1、心力衰竭是各種心血管疾病的嚴重階心力衰竭是各種心血管疾病的嚴重階段，段，60-70%心衰是因冠心病引起的。隨著心衰是因冠心病引起的。隨著人口老齡化及臨床對人口老齡化及臨床對AMI早期的有效干預早期的有效干預使更多的病人存活，心力衰竭的發病率日使更多的病人存活，心力衰竭的發病率日益增高。益增高。防發病：防發病： 防患于未然；防患于未然；防事件：防事件： 預防預防ACSACS或腦卒中等可能致殘、或腦卒中等可能致殘、 致死事件；致死事件；防后果：防后果： 發生發生ACSACS后的早識別，挽救心肌、后的早識別，挽救心肌、 挽救生命；挽救生命；防復發：防復發： 亡羊補勞，為時不晚；亡羊補勞，為時不晚；防

2、心衰：防心衰： 使慢性重病號回歸家庭回歸社會。使慢性重病號回歸家庭回歸社會。 任何原因的初始心肌損傷引起心肌構任何原因的初始心肌損傷引起心肌構與功能的變化，最后導致心室泵血功能低與功能的變化，最后導致心室泵血功能低下的一種復雜的臨床癥狀群，是各種心臟下的一種復雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴重階段。病的嚴重階段。 心臟不能滿足代謝需要的血液或只能心臟不能滿足代謝需要的血液或只能通過增高充盈壓才能達到此目的的一種病通過增高充盈壓才能達到此目的的一種病理生理過程。理生理過程。1. 感染；感染；2. 心律失常心律失常(特別是房顫等室上性心動過速特別是房顫等室上性心動過速)；3. 血容量增加；血容量增

3、加；4. 精神負擔：情緒激動，精神壓力過重；精神負擔：情緒激動，精神壓力過重；5. 心臟負荷加重：妊娠、分娩；心臟負荷加重：妊娠、分娩；6. 合并甲亢、貧血、肺栓塞；合并甲亢、貧血、肺栓塞；7. 氣候急劇變化；氣候急劇變化；8. 治療不當：如洋地黃中毒，使用對心功能有抑治療不當：如洋地黃中毒，使用對心功能有抑制作用的藥物，如制作用的藥物，如-受體阻滯劑，奎尼丁、異受體阻滯劑，奎尼丁、異搏定等。搏定等。(一一) 急性和慢性心力衰竭：急性和慢性心力衰竭： 急性心衰以左心衰為常見，發病急，常急性心衰以左心衰為常見，發病急，常有誘因，主要表現為急性肺水腫。有誘因，主要表現為急性肺水腫。 慢性心衰呈慢性

4、經過以右心衰或全心衰慢性心衰呈慢性經過以右心衰或全心衰常，其間可有好轉和急性加重，大多伴有水常，其間可有好轉和急性加重，大多伴有水鈉潴留、內臟淤血和水腫。鈉潴留、內臟淤血和水腫。 收縮性收縮性 舒張性舒張性發病例數發病例數 60%-70% 30%-40% 心衰病程心衰病程 較長較長 較短較短心衰癥狀心衰癥狀 多重心功多重心功- 多輕心功多輕心功-心臟心臟 擴大擴大 正常或稍大正常或稍大室壁室壁 正常正常 增厚增厚射血分數射血分數 50%甲亢、組織缺血、重度貧血、動靜脈瘺甲亢、組織缺血、重度貧血、動靜脈瘺和腳氣性心臟病等。由于靜脈回流量均顯著和腳氣性心臟病等。由于靜脈回流量均顯著增加，致使心臟舒

5、張期充盈過度，心輸出量增加，致使心臟舒張期充盈過度，心輸出量也相應增加。之后，由于心臟前負荷的長時也相應增加。之后，由于心臟前負荷的長時間過重，或同時伴有心肌代謝的障礙，心臟間過重，或同時伴有心肌代謝的障礙，心臟不能搏出同靜脈回流量相等的血量，從而發不能搏出同靜脈回流量相等的血量，從而發生心力衰竭。此時的心輸出量仍可高出正常，生心力衰竭。此時的心輸出量仍可高出正常，但對組織需要來講已經處于低水平。但對組織需要來講已經處于低水平。（一）癥狀（一）癥狀 1. 病因或病因或(和和)誘因下出現肺循環淤血的臨床表現：誘因下出現肺循環淤血的臨床表現： 呼吸困難：呼吸困難：勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難-夜間

6、陣發性呼吸困夜間陣發性呼吸困難難-端坐呼吸端坐呼吸 咳嗽咳痰和咯血：咳嗽咳痰和咯血：干咳、勞力性咳嗽，咳白色干咳、勞力性咳嗽，咳白色漿液性泡沫痰或痰中帶血絲漿液性泡沫痰或痰中帶血絲(肺泡和支氣管粘膜淤血肺泡和支氣管粘膜淤血所致所致)-粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰(肺毛細血管壓很高或肺水腫時肺毛細血管壓很高或肺水腫時血漿滲入肺泡所致血漿滲入肺泡所致)。2. 頸靜脈充盈怒張，肝腫大和壓痛，肝頸頸靜脈充盈怒張，肝腫大和壓痛，肝頸征征+(心源性肝硬化后此征不明顯心源性肝硬化后此征不明顯)，低垂部，低垂部位水腫位水腫-胸腹水胸腹水(胸水：單側時以右為主，雙胸水：單側時以右為主，雙側多見，腹水多在晚期出現側多

