1、常見心律失常的藥物治療心律失常的定義心律失常的定義l心臟激動起源、傳導異常或起源和傳導均異常，引起心臟電活動的速率、節律、或激動順序發生異常稱為心律失常心律失常的發生機制l激動發生異常l激動傳導異常l發生與傳導異常并存激動發生異常l 自律性異常 正常自律性機制 異位自律性機制 l 被動性異位心律l 主動性異位心律 異常自律性機制l觸發激動激動傳導異常和折返激動傳導異常和折返l傳導障礙l生理性阻滯l異常傳導通路l折返(Reentry) APDRRPERP心律失常分類心律失常分類l根據機制分類 激動形成異常激動形成異常 激動傳導異常激動傳導異常 激動形成和傳導雙重激動形成和傳導雙重異常異常 人工起

2、搏心律人工起搏心律l頻率（部位） 快速性心律失常快速性心律失常 緩慢性心律失常緩慢性心律失常 各種快速性和緩慢性心律失常快速性心律失常緩慢性心律失常過早搏動 房性 房室交界性 室性心動過速 竇性 室上性 陣發性室上性心動過速 非折返性房性心動過速 非陣發性交界性心動過速 室性 室性心動過速(陣發性、持續性) 尖端扭轉型 加速性心室自主心律撲動和顫動 心房撲動 心房顫動 心室撲動 心室顫動可引起快速心律失常的預激綜合征竇性緩慢性心律失常 竇性心動過緩 竇性停搏 竇房阻滯 病態竇房結綜合征房室交界性心律心室自主心律可引起緩慢性心律失常的傳導阻滯 房室傳導阻滯 一度 二度(I 型、 II 型) 三度

3、 心室內傳導阻滯 完全性右束支傳導阻滯 完全性左束支傳導阻滯 不完全性左或右束支傳導阻滯 左前分支阻滯 左后分支阻滯 雙側束支阻滯 右束支傳導阻滯合并左分支傳導阻滯 三分支傳導阻滯MECHANISMARRHYTHMIAAutomaticity Enhanced normalInappropriate sinus tachycardia Some idiopathic ventricular tachycardiasAbnormalAtrial tachycardia Accelerated idioventricular rhythmsTriggered Activity EADTorsade

4、s de pointes DADDigitalis-induced Right ventricular outflow tract ventricular tachycardiaReentryNa+ Channel-Dependent Long excitable gapTypical atrial flutter Circus movement tachycardia in WPW Sustained uniform ventricular tachycardiaShort excitable gapAtypical atrial flutter Atrial fibrillation Ci

5、rcus movement tachycardia in WPW Polymorphic and uniform ventricular tachycardia Bundle branch reentry Ventricular fibrillationReentryCa2+ Channel-Dependent AV nodal reentrant tachycardia Circus movement tachycardia in WPW Verapamil-sensitive ventricular tachycardia治療方法簡介l針對病因和誘因 l針對心律失常本身興奮迷走神經藥物治療

6、電學治療 根治性治療治療目標或治療終點l取決于心律失常的 類型類型 性質性質 病因病因 嚴重性嚴重性 機制機制l治療目標包括 緊急搶救緊急搶救 預防猝死和嚴重后果預防猝死和嚴重后果 緩解癥狀緩解癥狀 終止發作終止發作 預防復發預防復發 根治性治療根治性治療 病因和誘因的治療病因和誘因的治療 不治療不治療藥物治療原則l先降低危險性、防止猝死，后緩解癥狀l根據藥物的作用機制選擇藥物l力爭以最小的劑量和副作用取得最滿意的療效l用藥和劑量個體化，必要時監測血藥濃度l先單獨用藥，再增加劑量，最后聯合用藥l密切觀察藥物的副作用和致心律失常作用快速心律失常藥物的分類快速心律失常藥物的分類快速心律失常藥物的分

