1、 一、 心電圖產生原理 心臟機械收縮之前，先產生電激動，心房和心室的電激動可經人體組織傳到體表。 心電圖（electocardiogram,ECG）是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產生電活動變化的曲線圖形。 心肌細胞在靜息狀態(tài)時，膜外排列陽離子帶正電荷，膜內排列同等比例陰離子帶負電荷，保持平衡的極化狀態(tài)，不產生電位變化。當細胞一端的細胞膜受到刺激（閾刺激），其通透性發(fā)生改變，使細胞內外正、負離子的分布發(fā)生逆轉，受刺激部位的細胞膜出現除極化，使該處細胞膜外正電荷消失而其前面尚未除極的細胞膜外仍帶正電荷，從而形成一對電偶（dipole）。電源（正電荷）在前，電穴（負電荷）在后，電流自電深

2、流入電穴，并沿著一定的方向迅速擴展，直到整個心肌細胞除極完畢。此時心肌細胞膜內帶正電荷，膜外帶負電荷，稱為除極（depolarization ）狀態(tài)。嗣后，由于細胞的代謝作用，使細胞膜又逐漸復原到極化狀態(tài)，這種恢復過程稱為復極（repolarization）過程，復極與除極先后程序一致,但復極化的電偶是電穴在前，電源在后，并較緩慢向前推進，直至整個細胞全部復極為止（圖4-1-l）。 就單個細胞而言，在除極時，檢測電極對向電源（即面對除極方向）產生向上的波形，背向電源（即背離除極方向）產生向下的波形，在細胞中部則記錄出雙向波形。復極過程與除極過程方向相同，但因復極化過程的電偶是電穴在前，電源在后

3、，因此記錄的復極波方向與除極波相反（圖4-1-2）。 需要注意，在正常人的心電圖中，記錄到的復極波方向常與除極波主波方向一致，與單個心肌細胞不同。這是因為正常人心室的除極從心內膜向心外膜，而復極則從心外膜開始，向心內膜方向推進，其機制尚不清楚。可能因心外膜下心肌的溫度較心內膜下高，心室收縮時，心外膜承受的壓力又比心內膜小，故心外膜處心肌復極過程發(fā)生較早。 由體表所采集到的心臟電位強度與下列因素有關： 與心肌細胞數量（心肌厚度）呈正比關系； 與探查電極位置和心肌細胞之間的距離呈反比關系； 與探查電極的方位和心肌除極的方向所構成的角度有關，夾角愈大，心電位在導聯上的投影愈小，電位愈弱（圖4-1-3

4、）。這種既其有強度，又具有方向性的電位幅度稱為心電“向量”( vector ) ，通常用箭頭表示其方向，而其長度表示其電位強度。心臟的電激動過程中產生許多心電向量。 由于心臟的解剖結構及其電活動相當錯綜復雜，致使諸心電向量間的關系亦較復雜，然而一般均按下列原理合成為“心電綜合向量”( resullant vector ) ：同一軸的兩個心電向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反者則相減。兩個心電向量的方向構成一定角度者,則可應用“合力”原理將二者按其角度及幅度構成一個平行四邊形，而取其對角線為綜合向量（圖4-1-4）。可以認為，由體表所采集到的心電變化,乃是全部參與電活動心肌細胞的電位變化按上

5、述原理所綜合的結果。 心電圖各波段的組成和命名 心臟的特殊傳導系統(tǒng)由竇房結、結間束（分為前、中、后結間束）、房間束（起自前結間束，稱Bachmann束）、房室結、希氏束（His bundle）、束支（分為左、右束支，左束支又分為前分支和后分支）以及普肯耶纖維（Pukinje fiber）構成。心臟的傳導系統(tǒng)與每一心動周期順序出現的心電變化密切相關（圖4-1-5）。 正常心電活動始于竇房結，興奮心房的同時經結間束傳導至房室結（激動傳導在此處延遲0 . 05 0 . 07s) ，然后循希氏束左、右束支普肯耶纖維順序傳導，最后興奮心室。這種先后有序的電激動的傳播,引起一系列電位改變,形成了心電圖上的