7、見，腹水多在晚期出現)，胸左緣，胸左緣-肋間可聽到舒張期奔馬律，三尖瓣區可聞肋間可聽到舒張期奔馬律，三尖瓣區可聞及收縮期吹風樣雜音。及收縮期吹風樣雜音。l心電圖、心電圖、 X光胸片、光胸片、l二維及多普勒超聲、二維及多普勒超聲、l核數超影及心肌現象、核數超影及心肌現象、l腦鈉素、血常規、血生化、腦鈉素、血常規、血生化、lDSEl級級 日常生活無心衰日常生活無心衰 (疲勞、心悸、呼吸困難疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛或心絞痛)l級級 日常生活出現心日常生活出現心衰癥狀，休息時可感舒衰癥狀，休息時可感舒服。服。l級級 低于日常生活出低于日常生活出現心衰癥狀現心衰癥狀 ，休息時尚，休息時尚感舒適。感舒

8、適。l級級 休息時出現癥狀休息時出現癥狀lA期期 有心衰的高危因有心衰的高危因素，但無心臟的結構功素，但無心臟的結構功能異常。能異常。lB期期 已出現心臟結構已出現心臟結構異常，但從未有過心衰異常，但從未有過心衰的癥狀與體征。的癥狀與體征。lC 期期 有心臟的結構異有心臟的結構異常，現有或既往有心衰常，現有或既往有心衰癥狀。癥狀。lD期期 晚期心衰。晚期心衰。l針對急診搶救過程，主要是血管擴張劑、針對急診搶救過程，主要是血管擴張劑、 強強 心劑、利尿劑的使用。心劑、利尿劑的使用。l針對長期對策：針對長期對策：ACEI、受體阻滯劑、受體阻滯劑、 醛固酮拮抗劑、利尿劑的使用。醛固酮拮抗劑、利尿劑的

9、使用。l適應癥：適應癥：1、有癥狀的重度、有癥狀的重度 AR ；2、有左室擴大的、有左室擴大的AR ；3、換瓣前使用；、換瓣前使用；4、換瓣后左室收縮功能不良者；、換瓣后左室收縮功能不良者；5、伴有高血壓的無癥狀性、伴有高血壓的無癥狀性MR。l適應癥：適應癥：對種輕、中、重度心衰均有效，尤其對種輕、中、重度心衰均有效，尤其 是對血去甲腎上腺素水平較高和是對血去甲腎上腺素水平較高和A活性水平活性水平 較高的心衰患者效果更為顯著。較高的心衰患者效果更為顯著。l禁忌癥：禁忌癥：雙側腎動脈狹窄，無尿性腎功能衰竭，雙側腎動脈狹窄，無尿性腎功能衰竭， 以前應用以前應用ACEI導致的血管神經性水腫。導致的血

10、管神經性水腫。l慎用：慎用：單純瓣膜狹窄性心臟病，單純瓣膜狹窄性心臟病， 血鉀血鉀5.5mmol/L，Cr225.2umol/L。常用常用ACEI參考劑量表參考劑量表 起始劑量起始劑量 目標劑量目標劑量卡托普利卡托普利 6.25mg tid 25-50mg tid依那普利依那普利 2.5mg Qd 10mg bid培哚普利培哚普利 2mg Qd 4mg Qd雷米普利雷米普利 1.25-2.5mg Qd 2.5-5mg bid苯那普利苯那普利 2.5mg Qd 5-10mg bid福辛普利福辛普利 10mg Qd 20-40mg Qd西拉普利西拉普利 0.5mg Qd 1-2.5mg Qd賴諾普

11、利賴諾普利 2.5mg Qd 5-20mg Qdl副作用：副作用： A. 與與A抑制劑有關的副作用：低抑制劑有關的副作用：低血壓、腎功能惡化、鉀潴留。血壓、腎功能惡化、鉀潴留。 B. 與激肽積聚有關的副作用：咳嗽、與激肽積聚有關的副作用：咳嗽、血管神經性水腫。血管神經性水腫。1、不作用急診搶救使用；、不作用急診搶救使用；2、療效在數周或數月后才出現；即使未見、療效在數周或數月后才出現；即使未見 癥狀好轉，仍可降低疾病進展；癥狀好轉，仍可降低疾病進展；3、副作用較治療作用出現更早，不應以副作用、副作用較治療作用出現更早，不應以副作用 發生而妨礙使用；發生而妨礙使用；4、必須從極小劑量開始，、必須