7、類類 別適 應 證室 上 性 室 性傳 導 速 度不 應 期動 作 電 位時 限Q R S間 期Q -T間期I 類Ia Ib0 0或 00或 Ic 00或 II 類 0000或 III 類 0或 IV 類 0000提高自律性和傳導性的藥物l抗膽堿藥lb-受體興奮劑l甲狀腺激素l克分子乳酸鈉常用抗心律失常藥物l分類分類l適應證及主要用途適應證及主要用途l藥代學藥代學半衰期排泄途徑l用法用法l主要副反應主要副反應l停藥指征停藥指征常見心律失常的治療常見心律失常的治療lCAST(The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial)試驗l心律失常藥物治療觀念的變化 注重基

8、礎病治療和心律失常預防 重視藥物的副作用和致心律失常作用 藥物治療應針對癥狀和預后 簡化良性心律失常的治療 治療方案應逐步標準化竇性心動過速的治療l主要治療為祛除病因，一般不需要特殊治療l癥狀明顯時：鎮靜劑或b-阻滯劑l甲亢時：較大劑量的b-阻滯劑l持續性竇速出現心衰、藥物治療無效時，可考慮消融治療房性早搏的治療l祛除病因，一般不需治療l癥狀明顯者，選用小劑量b-阻滯劑l強化治療選用Ia和III類藥物，Ic類不用或少用l對可能觸發房顫、房撲或PSVT者應強化治療l射頻治療的可能性房室結拆返性心動過速(AVNRT)的治療l終止發作刺激迷走神經刺激迷走神經靜脈用藥：腺苷、維拉帕米，西地蘭、靜脈用藥

9、：腺苷、維拉帕米，西地蘭、ATPATP、普羅帕酮普羅帕酮 超速抑制或低能量電復律超速抑制或低能量電復律 警惕發生竇性停博警惕發生竇性停博l預防發作：地高辛、b-受體阻滯劑和維拉帕米l根治療法：射頻消融是最佳治療房室折返性心速(AVRT)的治療l終止發作 隱匿性旁道參與的正傳型隱匿性旁道參與的正傳型AVRT同同AVNRT WPW綜合癥發生綜合癥發生AVRT, 使用使用Ia類、類、Ic類類(心心律平律平)和和III類類(胺碘酮胺碘酮)l正傳型正傳型AVRT，不提倡洋地黃、維拉帕米治療不提倡洋地黃、維拉帕米治療l逆傳型逆傳型AVRT，禁用洋地黃、維拉帕米治療，禁用洋地黃、維拉帕米治療 寬寬QRS波波

10、PSVT以電復律終止發作最為安全以電復律終止發作最為安全l預防發作l遠期防治首選消融治療。路漫漫其修遠兮吾將上下而求索AF的治療目的l控制AF的心室率l轉復為竇性心律l預防復發，維持竇性心律l預防栓塞和其他并發癥l病因治療控制AF的心室率l狄戈辛(靜息)，不降低運動時的心室率l阻滯劑(靜息和運動)，但運動耐量下降l鈣拮抗劑(靜息和運動)l鎂離子延長 AVN的不應期恢復并維持竇性心律l奎尼丁l乙胺碘呋酮l索他洛爾l心律平l阻滯劑（美多洛爾和阿替洛爾）：效差AF患者預防栓塞的抗凝治療l60歲者均抗凝治療(華法令或合用阿斯匹林)l60歲但有以下危險因素者，應抗凝治療 高血壓高血壓 糖尿病糖尿病 栓塞

