1、表1鼠疫病例個案調查表病例編碼口口口口國標碼口口1 一般情況：1.1姓名：1.2 身份證號碼：1.3性別：男女1.4年齡（歲）：1.5職業：幼托兒童散居兒童學生 醫療衛生人員 教師保育保姆 餐飲業 商業服務 工人民工（11）農 民（12）牧 民 （13）漁（船 ）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務待業（17）其 他 1.6現居住地（詳填）：省市縣（區）鄉（街道）村聯系電話1.7工作單位：1.8戶口所在地（詳填）：省市縣（區）鄉（街道）村1.9發病時間：年月曰1.10發病地點：省市縣（區）1.11初診時間：年月曰1.12初診單位：1.13初次診斷：疑似鼠疫確診鼠疫其它1.14入院時間

2、：年月曰1.15所住醫院名稱：1.16住院號：1.17入院診斷：疑似鼠疫確診鼠疫其它臨床類型腺鼠疫肺鼠疫皮膚鼠疫其它1.18鼠疫菌苗接種 有1.18.1 菌苗接種次數1.18.2 第一次接種時間年月曰1.18.3 第二次接種時間年月日2.臨床表現：2.1突然發病、高熱、白細胞劇增敗血癥型鼠疫無腦膜炎型鼠疫 / / 有無體溫（入院時）£2.2淋巴結腫大，且劇烈疼痛、強迫體位有無2.3高度毒血癥、休克癥候群、皮下及粘膜出血而無明顯的淋巴結腫大。 有無2.4咳嗽、胸痛、呼吸困難、有鮮紅色血痰或泡沫血痰。有無2.5血性腹瀉并重癥腹痛，高熱及休克癥候群。有無2.6皮膚劇烈疼痛性丘疹，血性水泡，

3、基底堅硬，周邊灰黑色。有無2.7嘔吐、劇烈頭痛，狂燥譫語、妄動或昏睡，頸部強直，腦壓高，腦脊液混濁。 有無3. 臨床及實驗室檢查：3.1入院時白細胞計數：/mm 3中性白細胞計數：/mm 3淋巴細胞計數：/mm 33.2胸部X線檢查（最近一次檢查結果）是否有陰影改變： 是否3.3血清學鼠疫間接血凝（IHA ）檢測結果：第一份血清陰性陽性第二份血清陰性陽性第三份血清陰性陽性3.4鼠疫菌分離培養結果：陰性陽性4.流仃病學史調查：4.1發病前10有無外地旅行史：有無如果有，請填寫下表，（如果無，跳轉至4.2）所到地點到達時間離開時間交通工具常去地方備注4.2發病前10天是否發現死鼠或接觸動物是否住宅

4、附近發現死鼠或接觸死鼠是否接觸過死哺乳類動物是否接觸過野生動物，如旱獺、黃鼠等是否4.3發病前被跳蚤叮有無4.4發病前進入過鼠疫實驗室有無接觸過鼠疫實驗室用品有無4.5發病前10天是否與確診鼠疫病例或疑似鼠疫病例接觸:是否是請填寫下表患者姓名與患者關系最后接觸時間接觸方式接觸頻率接觸地點注:1.與患者關系：家庭成員 同事 社會交往 共用交通工具 其它2. 接觸方式： 與病人同進餐 與病人同處一室 與病人同一病區與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等接觸病人分泌物、排泄物等診治、護理探視病人其他接觸3. 接觸頻率描述：經常有時偶爾4. 可能的接觸地點：家 工作單位 學校 集體宿舍 醫院室內公共場所其

5、他4.6發病后至住院前接觸者：家庭、親友主要聯系人員：姓名性別年齡與患者關系住址電話號碼工作單位或主要活動場所聯系人:單位名稱地址主要聯系人電話號碼4.7發病后有無外出旅行史：有無地點時間交通工具班（車）次座號備注5轉歸與最終診斷情況（隨訪或根據醫療報告完成）：5.1轉歸：痊愈死亡若病例死亡，則填寫病例死亡時間年月曰口口口5.2最后診斷：腺鼠疫肺鼠疫敗血癥型鼠疫腦膜炎型鼠疫皮膚鼠疫其它調查單位:調查時間：調查者簽名:年月日附：鼠疫病例個案調查表填表說明1. 請您用圓珠筆或鋼筆填寫，字跡要工整。2. 凡是數字，都填寫阿拉伯數字如：0、1、2、3、。3. 請將所選擇答案的序號寫在題后的“”內。4.