12、從極小劑量開始，3-7天加倍，逐漸達到天加倍，逐漸達到 目標劑量，長期維持使用；目標劑量，長期維持使用；5、一般需與利尿劑、一般需與利尿劑、受體阻滯劑或地高辛聯用，受體阻滯劑或地高辛聯用， 并注意利尿是否維持在合適水平。并注意利尿是否維持在合適水平。l抑制心衰細胞膜抑制心衰細胞膜Na+ /k+-ATP酶，使細胞酶，使細胞 內內Na+ 水平升高，促進水平升高，促進Na+- Ca2+ 交換，交換， 細胞內細胞內Ca2+ 提高，而發揮正性肌力作用；提高，而發揮正性肌力作用；l抑制非心肌的抑制非心肌的Na+ /k+-ATP酶，副交感傳酶，副交感傳 入增加，使中樞下達的交感興奮性減弱；入增加，使中樞下達

13、的交感興奮性減弱；l抑制腎臟抑制腎臟Na+ /k+-ATP酶，腎小管對酶，腎小管對Na+ 的重吸收減少，的重吸收減少， Na+ 向遠曲下管轉移，向遠曲下管轉移， 導致腎素分泌降低。導致腎素分泌降低。l必須強調劑量的個體化：心衰越重，內環境越紊亂必須強調劑量的個體化：心衰越重，內環境越紊亂或老年人、缺氧等對洋地黃越敏感，越易中毒。或老年人、缺氧等對洋地黃越敏感，越易中毒。l注意藥物的聯用與配伍：很多藥物如奎尼丁、心律注意藥物的聯用與配伍：很多藥物如奎尼丁、心律平、異搏定、胺碘酮等均可使其血藥濃度升高。平、異搏定、胺碘酮等均可使其血藥濃度升高。l注意適應癥的掌握：心衰合并房顫是其首選。對均注意適應

14、癥的掌握：心衰合并房顫是其首選。對均勻性心力衰竭勻性心力衰竭(竇性心率竇性心率)應在使用袢利尿劑應在使用袢利尿劑(速尿速尿)和和ACEI難以控制或患者不能耐受時使用。難以控制或患者不能耐受時使用。l注意劑型的特殊性：心率快時多選西地蘭，不快時注意劑型的特殊性：心率快時多選西地蘭，不快時選毒選毒K，腎功不好時選，腎功不好時選-甲基地高辛甲基地高辛0.1mg/天。天。 心源性心源性 非心源性非心源性病史病史 基礎心臟病史基礎心臟病史 感染、中毒、過敏感染、中毒、過敏末梢循環末梢循環 四肢冰冷四肢冰冷 四肢溫暖四肢溫暖奔馬律奔馬律 有有 無無頸靜脈充盈頸靜脈充盈 有、常怒張有、常怒張 無無心電圖心電

15、圖 缺血或梗死缺血或梗死 正常或竇速正常或竇速胸部胸部X片片 沿肺門分布沿肺門分布 外周分布外周分布肺毛壓肺毛壓 18mmHg 95%v消泡：氧氣通過消泡：氧氣通過50-70%酒精濕化瓶吸入酒精濕化瓶吸入 吸入二甲基硅油消泡劑吸入二甲基硅油消泡劑 心源性與非心源性難于鑒別時用心源性與非心源性難于鑒別時用 氨茶堿氨茶堿0.25+5%GS20ml緩慢靜推（緩慢靜推（20分鐘）分鐘） 滲出多或伴支氣管痙攣時可用糖皮質激素；滲出多或伴支氣管痙攣時可用糖皮質激素； 地塞米松地塞米松10-20mg 琥氫琥氫200-300mg 稀釋后靜注或靜滴稀釋后靜注或靜滴 甲強龍甲強龍80-160 mg（3）機械通氣）

16、機械通氣 指征：嚴重低氧血癥，嚴重基礎肺病指征：嚴重低氧血癥，嚴重基礎肺病 呼吸性酸中毒，心電活動不穩呼吸性酸中毒，心電活動不穩 模式：模式：CPAP BiPAP PSV（4）血液濾過）血液濾過原理原理 ：v緩解肺水腫，減輕腹水和緩解肺水腫，減輕腹水和/或外周水腫，改善或外周水腫，改善氧和，便于腸外營養支持，而不增加血容量；氧和，便于腸外營養支持，而不增加血容量；v糾正酸堿平衡，糾正血清納濃度，去處糾正酸堿平衡，糾正血清納濃度，去處“心肌心肌 抑制因子抑制因子”或其它毒性物質，糾正氮質血癥，或其它毒性物質，糾正氮質血癥， 糾正高鉀和其它電解質紊亂；糾正高鉀和其它電解質紊亂；v調整滲透壓，恢復對利尿劑的敏感性，降低神調整滲透壓，恢復對利尿劑的敏感性，降低神 經激素活性。經激素活性。不 同 病 因 的 心 衰 患 者 超 濾 治 療 的 選 擇 心 衰 病 因 治 療 目 標 超 濾 治 療 策 略 超 濾 的 不良 反 應 心 臟 手 術 后 恢 復 心 臟 功 能 ， CV V H /CV V H D F 一 般 超 濾 治療 的 支 持 腎 功 能 ， 控 制 血 容 量 并 發 癥 支 持 左 室 輔 助 裝 置 和 主 動 脈 內 氣