1、急性上消化道出血一、概一、概 述述 據(jù)美國102家醫(yī)院統(tǒng)計，急性消化道出血在城市中住院率占102/10萬，發(fā)病率隨年齡增長而增多。其中第一位是消化道出血性潰瘍，第二位是急性胃粘膜病變，再次為食管胃底靜脈曲張，住院死亡率分別為25%、18%、7%，發(fā)病率為36/10萬。一、概一、概 述述消化道出血的分類是解決臨床實際問題為原則的. 當(dāng)判斷出血部位時，臨床上以Treitz韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。 當(dāng)了解出血性質(zhì)時，則把出血按急慢性分類。為了便于在臨床工作中診斷和治療消化道出血，將消化道出血分成三類，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小兒消化道出血。 二、概二、概 念念 急性上消化道出

2、血是指Treitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道）的急性出血，是臨床常見急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、常伴失血性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過大，出血不止或治療不及時，可導(dǎo)致死亡。三、病因與發(fā)病機(jī)制三、病因與發(fā)病機(jī)制 胃十二指腸潰瘍 門脈高壓癥 應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎 胃癌 膽道出血 其他少見原因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心 嘔吐和黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭 發(fā)熱 氮質(zhì)血癥 貧血五、上消化道出血的診斷五、上消化道出血的診斷 排除消化道以外的出

3、血： 排除來至呼吸道的出血； 排除口、鼻、咽喉部出血； 排除因進(jìn)食引起的黑便； 判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若診斷不明病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。六、出血程度的臨床分級六、出血程度的臨床分級程度 出血量 Hb 脈搏 血壓 尿量 主要癥狀 輕度 500 正常 正常 正常 正常 頭暈畏寒 （全身總量 的1015）中度 8001000 10080 100 90607050 尿少 口渴心悸 （全身總量 的20） 眩暈暈厥重度 1500 80 120 7050 少尿 煩躁意識 （ 全身總量 的30以上） 尿閉 模糊昏迷 水腫 （ml）（gL） （次分） （m

4、mHg）七七、治、治 療療 1病情觀察病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，患者應(yīng)臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液阻塞呼吸道而引起窒息。 2抗休克抗休克 積極抗休克，盡快補(bǔ)充血容量是最主要的措施。應(yīng)立即配血，有輸血指征時：即脈搏110次/min，紅細(xì)胞31012/L,血紅蛋白70g/L,收縮壓90mmHg（12kPa）可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。七七、治、治 療療 3提高胃內(nèi)提高胃內(nèi)pHpH值控制出血值控制出血 常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更強(qiáng)的H+-K+-ATP酶抑制劑：洛賽克、潘妥洛克。 4冰鹽水洗

5、胃法冰鹽水洗胃法 通過胃管吸凈胃內(nèi)容物后注入4的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素812mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每12h重復(fù)1次。七七、治、治 療療 5 5內(nèi)鏡止血內(nèi)鏡止血 局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘合劑；局部注射止血法使用的藥物包括1520高張鹽水、無水酒精、1乙氧硬化醇、5魚肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機(jī)械止血法：使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結(jié)扎法。七七、治、治 療療 6三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管壓迫止血 適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。成功的關(guān)鍵在于放管位置要準(zhǔn)確；充氣要足，胃囊充氣200300m

6、l，食管囊壓力維持在3040mmHg；牽拉固定要確切；定時放氣和抽吸胃內(nèi)容物和食管囊上方的分泌物。止血后放氣留管觀察一天，總插管時間35天，以短些為好。七七、治、治 療療 7減少內(nèi)臟血流量及門靜脈壓力的藥物減少內(nèi)臟血流量及門靜脈壓力的藥物 生長抑素類，如善得定、施他寧，垂體后葉素和血管加壓素。生長抑素對食管靜脈曲張破裂出血有迅速止血作用，近期療效與硬化劑注射、三腔二囊管壓迫相似，但副作用較少，患者易于耐受，且對三腔二囊管壓迫及垂體后葉素治療無效者也可能有效。七七、治、治 療療 8.手術(shù)治療手術(shù)治療消化性潰瘍出血 嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療24h仍不止血，或止血后短期內(nèi)又再次大出血，血壓難以維持正常；年齡50歲以上，伴動脈硬化，經(jīng)治療24h出血不止；以往有多次大量出血，短期內(nèi)又再出血；合并幽門梗阻、穿孔，或懷疑有惡變。胃底食管靜脈曲張破裂出血 應(yīng)盡量避免手術(shù)，僅在各種非手術(shù)療法不能止血時，才考慮行簡單的止血手術(shù)。八、急救與護(hù)理八、急救與護(hù)理 救治原則救治原則 一般處理 病人臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。給予吸氧禁食，嚴(yán)密觀察病情。 積極補(bǔ)充血容量 止血措施 1）藥物止血：Vk1、止血敏、血管加壓素、奧美拉唑及生長抑素。 2）內(nèi)鏡治療 3）氣囊壓迫止血：胃囊內(nèi)壓5070mmHg 食道囊內(nèi)壓3545mmHg 4）手術(shù)治療八、急救與護(hù)理八、急救與護(hù)理 護(hù)理要點