1、建設工程消防設計審核申報表工程名稱X寫字樓XX單元裝修工程建設單位XX房地產公司（印章）填表日期 XX年X月X日中華人民共和國公安部制建設單位XX房地產公司法定代表人/主要負責人張XX聯系電話12345678工程名稱XX寫字樓XX單元裝修工程聯系人李XX聯系電話12345676工程地址北京市XX區XX街計劃開工日期2012.10計劃1竣工日期2014.10類另U新建 擴建 改建（必裝修 建筑保溫 改變用途）單位類別單位名稱資質等級法定代表人主要負責人聯系人聯系電話設計單位XX設計公司李XX王XX12345678施工單位XX建筑公司陳XX宋XX12345675監理單位XX監理公司趙XX錢XX12

2、345677使 用 性 質大 型 的 人 員 密 集 場 所1 .建筑總面積大于 500 m的歌舞廳錄像廳放映廳 卡拉OK廳夜總會游藝廳桑拿浴室網吧酒吧具有娛樂功能的餐館具有娛樂功能的茶館 具有娛樂功能的咖啡廳2 .建筑總面積大于 1000 m2的托兒所的兒童用房 幼兒園的兒童用房 兒童游樂廳其他室內兒童活動場所 養老院福利院醫院的病房樓 療養院的病房樓中小學校的教學樓 中小學校的圖書館 中小學校的食堂 學校的集體宿舍勞動密集型企業的員工集體宿舍3 .建筑總面積大于 2500 m2的影劇院公共圖書館的閱覽室營業性室內健身場館營業性室內休閑場館醫院的門診樓大學的教學樓大學的圖書館大學的食堂勞動密

3、集型企業的生產加工車間寺廟教堂4 .建筑總面積大于 10000 m2的賓館飯店商場市場5 .建筑總面積大于 15000 m2的民用機場航站樓 客運車站候車室客運碼頭候船廳6 .建筑總面積大于 20000 m2的體育場館 會堂公共展覽館的展示廳博物館的展示廳苴丿、1口設有上欄所列大型的人員密集場所的建設工程2口國家機關辦公樓 電力調度樓電信樓郵政樓防災指揮調度樓他廣播電視樓 檔案樓3 .除本欄第1項、第2項以外的單體建筑面積大于40000 m2的公共建筑特建筑高度超過50 m的公共建筑4.口國家標準規定的一類高層住宅建筑殊5.口城市軌道交通工程城市隧道工程大型發電工程大型變配電工程6 生產、儲存

4、易燃易爆危險物品的工廠倉庫工裝卸易燃易爆危險物品的專用車站專用碼頭易燃易爆氣體的 充裝站供應站調壓站程易燃易爆液體的 充裝站供應站調壓站單體建筑名稱結構類型耐火等級層數建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下XX寫字樓鋼筋混凝土一級12247M1萬M?4.5 萬 M2萬儲罐設置位置總容量（m3）設置型式浮頂罐（外內）固定頂罐臥式罐球形罐（液體 氣體）可燃氣體儲罐（干式 濕式）其他儲存形式地b 半地下 地F儲存物質名稱堆場儲量儲存物質名稱建筑保溫材料類別AdBiEB2保溫層數使用性質原有用途裝修工程裝修部位立頂棚墻面地面隔斷宓固定家具 鎳飾織物 其他裝修面積（m2）260M

5、2裝修層數10層使用性質辦公原有用途辦公消 防 設 施室內消火栓系統 室外消火栓系統 火災自動報警系統自動噴水滅火系統氣體滅火系統泡沫滅火系統其他滅火系統岡疏散指示標志消防應急照明回防煙排煙系統消防電梯兇滅火器其他：同時提交的材料：岡1 建設單位的工商營業執照等合法身份證明文件；岡2 設計單位資質證明文件；岡3 消防設計文件，數量：壹份（大寫）； 4 專家評審申報材料（特殊消防設計文件，或者設計采用的國際標準、境外消防技術標準的中文文本，其他有關消防設計的應用實例、產品說明等技術資料），數量：份（大寫）；5 建設工程規劃許可證明文件； 6 .城鄉規劃主管部門批準的臨時性建筑證明文件； 7 法律

6、、行政法規規定的其他材料：其他需要說明的情況:說 明1.此表由建設單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應由其負責人 簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設工程消防監 督管理規定，確知享有的權利和應盡的義務。2建設單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負責， 不得虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3. 填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文 面整潔，不得涂改。4. 表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫的，應劃去。建設單位的 法定代表人或主要負責人、聯系人姓名和聯系電話必須填寫。未確定施工 單位、監理單位的，不填寫相應欄目。5. 表格中的“”，表示可供選擇，在選中內容前的“”內畫"。