1、第十四節、病歷書寫與管理制度一、病歷書寫基本規范（一） 基本要求 1. 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2. 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。3. 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。4. 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。5. 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。6

2、. 病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。7. 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。8. 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。9. 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。10. 對需取得患者書面同意方可進行

3、的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。（二）門（急）診病歷書寫內容及要求1. 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。2. 門（急

4、）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。3. 門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。4. 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。5. 初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。6. 復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。7. 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。8. 門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者

5、就診時及時完成。9. 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。（三）住院病歷書寫內容及要求1. 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。2. 入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分

6、為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。3. 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。4. 入院記錄的要求及內容：（1）.患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（2）.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。（3）.現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過

7、及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病

8、情況，可在現病史后另起一段予以記錄。（4）.既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（5）.個人史，婚育史、月經史，家族史。個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數 、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（6）.體格

9、檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。（7）.專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。（8）.輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。（9）.初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（10）.書寫入院記錄的醫師簽名。5. 再次

10、或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。6. 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。7. 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶

11、救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。8. 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的內容及要求：1）.首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別

12、診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)： 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。2）.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。包括對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，

13、至少3天記錄一次病程記錄。3）.上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。4）.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫

14、師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。5）.交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。6）.轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和

15、轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。7）.階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

16、8）.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。9）.有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。10）.會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協

17、助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。11）.術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻

18、醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。12）.術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。13）.麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉

19、適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。14）.麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。15）.手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別

20、、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。16）.手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。17）.手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日

21、期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。18）.術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。19）.麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。20）.出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況

22、的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。21）.死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。22）.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意

23、見、記錄者的簽名等。23）.病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。9. 手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。10. 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向

24、患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。11. 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。12.

25、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。13. 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。14. 醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。1）.長期醫囑單內容包括患者姓名、科

26、別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。2) .醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。3). 一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。15. 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患

27、者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。16. 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。（四） 打印病歷內容及要求1. 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。2. 打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。3. 打印病歷編輯過程中應當按照權限要

28、求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。二、病歷質量管理辦法（一）監控組織1. 設立醫院病歷質量管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。主要職責：（1）負責確立病歷質量管理目標；（2）對全院病歷質量進行全程監控；（3）對重大病歷質量問題進行研究處理；（4）對病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；2. 各科室、病區成立病歷質量監控小組，科主任任組長，3-4名高年資主治及以上醫師任質控醫師，病區護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室、病區病歷質量，科室、病區病歷質量監控小組名單報醫務部、護理部備案。主要職責：（1） 確立本科室病歷質量管理目標（2） 對本科室病歷質量進行全程監控（3）

29、 對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見（二）病歷書寫規范1. 嚴格執行我院病歷書寫基本規范的有關要求。2. 病歷中紙張要統一，各科室自行設計的表格、檢查報告單等一律為16開紙，左邊預留裝訂線，宋體打印，并提交病案質量管理委員會討論，通過后方可使用，病歷書寫規范中有明確規定的表格，打印時應按要求設計打印，不得自行更改格式。3. 打印病歷應符合衛生部病歷書寫規范（最新版）的相關要求。4. 醫師在規定時限內完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現病史的真實性簽字認可。在入院記錄最后的初步診斷的左邊，記錄“所述內容記錄屬實，患者或家屬簽字，年 月 日”，或蓋有同等字樣的章。5.電子病歷應

30、符合衛生部電子病歷基本規范（試行）（衛醫政發201024號）的相關要求。（三）病歷質量控制標準執行我院病歷書寫基本規范中的住院病歷質量評價標準。（四）病歷質量控制范圍：包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。（五）病歷質量全程監控流程1. 基礎教育質量控制（1）新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的教學課程。（2）各科室由教學秘書或主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。（3）醫院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規范講座。2. 環節質量控制：主要由科室病歷質量監控小組負責。病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病

31、歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、監控小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。（1）嚴格執行三級醫師負責制。1）.住院醫師嚴格按照病歷書寫基本規范的要求書寫病歷。2）.主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。3）.主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。（2）患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量

32、和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。（3）科室病歷質量監控小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。（4）科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室病歷質量監控小組的工作。（5）醫院每季度定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。3. 終末質量控制（1）醫院每月從全院各臨床科室抽調高年資醫師23人，任病