6、相應的波段（圖4-1-6）。臨床心電學對這些波段規(guī)定了統(tǒng)一的名稱： 最早出現的幅度較小的P 波，反映心房的除極過程； P -R 段（實為P-Q 段，傳統(tǒng)稱為P-R 段）反映心房復極過程及房室結、希氏束、束支的電活動；P 波與P-R 段合計為P-R 間期，反映自心房開始除極至心室開始除極的時間； 幅度最大的QRS 波群，反映心室除極的全過程； 除極完畢后,心室的緩慢和快速復極過程分別形成了ST 段和T 波； Q-T 間期為心室開始除極至心室復極完畢全過程的時間。 QRS波群可因檢測電極的位置不同而呈多種形態(tài),已統(tǒng)一命名如下：首先出現的位于參考水平線以上的正向波稱為R 波；R 波之前的負向波稱為Q

7、 波；S 波是R 波之后第一個負向波；R波是繼S 波之后的正向波；R波后再出現負向波稱為S波；如果QRS 波只有負向波，則稱為QS 波。至于采用Q 或q 、R 或r 、S 或s表示、應根據其幅度大小而定。圖4-1-7 為QRS 波群命名示愈圖。 正常心室除極始于室間隔中部,自左向右方向除極；隨后左右心室游離壁從心內膜朝心外膜方向除極；左室基底部與右室肺動脈圓錐部是心室最后除極部位。心室肌這種規(guī)律的除極順序，對于理解不同電極部位QRS波形態(tài)的形成頗為重要。 心導聯 心電圖導聯體系 在人體不同部位放置電極，并通過導聯線與心電圖機電流計的正負極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法稱為心電圖導聯，電極位

8、置和連接方法不同，可組成不同的導聯。在長期臨床心電圖實踐中，已形成了一個由Einthoven 創(chuàng)設而目前廣泛采納的國際通用導聯體系（lead system)，稱為常規(guī)12導聯體系。 1 肢體導聯（lead leads）包括標準導聯I 、II、III及加壓單極肢體導聯aVR 、aVL 、aVF 。標準導聯為雙極肢體導聯,反映其中兩個肢體之間電位差變化。加壓單極肢體導聯屬單極導聯，基本上代表檢測部位電位變化。肢體導聯電極主要放置于右臂( R ）、左臂（L）、左腿（F ),連接此三點即成為所謂Einthoven 三角（圖4-l-8 A , B）。 在每一個標準導聯正負極間均可畫出一假想的直線，稱為導

9、聯軸。為便于表明6 個導聯軸之間的方向關系，將I、II 、III導聯的導聯軸平行移動，使之與aVR 、Avl、aVF 的導聯軸一并通過坐標圖的軸中心點，便構成額面六軸系統(tǒng)（hexaxial system) （圖4-1-8C）。此坐標系統(tǒng)采用士l80°的角度標志。以左側為0°，順鐘向的角度為正，逆鐘向者為負。每個導聯軸從中心點被分為正負兩半，每個相鄰導聯間的夾角為30°。此對測定心臟額面心電軸頗有幫助。 肢體各導聯的電極位樹和正負極連接方式見圖4-1-9 和圖4-1-10 。 2 胸導聯（chest leads）屬單極導聯,包括V1V6導聯。檢測之正電極應安放于胸壁

10、固定的部位，另將肢體導聯3 個電極各串一5ko電阻，然后將三者連接起來，構成“無干電極”或稱中心電端（central terminal）。如此連接可使該處電位接近零電位且較穩(wěn)定，故設為導聯的負極（圖4-1-11）。胸導聯檢測電極具體安放的位置為（圖4-1-12 A，B) : V1位于胸骨右緣第4 肋間；V2位于胸骨左緣第4 肋間；V3位于V2與V4兩點連線的中點；V4位于左鎖骨中線與第5 肋間相交處；V5位于左腋前線V4水平處；V6 位于左腋中線V4水平處。 臨床上診斷后壁心肌梗塞還常選用V7V9導聯：V7位于左腋后線V4水平處；V8位于左肩胛骨線V4水平處；V9位于脊旁線V4水平處。小兒心電

