1、中國海洋大學學生家庭經(jīng)濟困難證明表誠信承諾 本人承諾：本人自愿填寫家庭經(jīng)濟困難的相關(guān)信息，所填寫的信息完全屬實；本人自愿接受監(jiān)督，如有虛假信息，則退還因此受到的無償資助，接受校規(guī)校紀相應(yīng)處理。 學生本人簽字： 學生監(jiān)護人簽字 年 月 日姓名性別民族學院專業(yè)年級身份證號政治面貌生源類別城鎮(zhèn) 農(nóng)村申請貸款情況申請生源地信用助學貸款 申請校園地國家助學貸款 不申請貸款家庭信息家庭住址（到門牌號或村組）_ 省（市）_ 市_ 縣（市、區(qū)）_ _ 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街道）_ _ 村（居委會）_ 組（隊、小區(qū)）_ _ 戶（門牌）郵政編碼家庭人口數(shù)家庭人均年純收入家庭固定電話（加區(qū)號）所在村委會/居委會固定辦公電話家庭

2、成員情況說明：此欄中不用填寫本人信息；家庭成員指在一起長期共同生活并且相互之間有撫養(yǎng)和贍養(yǎng)關(guān)系的人。“與本人關(guān)系”填寫爺爺、母親、弟弟等；“年純收入”指已工作家庭成員的實際純收入。與本人關(guān)系姓名年齡職業(yè)現(xiàn)工作（學習）單位年純收入健康狀況聯(lián)系方式家庭經(jīng)濟狀況說明填寫說明：詳細填寫家庭各類情況，沒有的填“無”。家庭固定資產(chǎn)情況住房情況：農(nóng)村房屋為 結(jié)構(gòu)，共 處 平米，價值 萬元；城鎮(zhèn)房屋共 套 平米，價值 萬元。車輛情況： 其它固定資產(chǎn)： 家庭年度收入情況種植作物情況： 養(yǎng)殖牲畜情況： 務(wù)工收入情況： 工資、生意等收入情況： 其它收入： 家庭年度支出情況生活支出： 教育支出： 贍養(yǎng)支出： 病患支出

3、： 其它支出： 家庭負債情況因 ，當前負債 萬元家庭經(jīng)濟困難情況項目選擇（說明：對符合的項目進行勾選，若有其它情況則簡要說明）1.孤兒且無“有固定收入親友”資助；2.孤兒，有“有固定收入親友”資助；3.單親，父母一方亡故且另一方未再婚，缺少經(jīng)濟來源；4.父母離異，本人由其中一方獨立撫養(yǎng)且其未再婚，缺少經(jīng)濟來源；5.烈士子女；6.家中遭受重大災(zāi)害或突發(fā)重大變故，損失嚴重；7.家中遭受較大災(zāi)害或突發(fā)較大變故，損失較大；8.父親大部分或完全喪失勞動能力；9.母親大部分或完全喪失勞動能力；10.父親長期患病在治療且開銷較大；11.母親長期患病在治療且開銷較大；12.本人或其他家人患病在治療且開銷巨大的

4、；13.家庭需要獨立贍養(yǎng)2人以上（含）無收入老人；14.家庭需要獨立贍養(yǎng)1人無收入老人，或聯(lián)合贍養(yǎng)2人以上（含）無收入老人；15.除本人外，家中另有2人以上（含）在讀，且其中1人以上（含）為高中以上（含）在讀；16.除本人外，家中另有1人高中以上（含）在讀；17.除本人外，家中另有1人以上（含）高中以下在讀；18.家庭為特困戶、低保戶；19.家庭位于農(nóng)村，收入較低，不足以支持本人求學；20.家庭位于城鎮(zhèn)，收入較低，不足以支持本人求學；21.其它情況： 。家庭經(jīng)濟困難情況詳細說明（說明：對應(yīng)上欄選擇的項目，進行詳細說明）家庭每月可提供費用除學費、住宿費外，家庭預(yù)計每月可給學生提供生活費等費用共 元。學生獲得校外資助情況填寫說明；只填寫獲得的校外資助情況，新生指入學前獲得的各類資助情況（不含高中階段獲得資助）獲得資助時間資助項目名稱資助方（組織或個人）資助總年限年資助金額審查意見村/居委會審查意見經(jīng)辦人（簽字）