33、案室專職“病案質控員”，脫產到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質量考核工作。“病案質控員”的工作既有利于我院病歷質量管理工作水平的提高，也有利于規范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫療糾紛的發生。工作期間由病案室負責報考勤。檢查病歷實行計件獎金制，醫師32元/份，護理11元/份。凡服從醫院安排，順利完成每年病歷終末質量考核輪轉工作的人員，在職稱晉升時給予加分獎勵，分值為2分。凡不服從醫院安排，不按時完成輪轉工作者或參加輪轉不負責任、不履行質控職責者，由病案室上報醫院通報批評并與職稱晉升掛鉤。（2）病案室質控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題填寫在病案檢查通知單上，科室醫師在

34、接到病案檢查通知單后，應在3個工作日內完善，病歷完善后交于病案室質控醫師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質控情況并及時通報。（3）各科室病歷質量監控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。（4）病歷質量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質量。4.病歷質量控制流程圖住院病歷 嚴格三級醫師負責制 出科 合格病歷 送病案室（檢查、評定等級） 質控醫師 合格 不合格 科室自查 簽字 質控護士 歸檔 科室完善 合格后 不合格 歸檔 再次完善至合格5. 護理文書書寫管理辦法（1）嚴格執行護理文書書寫基本要求與管理有關要

35、求。（2）護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。（3） 醫院從全院各病區抽調護師以上的人員，任“護理病案質控員”，全面負責全院出院護理病歷終末質量考核工作。“護理病案質控員”在病案室工作期間由病案室統一報考勤，管理、獎懲原則上同醫師。（4）護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。（5）各病區成立護理文書質量控制小組，及時檢查病區護理文書書寫情況，發現問題及時糾正，并做好記錄，嚴把病區護理文書質量關。（6）病區每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質控護士審核合格后方可送交病案室。（7）護理文書送達病案室后，由“護理病案質控員”負責護

36、理文書的質量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，病區應在簽收3個工作日內完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質控員再次審核合格后方可歸檔。 “護理病案質控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到病區及護理部。（8）新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。6. 醫療、護理病歷獎懲辦法（1）.每季度評選優秀病歷十份，每份病歷中醫療病歷得分占總分值的90%，護理病歷得分占總分值的10%，每份獎勵負責本病案的三級醫師及責任護士各100元，年終予以表彰。（2

37、）出現乙級病歷一份，扣科室獎金：科主任、質控醫師、三級醫師、護士長、質控護士、責任護士等責任人各200元，并與職稱晉升掛鉤。（3）.出現丙級病歷一份，扣科室獎金：科主任、質控醫師、三級醫師、主治醫師、住院醫師、護士長、質控護士、責任護士等責任人各400元，并與職稱晉升掛鉤。（4）.病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收。科室質控醫師、質控護士有責任及時送交出院病歷，出院病歷未按時送達病案室者，每超期一天扣科室和（或）病區獎金各10元。（5）.科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科室或病區獎金10元。5個工作日以后未完善的，除相應扣款外，績效考核不計入工作量。（6）.每年出現乙級病歷

38、3次或丙級病歷1次，質控醫師到病案室脫產學習1個月。（7）.進修醫師累積出現三份乙級病歷或一份丙級病歷者取消進修資格改為參觀學習，進修結束時不發進修醫師結業證。（8）.由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯誤，導致病案不合格者，每份扣責任人50元。（9）.門（急）診病歷不合格者，每份扣責任者獎金50元，并與職稱晉升掛鉤。（10）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元，并與職稱晉升掛鉤。（11）.出院病歷未完善率與相應科室的處罰措施如下：1）.未完善率30%以下（不含30%）不扣款。2）.未完善率在30-50%之間每增加5個百

39、分點加扣50元（達50%扣款200元）。3）.未完善率在5001-70%之間每增加5個百分點加扣100元（達70%扣款600元）。4）.未完善率在7001-90%之間每增加5個百分點加扣150元（達90%扣款1200元）。5）.未完善率在9001-100%之間每增加5個百分點加扣200元（達100%扣款1600元）。（12）醫院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理，如出院病歷存在問題為病案室質控員漏檢的，醫院將按照上述規定對相關科室責任人和相關的病案室質控員進行同等處罰；如病案室質控員已指出存在的問題，科室責任人未完善或無法完善，只處罰科室責任人。（13）凡丟失1

40、份病歷者，當事人賠償人民幣2000元，同時根據有關規定追究當事人的責任。（14）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。（15）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人10元。附：病案質控標準一、入院記錄25分 得分:書寫項目項目分值檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由一般項目1一般項目填寫齊全、準確缺項或寫錯或不規范0.5/項主訴21.簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷主訴超過20個字，未導出第一診斷22.主要癥狀及持續時間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規范或用診斷代替，而在現病史中發現有癥狀的1現病史81.現病史與主訴相關相符現病史與主訴不相關、不相符