11、圖或診斷右心病變（例如右室心肌梗塞）有時需要選用V3RV6R導聯，極放置右胸部與V3V6對稱處。 心電圖測量 心電圖多描記在特殊的記錄紙上（圖4-1-13）。心電圖記錄紙由縱線和橫線劃分成各為1mm2的小方格。當走紙速度為25mm/s時，每兩條縱線間（1mm）表示0 .04s（即40ms) ，當標準電壓lmV= 10mm 時，兩條橫線間（1mm ）表示O、lmV 。 （一）心率的測量 測量心率時，只需測量一個R-R（或P-P）間期的秒數，然后被60 除即可求出。例如R-R 間距為0 . 8s，則心率為60 / 0 .8 =75 次分。還可采用查表法或使用專門的心率尺直接讀出相應的心率數，心律明

12、顯不齊時，一般采取數個心動周期的平均值來進行測算。 （二）各波段振幅的側量 P波振幅測量的參考水平應以P 波起始前的水平線為準。測量QRS波群、J點、ST 段、T 波和U波振幅，統(tǒng)一采用QRS起始部水平線作為參考水平。如果QRS 起始部為一斜段（例如受心房復極波影響，預激綜合征等情況），應以QRS 波起點作為測量參考點。測量正向波形的高度時，應以參考水平線上緣垂直地測量到波的頂端；測量負向波形的深度時，應以參考水平線下緣垂直地測量到波的底端。 （三）各波段時間的測量 近年來已開始廣泛使用12 導聯同步心電圖儀記錄心電圖，各波、段時間測量定義已有新的規(guī)定：測量P 波和QRS 波時間，應從12 導

13、聯同步記錄中最早的P 波起點測量至最晚的P 波終點以及從最早QRS 波起點側量至最晚的QRS波終點；P-R 間期應從12 導聯同步心電圖中最早的P 波起點測量至最早的QRS 波起點；Q-T 間期應是12 導聯同步心電圖中最早的QRS 波起點至最晚的T 波終點的間距。如果采用單導聯心電圖儀記錄，仍應采用既往的測量方法：P 波及QRS 波時間應選擇12 個導聯中最寬的P 波及QRS波進行測量；P-R 間期應選擇12 個導聯中P 波寬大且有Q 波的導聯進行側量；Q-T 間期測量應取12 個導聯中最長的Q-T 間期。一般規(guī)定，測量各波時間應自波形起點的內緣測至波形終點的內緣。 （四）平均心電軸 1 概

14、念 心電軸一般指的是平均QRS 電軸（mean QRS axis) ，它是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合（平均QRS 向量），借以說明心室在除極過程這一總時間內的平均電勢方向和強度。它是空間性的，但心電圖學中通常所指的是它投影在前額面上的心電軸。因此可用任何兩個肢體導聯的QRS 波群的電壓或面積計算出心電軸。一般采用平均心電軸與I 導聯正（左）側段之間的角度來表示平均心電軸的偏移方向、除側定QRS 波群電軸外，還可用同樣方法測定P 波和T 波電軸。 2 測定方法 最簡單的方法是目側I 、III導聯QRS 波群的主波方向，估測電軸是否偏移：若I 、III導聯QRS 主波均為正向波，可推斷電袖不

15、偏；若I 導聯出現較深的負向波，III導聯主波為正向波，則屬電軸右偏；若III導聯出現較深的負向波，I導聯主波為正向波，則屬電軸左偏（圖4-1-14）。準確的方法通常采用分別測算I 和III導聯的QRS 波群振幅的代數和，然后將這二個數值分別在I 導聯及III導聯上畫出垂直線，求得兩垂直線的交叉點。電偶中心O 點與該交叉點相連即為心電軸，該軸與I 導聯軸正側的夾角即為心電軸的角度（圖4 -1-15 ）。也可將測算的I、III導聯QRS波群振幅代數和值直接查表求得心電軸。 3 臨床意義 正常心電軸的范圍為-30°+ 90°之間；電軸位于+90°至+l80°

