值的一體化，就是方劑辨證的涵義所在。現行中醫的各種辨證立法，側重于從疾病的病因、病理、病位、病性、病狀表現、病勢階段、分型等方面辨識疾病過程，旨在探求病體的癥結所在。而方劑辨證所探求者，除此而外，還在于探求方藥的效能所主及方證的契合關系等，一定意義上說，它可概括整個辨證施治的內容。”   13方證規范化研究的意義素問·五運行大論有言：“天地陰陽者，

6、不以數推以象之謂也”。陰陽五行學說是整個中醫學理論的核心，所以“不以數推以象”也是中醫學理論的一個重要的特點，六經、臟腑、八綱、氣血津液、三焦等理論無不如此。如果部分脫離甚或完全脫離了中醫學理論具體的“象”來研究中醫證候，這是不可行的。比如中醫學的“臟腑”更大意義上是“象”層次的（功能性）臟腑，而現代醫學的“臟腑”只是“數”水平的（形質的）臟腑。如果把中醫學的“臟腑”概念與現代醫學的“臟腑”等同起來進行研究，則顯然與中醫學的基本思想背道而馳。這也是目前臟腑辨證、八綱辨證等理證的現代化研究陷入困境的一個重要原因。因為任何的理證都有中醫學理論的“象”在其中，對理證進行現代化研究則不可避免地要對其進

7、行抽象，但抽象恰恰是中醫學研究最大的敵人。方證的研究卻沒有或很少涉及中醫學“象”的內容。無論是八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證，最后都要落實到方藥上去。只有通過方藥療效的反證，方能驗證其辨證的正確與否。離開了具體的方藥，辨證則變得空泛而籠統。所以，日本現代著名漢方醫家矢數道明說：“證候學也罷，方證相對學也罷，歸根結底還是落實在處方學”。如果總結和整理方證的識別經驗，尋找證與方對應的關系，并實現方證的規范化，則可為中醫診斷客觀化的第一步。以此為基礎，結合現代科技手段，就一定能夠找到證的量化指標，使方證識別更為準確和客觀。這對提高中醫臨床療效，對中藥的開發利用都將有積極的意

8、義。從學科發展及臨床治療要求來看，中醫學的確需要構筑一種全新的方證論治體系，這個體系應該是從宏觀到微觀、從抽象到具體、從定性到定量、從模糊到精確的辨證論治體系3。這個體系應包含中醫學所特有的科學理論、專家經驗（歷代醫家的臨床有效治療)和定量分析。            因此，中醫學可以借鑒現代醫學以“疾病”為單位的診療體系，建立以“方證”為單位的中醫診療體系。現代醫學可以確立許多不同系統的疾病，而中醫則可以確立許多不同類別的“方證”，由于疾病的復雜多樣和千變萬化，對疾病命名以后再尋找對抗手段往往

9、會窮于應付。而人體自身對抗疾病的反應形式（中醫學總結為方證）卻是有規律可循的，中醫學幾千年來已對其進行了極為詳盡的歸納和概括。如果對這些方證的運用規律進行規范，使方證的診斷規范化，則確定“方證”以后可執方（或用一方或加減或用合方）馭萬病，以不變應萬變，把中醫學的優勢發揮到極致，正如徐靈胎所說：“方之治病有定，而病之變遷無定，知其一定之治，隨其病之千變萬化而應用不爽。”這樣，中西方醫學可以從不同的方向（疾病與方證）向共同的目標（治愈疾病）邁進，為人類的健康事業做出貢獻。因此，方證規范化是提高中醫臨床療效、充分發揮中醫學辨證論治優勢的需要，是中醫學現代化和走向世界的可能途徑。2如何開展方證規范化的

10、研究   21根植于臨床是方證規范化研究的總原則中醫學是一門臨床實踐性很強的醫學，在其發展的歷史長河中一直與臨床保持著密切的聯系，這是中醫學的特點。尤其是方證，是數千年臨床經驗的結晶和精華。人體證候是在內外因素，如環境、飲食、情志等多種因素綜合作用下的以某一臟腑組織為主的，多系統、多層次、整體性的病理狀態。動物“證”的模型，是嚴格按處理因素復制的單病因模型，脫離了中醫學的自身特性，不符合中醫自身規律，難以反映中醫證候特性和本質。因此，研究中醫不應只局限于在實驗室中做動物實驗或造模分析，更應從其產生和發展的土壤中進行研究，即進行臨床研究4。從臨床出發，以病人為研究對象，采用循

11、證醫學的原則，先從臨床研究開始進行方證規范化的研究，這樣更具有可行性和可操作性，更符合中醫學和方證自身的特點。   22從經典方劑的研究開始進行方證規范化方證相應理論始于張仲景的傷寒論，倡導方證相應的醫家也多為傷寒學家，所以研究方證從傷寒論的方劑開始是較符合方證自身的規律和特點。仲景傷寒論有“方書之祖”之譽，其方劑主要特點是在重視實效的基礎上，力求方劑主治與藥物配伍精確、規范。傷寒論之后有許多方書，記載了數以萬計的方劑及其適應證，但都比不上傷寒論影響的廣泛、深遠，原因之一是因為后來的方書不具傷寒論完整的、富有科學性的、嚴密的理論體系。因此方證規范化的研究應從傷寒論中的經典方

12、劑開始。   23采用流行病學、數理統計學等多學科交叉的方法，從循證醫學的角度進行方證規范化研究嵇波等5認為，可以采用臨床流行病學的程序和思維方法，從名方入手，從古今文獻入手，從現代臨床入手，從宏觀與微觀相結合入手，進一步理清中醫臨床關鍵環節“辨證”中所辨的“證”，建立證候客觀化標準。李瑞等4指出，可以運用傳統的文獻研究方法，采用方證診斷量表的形式，對某一經典方的證治按循證醫學的原則進行大樣本、隨機、對照研究，使患者的主觀感受以非線性思維方式按照國際標準進行量化，在數理統計分析的基礎上形成某一方證的規律性認識，最大限度地排除主觀因素的影響。據此可以得出并建立客觀的、規律性的

13、、以療效為基礎的方證規范。綜上所述，可以對傷寒論中的某一經典方劑如桂枝湯、小柴胡湯等運用傳統的文獻研究方法對其適應證進行回顧，搜集傷寒論及后世著名醫家對其主證的描述，選取若干項其方證的主要表現，包括癥狀、體征、舌苔及脈象等，參考國際上比較公認的量表的設計方法，在中醫理論主要是傷寒論中方證理論的指導下，設計出其方證的診斷量表，經臨床小樣本的應用和調查后，對量表的信度、效度等進行初步評價、修改，然后進行再應用、評價、修改，使量表逐步完善。在此基礎上，按循證醫學的原則，運用流行病學的方法進行大樣本、對照研究，以方證結合、病證結合、方證與理證結合的方法研究方證的臨床運用規律，在數理統計分析的基礎上形成方證的規律性認識，初步完成方證辨證的規范化工作。總之，采用流行病學、數理統計學等多學科交叉的方法，從循證醫學的角度進行方證規范化的研究，不僅可以充分挖掘傷寒論這一中醫經典的臨床價值，使其易學、易用，提高中醫臨床療效，促進中藥的開發利用；而且可以對中醫診療客觀化、證候標準化進行有益的探索，為中醫現代化研究開辟新的思路和方法。【參考文獻】  1 黃煌.當前中醫研究思路的幾個轉變J.北京中醫藥大學學