41、22.起病時間與誘因起病時間描述不準確或未寫有無誘因13.主要癥狀、體征的部位、時間、性質、程度描述；伴隨癥狀與體征描述部位、時間、性質、程度及伴隨癥狀描述不清楚1/項4.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征1/項5.疾病演變情況，入院前診治經過及效果疾病演變情況或入院前診治經過，未描述或描述有缺陷1.5/項6.一般情況（飲食、睡眠、二便等）一般情況未描述或描述不全17.經本院“急診”入住，有急診診療重要內容簡述缺或描述不準確2既往史31.既往一般健康情況、心腦血管、肺、腎、內分泌系統等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的1/項2.手術、外傷史，重要

42、傳染病史，輸血史缺手術史、外傷史、傳染病史、輸血史1/項3.藥物過敏史缺藥物過敏史、藥物過敏史描述有缺陷、或與首頁不一致1個人史11.記錄與個人有關的生活習慣、嗜好和職業、地方病接觸史及不潔性生活史缺個人史、或遺漏與診治相關的個人史0.52.婚育史：婚姻、月經、生育史婚姻、月經、生育史缺項或不規范0.5家族史11.記錄與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史缺遺傳史1如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.52.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5體格檢查51.項目齊全，填寫完整、正確，心界及某些陽性體征（如肝脾大等）必要時用圖表示頭

43、頸五官、胸、腹、四肢及神經系統檢查缺任何一項；心界未用圖表示；肝脾大未用圖表示1/項2.與主訴現病史相關查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分與本次住院疾病相關查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關區域淋巴結2/項3.專科檢查情況全面、正確（限有專科要求的病歷）專科檢查不全面；應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全2/項輔助檢查1記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫院名稱有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷1診斷31.初步診斷合理，診斷疾病名稱規范，主次排列有序無初步診斷2僅以癥狀或體征待查代替診斷；診斷不合理、不規范、排序有缺陷12.有醫師簽名缺醫師簽名

44、23.*入院記錄（或再次入院記錄）由經治醫師在患者入院后24小時內完成*無入院記錄；或入院記錄未在患者入院后24小時內完成；或非執業醫師書寫入院記錄單項扣分二、病程記錄40分 得分：首次病程記錄51.*首次病程記錄由經治或值班醫師在患者入院后8小時內完成*無首次病程記錄或未在患者入院后8小時內完成單項扣分2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點。要求重點突出，邏輯性強照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉，條理不清23.擬診討論應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據及鑒別診斷；必要時對治療中的難點進行分析討論。無分析討論、無鑒別診斷4分析討論不夠、鑒別診斷不夠24

45、.針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現出診治的整體思路診療計劃采用套話、無針對性、無具體內容2上級醫師首次查房記錄51.*上級醫師首次查房記錄在患者入院后48小時內完成*無上級醫師首次查房記錄在患者入院后48小時內完成單項扣分2.記錄上級醫師查房對病史有無補充、查體有無新發現未記錄上級醫師查房對病史有無補充、查體有無新發現13.記錄上級醫師對疾病的擬診討論（診斷依據與鑒別診斷的分析）及診療計劃和具體醫囑無分析討論、無鑒別診斷4分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內容雷同3日常上級醫師查房記錄51.按規定書寫主治醫師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩定每周至少二次）。對一般患者

46、未按規定時間記錄上級醫師查房記錄的2/次危重患者未按規定時間記錄主治醫師查房記錄者3/次2.主治醫師日常查房記錄內容應包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果主治醫師日常查房無內容、無分析、無處理意見或其它缺陷2/次3.按規定書寫科主任或副主任以上醫師查房記錄應（每周至少一次）；副主任以上醫師查房記錄應有對病情的進一步分析以及對診療的意見*疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任查房記錄單項扣分一般患者一周無科主任或副主任以上醫師查房記錄2/次副主任以上醫師查房無分析及指導診療的意見3/次4.對確診困難或療效不佳的病例要進行疑難病例討論，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術

47、職務、討論意見等對確診困難或療效不確切的病例未進行疑難病例討論（全科查房或全院會診），或無分析、內容簡單，或記錄內容有明顯缺陷1-3日常病程記錄151.記錄患者自覺癥狀、體征，分析其原因，有針對性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化、觀察記錄無針對性、對新的陽性發現無分析及處理措施等2/次2.按規定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天1次，病重至少每2天1次，病情穩重至少每3天1次）對一般患者未按規定時間記錄病程記錄者2/次對危重患者未按規定時間記錄病程記錄者3/次3.記錄異常的輔助檢查結果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結果，或無分析、判斷、處理的記錄1/次