16、范圍為心電軸右偏；位于-30°至-90°范圍為心電軸左偏；-90° +180°之間為電軸極度右偏或稱為“不確定電軸”( indeterminate axis) （圖4 -1-15）。心電軸的偏移，一般受心臟在胸腔內的解剖位置、兩側心室的質量比例、心室內傳導系統(tǒng)的功能、激動在室內傳導狀態(tài)以及年齡、體型等因素影響。左心室肥大、左前分支阻滯等可使心電軸左偏；而右心室肥大、左后分支阻滯等可使心電軸右偏。 （五）心臟循長軸轉位 自心尖部朝心底部方向觀察，設想心臟可循其本身長軸作順鐘向或逆鐘向轉位。正常時V3 或V4導聯R / S 大致相等，為左、右心室過渡區(qū)波形。

17、“順鐘向轉位（clockwise rotation) ”時,正常應在V3 或V4導聯出現的波形轉向左心室方向，出現在V5、V6導聯上。“逆鐘向轉位（counterclockwise rotation）”時，正常V3或V4 導聯出現的波形轉向右心室方向，即出現在Vl 、V2 導聯上。“順鐘向轉位”可見于右心室肥大，而“逆鐘向轉位”可見于左心室肥大。但需要指出，心電圖上的這種轉位圖形在正常人亦常可見到，提示這種圖形改變有時為心電位的變化，并非都是心臟在解剖上轉位的結果（圖4-l-16）。二、正常心電圖波形特點和正常值正常心電圖波形特點見圖4-1-17。 1 、 P 波 代表心房肌除極的電位變化。

18、( l ）形態(tài)：P 波的形態(tài)在大部分導聯上一般呈鈍圓形，有時可能有輕度切跡。心臟激動起源于竇房結，因此心房除極的綜合向量是指向左、前、下的，所以P 波方向在I 、II、aVF 、V4V6導聯向上，aVR 導聯向下，其余導聯呈雙向、倒置或低平均可。 ( 2 ）時間：正常人P 波時間一般不超過0 . 11s. ( 3 ）振幅：P 波振幅在肢體導聯一般小于0 . 25mV，胸導聯一般小于0 . 2mV。 2 . P-R 間期 從P 波的起點至QRS 波群的起點，代表心房開始除極至心室開始除極的時間。心率在正常范圍時，成年人的P-R 間期為0 . 12 0 . 20s。在幼兒及心動過速的情況下，P-R

19、 間期相應縮短。在老年人及心動過緩的情況下，P-R 間期可略延長，但不超過0、22s。 3 、QRS 波群 代表心室肌除極的電位變化。 ( 1 ）時間：正常成年人多為0 .060、10s，最寬不超過0 .11s. ( 2 ）波形和振幅：正常人V1、V2導聯多呈rS型，V1的R 波一般不超過1、0mV 。V5、V6導聯可呈qR 、qRs、Rs或R 型，R 波振幅不超過2 .5mV。在V3、V4導聯，R 波和S 波的振幅大體相等，正常人的胸導聯R 波自V1至V6逐漸增高，S波逐漸變小，V1的R/S 小于1 , V5的R / S大于l 。aVR 導聯的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型，

20、aVR 的R 波一般不超過0、5mV 。aVL 與aVF 的QRS 波群可呈qR 、Rs或R 型，也可呈rS 型。I 導聯的R 波小于l . 5mV , aVL 的R 波小于l、2mV , aVF 的R 波小于2 .0mV。I 、II、III導聯的QRS波群在沒有電軸偏移的情況下，其主波一般向上。 6 個肢體導聯的QRS 波群振幅（正向波與負向波振幅的絕對值相加）一般不應都小于0、5mV , 6 個胸導聯的QRS 波群振幅（正向波與負向波振幅的絕對值相加）一般不應都小于O .8mV ，否則稱為低電壓。 ( 3 ) R 峰時間（R peak time) ：過去稱為類本位曲折時間或室壁激動時間，指