6、 使用6位國標碼，如廣州市為4 4 0 1 0 05. 所有涉及日期的填寫到日，如入院時間為 2003年4月5日，貝U在相應的欄目中填 寫2 0 0 3 0 4 0 5。6 .第1.12項中初診單位如果是正規醫院，應詳細填寫醫院名稱，如果是個體診所, 應注明詳細地址。第4.1及4.5項中外地旅行史中所到地方具體填寫到某省份的某城市或某縣。國標碼口口病例姓名:病例身份證號碼：病例所住醫院：接觸者序號 口1. 一般情況：1.1姓名：1.2身份證號碼：1.3性別：男1.4年齡（歲）：1.5職業：表2 鼠疫接觸者調查表病例編碼口口口口住院號：女幼托兒童散居兒童學生餐飲業商業服務工人（12）漁（船 ）民

7、（13）干部職員）離退人員（17）其他民工（15）家務待業教師保育保姆農民（11）牧民（16）醫療衛生 1.6現居住地（詳填）：省市縣（區）鄉（街道）村聯系電話 1.7工作單位：1.8戶口所在地（詳填）：省市縣（區）鄉（街道）村1.9鼠疫菌苗接種有 無菌苗接種次數1.9.2 第一次接種時間 年月曰/ 193 第二次接種時間年月曰/ 1.10管理方式：家中隔離觀察醫療機構隔離觀察留驗站等地點隔離觀察無隔離觀察開始隔離或醫學觀察的時間/11預防性治療方法注射鏈霉素口服抗生素口服磺胺類藥 口服抗生素+磺胺類藥1.12轉歸：解除隔離轉為疑似病例轉為確診病例脫離隔離失訪其它若解除隔離，則解除時間：/若轉

8、為疑似或確診病例，則是否隔離治療是否 （若否,跳轉至2）如是，則治療醫院名稱開始隔離治療時間/ 2.可能的接觸地點：2.1家是否2.2工作單位是否2.3學校是否2.4集體宿舍是否2.5醫院是否若是，則醫院名稱2.6室內公共場所是否2.7飛機、火車、輪船或公交車是否若是，則具體班次或公交車車號3.醫務人員與鼠疫病人接觸方式調查：3.1診查病人是否3.2護理病人是否3.3檢驗標本是否3.4輔助檢杳是否3.5接觸病人分泌物、排泄物等是否3.6病房保潔和污染物處理是否3.7其匕方式是否3.8探視病人是否4.其他人員與鼠疫接觸方式調查4.1與病人同處一室是否4.2與病人同一病區是否4.3與病人共用臥具、

9、食具、茶具、毛巾 玩具等是否4.4接觸病人分泌物、排泄物等是否4.5探視病人是否4.6接觸老鼠是否4.7接觸病死動物或其排泄物是否4.7.1 接觸方式捕捉剝食飼養玩耍媒介叮咬其它4.8 其它方式5. 最后接觸時間：匚/ 調查單位：調查時間： 年月曰/ 調查者簽名：表3鼠 情 監 測 調 查 表區鄉（居委）村（街）氣候狀況日期戶主姓名 或門牌號碼居住 人口 數房屋總面積（m2）房屋結構（樓房層數）（泥紅磚房）布夾房間屬性及數量布夾數（只）有效夾（只）捕鼠數（只）鼠分類：成幼雌雄鼠害情況滅鼠情況 是否養有貓正廳住房廚房閑房雜物房牛欄黃胸鼠褐家鼠小家鼠鼩鼱表4 鼠 情 監 測 統 計 表監測時間監測地點布籠（夾）數（只）有效籠（夾） 數（只）捕鼠數（只）總密度（%）鼠密度（%）黃胸鼠密度（%）分類黃胸鼠褐家鼠鼩鼱未分類單位蓋章:填表人：日期表5 鼠體蚤指數監