48、4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明1/次5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及其意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名對病情危重患者，病程未記錄向患者近親屬告知的相關情況2/次6.*普通會診意見應在申請發出后48小時內完成無會診意見或在發出申請后48小時內未完成單項扣分7.會診記錄單填寫應完整并記錄會診申請理由及目的，會診意見要具體會診記錄單未陳述會診申請理由及目的、無會診意見、會診記錄有缺陷1/次8.病程中應記錄會診醫師意見及執行情況未在病程中記錄會診意見及執行情況1/次9*有創檢查（治療）操作記錄應由

49、操作者在操作結束后24小時內完成*無有創檢查（治療）操作記錄或未在操作結束后24小時內完成單項扣分10.特殊診療操作記錄應書寫操作時間、名稱、步驟、結果及患者一般情況，操作過程是否順利、患者有無不良反應及術后注意事項，以及操作者姓名等有創診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名2/次11.*已輸血病例中應有輸血前九項檢查報告單或化驗結果記錄已輸血病例中無輸血前九項檢查報告單或化驗結果記錄512.輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應輸血或使用血液制品當天病程中無記錄或記錄有缺陷1/次13.*搶救記錄、搶救醫

50、囑應在搶救結束后6小時內完成。搶救記錄、搶救醫囑未在搶救結束后6小時內完成單項扣分搶救記錄應書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫務人員姓名及職稱。開具的搶救醫囑與搶救記錄內容一致無搶救記錄、死亡搶救記錄（放棄搶救者除外）單項扣分搶救記錄內容有缺陷1/項開具的搶救醫囑與搶救記錄內容不一致214.*交、接班記錄，轉科記錄、階段小結應在規定時間內完成無交、接班、轉科記錄、階段小結或未在規定時間內完成單項扣分交班與接班，轉出與轉入記錄雷同單項扣分15.出院前應有上級醫師同意出院的病程記錄缺上級醫師同意出院的記錄216.其它病程書寫有其它欠缺、缺項、漏項酌情扣分圍手術（操作）期記錄10

51、1.術前小結是經管醫師手術前對患者病情所作的總結。包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等無術前小結或有缺項、漏項等22.*擇期中等以上手術應有手術者參加的術前討論記錄擇期中等以上手術無術前討論記錄單項扣分3.應有手術者術前查看患者的記錄無手術者術前查看患者的記錄34.有手術前一天病程記錄無手術前一天病程記錄25.有麻醉師術前查看、術后訪視患者的記錄無手術前、后麻醉醫師查看患者的病程記錄26.應有患者接入手術室后手術者、麻醉師術前對患者的核對記錄無手術者、麻醉師術前對患者的核對記錄27.*手術記錄于手術者在術后24小時內完成，內容包括一般項目、手術日期、術

52、前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理，術中出血及輸血、標本等情況*無手術記錄或未在患者術后24小時內完成單項扣分非手術者或一助書寫的手術記錄5缺項或寫錯或不規范1/項無手術醫生簽字（包括由一助書寫的）58.麻醉記錄由麻醉醫師于術后即刻完成。包括患者一般及特殊情況、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥、特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。無麻醉記錄單項扣分未記錄麻醉中的病情變化和處理措施1/項缺項或寫錯或不規范0.5/項9.*術后病程記錄由參加手術者在術后即刻書寫完成，內容包括手術時間

53、、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等缺術后病程記錄或記錄不規范3缺項或寫錯或不規范1/項10.應有術后連續3天，每天至少一次的病程記錄；術后3天內應有手術者查看患者的記錄缺術后三天中某一天的病程記錄1/次術后3天內無手術者或上級醫師查看患者的記錄1三、出院（死亡）記錄10分 得分：出院（死亡）記錄101.于患者出院（死亡）24小時內完成，記錄內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫囑。死亡記錄內容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經過、死亡原因、死亡時間具體到分。*缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內完成單項扣分缺某一部分內容或記錄有缺陷1/項出院記錄缺醫師簽名2死亡記錄無死亡原因、死亡時間1/項2.出院診斷依據充分、診斷明確、全面出院診斷依據不充分、診斷不全面，有缺陷1-23.住院期間診斷、治療方案的合理，符合診療規范要求診斷、治療方案不合理，不符合診療規范要求3-104.死亡病例討論記錄內容符合規范，