21、QRS起點至R 波頂端垂直線的間距。如有R波，則應測量至R峰；如R 峰呈切跡，應側量至切跡第二峰。各種波形的R 峰時間側量方法見圖4-1 -18 。正常成人R 峰時間在V1、V2導聯不超過0 . 04s，在V5、V6導聯不超過0 .05s。 ( 4 ) Q 波：除aVR 導聯外,正常的Q 波振幅應小于同導聯中R 波的l / 4 ，時間應小于0 .04s 。正常人V1V2導聯中不應有q 波，但偶爾可呈QS 型。 4 . J 點 QRS 波群的終末與ST 段起始之交接點稱為J 點。 J 點大多在等電位線上，通常隨ST段的偏移而發(fā)生移位。有時可因心室除極尚未完全結束,部分心肌已開始復極致使J 點上移

22、。還可由于心動過速等原因,使心室除極與心房復極并存，導致心房復極波（Ta 波）重疊于QRS 波群的后段，從而發(fā)生J 點下移。 5 . ST 段 自QRS 波群的終點至T 波起點間的線段，代表心室緩慢復極過程。正常的ST 段多為一等電位線，有時亦可有輕微的偏移，但在任一導聯，ST 段下移一般不應超過0、05mV； ST 段上抬在V1V2 導聯一般不超過0 .3mV, V3不超過0、5mV，V4V6導聯與肢體導聯不超過0 .lmV。 6 . T 波 代表心室快速復極時的電位變化。( 1 ）方向：在正常情況下，T 波的方向大多和QRS 主波的方向一致。T 波方向在I 、II、V4V6導聯向上，aVR

23、 導聯向下，III、aVL、aVF 、V1V3導聯可以向上、雙向或向下。若V1的T 波向上，則V2V6導聯就不應再向下。 ( 2 ）振幅：在正常情況下，除III、aVL 、aVF 、V1V3導聯外，T 波的振幅一般不應低于同導聯R 波的1/10。T 波在胸導聯有時可高達1 . 2 1 . 5mV 尚屬正常。 7 . Q-T 間期 指QRS波群的起點至T 波終點的間距，代表心室肌除極和復極全過程所需的時間。Q-T 間期長短與心率的快慢密切相關,心率越快,Q-T 間期越短，反之則越長。心率在60 100 次分時，Q-T 間期的正常范圍應為0 . 32 0 . 44s。由于Q-T 間期受心率的影響很

24、大，所以常用校正的Q-T 間期，通常采用Bazett公式計算：Q-Tc = QT / R-R。Q-Tc 就是R-R 間期為1s（心率60 次分）時的Q-T 間期。Q-Tc的正常上限值一般為0 . 44s，超過此時限即屬延長。 8 . u 波 是在T 波之后0 . 020 . 04s出現的振幅很低小的波，代表心室后繼電位，其產生機制目前仍尚未完全清楚。u 波方向大體與T 波相一致。在胸導聯較易見到，尤其V3導聯較為明顯。u波明顯增高常見于血鉀過低。J 點大多在等電位線上，通常隨ST段的偏移而發(fā)生移位。有時可因心室除極尚未完全結束,部分心肌已開始復極致使J 點上移。還可由于心動過速等原因,使心室除

25、極與心房復極并存，導致心房復極波（Ta 波）重疊于QRS 波群的后段，從而發(fā)生J 點下移。 5 . ST 段 自QRS 波群的終點至T 波起點間的線段，代表心室緩慢復極過程。正常的ST 段多為一等電位線，有時亦可有輕微的偏移，但在任一導聯，ST 段下移一般不應超過0、05mV； ST 段上抬在V1V2 導聯一般不超過0 .3mV, V3不超過0、5mV，V4V6導聯與肢體導聯不超過0 .lmV。 6 . T 波 代表心室快速復極時的電位變化。( 1 ）方向：在正常情況下，T 波的方向大多和QRS 主波的方向一致。T 波方向在I 、II、V4V6導聯向上，aVR 導聯向下，III、aVL、aVF 、V1V3導聯可以向上、雙向或向下。若V1的T 波向上，則V2V6導聯就不應再向下。 ( 2 ）振幅：在正常情況下，除III、aVL 、aVF 、V1V3導聯外，T 波的振幅一般不應低于同導聯R 波的1/10。T 波在胸導聯有時可高達1 . 2 1 . 5mV 尚屬正常。 7 . Q-T 間期