11、史栓塞史 左房擴大左房擴大 心衰心衰 器質性心臟病器質性心臟病l60歲無危險因素者，不抗凝只給予阿斯匹林治療AF非藥物治療簡介非藥物治療簡介l電擊復律：AF轉復安全有效l體外同步電轉復體外同步電轉復l經心內電極導管同步電轉復經心內電極導管同步電轉復l起搏器治療：雙心房起搏、心房ICDl手術治療l走廊手術走廊手術(Corridor operation)l迷宮手術迷宮手術(Maze operation)l消蝕l點狀消融：旁道、房早點狀消融：旁道、房早l線性消融：導管迷宮線性消融：導管迷宮l消融消融AVNVVI起搏器起搏器lAVN改良改良AF的的“三三P”分類及治療分類及治療l陣發性（陣發性（Par

12、oxysmal): 可自行轉復可自行轉復l持續性持續性（Persistent): 不給予干預不能轉復不給予干預不能轉復l永久性永久性（Permanent): 亦稱慢性亦稱慢性AF，不能復不能復律的房顫律的房顫陣發性陣發性AF的治療的治療l沒有器質性心臟病：適當休息；控制心室率l有器質性心臟病盡快治療盡快治療控制心室率控制心室率 轉復為竇性心律轉復為竇性心律血動學障礙時，電復律血動學障礙時，電復律l預激綜合癥伴發房顫禁用地高辛和維拉帕米禁用地高辛和維拉帕米靜脈注射心律平靜脈注射心律平電轉復電轉復l無需抗凝治療持續性持續性AF的治療的治療l復律： 藥物準備電復律最有效藥物準備電復律最有效l電復律前

13、電復律前3周及后周及后4周應抗凝治療周應抗凝治療l無肯定資料表明心彩超及食道超聲無血栓，即不無肯定資料表明心彩超及食道超聲無血栓，即不會發生栓塞會發生栓塞 預防復發與陣發性預防復發與陣發性AF相同，效果難定相同，效果難定 房顫持續房顫持續4872h時時, 即應該抗凝治療即應該抗凝治療l不復律： 控制心室率控制心室率 長期抗凝長期抗凝慢性慢性AF的治療的治療l控制心室率l長期抗凝特殊特殊AF的處理的處理lWPW-AFlAMI-AFl手術后手術后AFl甲亢性甲亢性AFl特發性特發性AFlSSS-AF房撲的治療l藥物治療與房顫相似l栓塞的危險性低于房顫lIa和Ic類可能加快心室率l消融根治室性早搏(

14、PVC)的治療l無器質性心臟病 以消除誘因為主以消除誘因為主 明顯癥狀者給以少量鎮靜劑、抗焦慮藥或明顯癥狀者給以少量鎮靜劑、抗焦慮藥或b-b-受體阻滯劑受體阻滯劑 盡可能少用或不用盡可能少用或不用Ia、Ic和和III類藥物類藥物l有器質性心臟病 病因治療的同時病因治療的同時 選用毒性和副作用低的藥物選用毒性和副作用低的藥物lb-b-受體阻滯劑或受體阻滯劑或Ib類類lIa 類、類、Ic類或類或Ia與與Ib類聯合用藥類聯合用藥lIII類藥物如胺碘酮類藥物如胺碘酮室性早搏(PVC)的治療l急性心肌梗塞或急性心臟缺血事件 首選利多卡因首選利多卡因 普酰胺等為二線藥物普酰胺等為二線藥物l心肌梗塞后 b-b-受體阻滯劑受體阻滯劑 胺碘酮胺碘酮 Ic類減少室早，總死亡率的增高類減少室早，總死亡率的增高室性早搏(PVC)的治療l急性心肌炎 美西律美西律b b-阻滯劑，觀察二個月阻滯劑，觀察二個月 莫雷西嗪或索地洛爾莫雷西嗪或索地洛爾l心肌病伴心衰 ACEI等改善心功能等改善心功能l顯著心動過緩或傳導阻滯 阿托品阿托品 異丙基腎上腺素異丙基腎上腺素室性心動過速的治療l血動學障礙明顯應立即電復律l病情穩定靜脈利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮和普酰胺等l洋地黃過量用苯妥英鈉l反復發作的致命性，ICD胺碘酮l射頻消融治療尖